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Krankenhausinfektionen sind auch ein rechtliches Problem

Patienten haben Anspruch auf die erforderlichen Maßnahmen zur Erkennung, Verhütung und Bekämpfung von Krankenhausinfektionen

Krankenhausinfektionen (oder nosokomiale Infektionen, infektiöser Hospitalismus, Hospitalinfektionen) sind die durch Krankheitserreger hervorgerufene Infektionen, die im ursächlichen Zusammenhang mit einer Krankenhausbehandlung stehen, unabhängig davon, ob Krankheitssymptome bestehen oder nicht.

Krankenhausinfektionen, deren Häufigkeit von Krankenhaus zu Krankenhaus in Abhängigkeit vom jeweiligen Fachgebiet, der Ausstattung und des Hygienestandards schwankt, können bis zu 8 % der Patienten betreffen (nach verschiedenen Hochrechnungen werden die Krankenhausinfektionen in der Bundesrepublik Deutschland mit 700.000 - 900.000/Jahr angegeben) und deren Verweildauer im Krankenhaus zum Teil erheblich verlängern. Durchschnittlich erfordern Krankenhausinfektionen 10 Tage zusätzlichen Krankenhausaufenthalt und belasten die Versichertengemeinschaft mit erheblichen Kosten. Die jährlichen Todesfälle im Zusammenhang mit Krankenhausinfektionen werden in unterschiedlicher Höhe geschätzt (mindestens ca. 40.000). Die Krankenhausinfektionen lassen sich nach groben Schätzungen wie folgt verteilen: 50% Harnwegsinfektionen, 25% postoperative Wundinfektionen, 20% Atemwegsinfektionen und 5% sonstige Infektionen.
Krankenhausinfektionen sind ein jahrhundertealtes Problem, aber auch eine Folge des medizinischen Fortschritts (= Antibiotikaresistenz, Apparatemedizin). Keime können sich auf vielen verborgenen Wegen über das Instrumentarium, die Raumluft, Wäsche, Lebensmittel, aber auch durch das Personal verbreiten. Hauptgefahrenquellen sind alle invasiven Maßnahmen, zum Beispiel Katheder, Tubus, Endoskop, offene Wunden.
Wegen der großen Belastung durch Krankenhausinfektionen für Patienten, Krankenhäuser und Sozialleistungsträger sind umfassende Maßnahmen zur Verhütung und Bekämpfung von Krankenhausinfektionen erforderlich.
Im Landeskrankenhausgesetz (LKG) Nordrhein-Westfalen heißt es zum Beispiel: "Das Krankenhaus ist verpflichtet, alle erforderlichen Maßnahmen zur Erkennung, Verhütung und Bekämpfung von Krankenhausinfektionen zu treffen".
Infektartbezogene Maßnahmen zur Verhütung von Krankenhausinfektionen sind zum Beispiel Hygiene bei Blasenkatheterisierung und Urindrainage, Operationssaalhygiene, Hygiene bei Atemluftbefeuchtung und Beatmung sowie Hygiene bei der Infusionstherapie. Der Händedesinfektion kommt neben spezifischen Maßnahmen der Desinfektion zur Vermeidung von Krankenhausinfektionen entscheidende Bedeutung zu. Sie ist generell notwendig vor und nach infektionsgefährdenden Tätigkeiten sowie vor und nach der Manipulation am Venenkatheder, Blasenkatheder, Tracheostoma, Infusionsbesteck, vor/nach dem Verbandswechsel sowie nach dem Entleeren eines Urinbeutels. Die chirurgische Händedesinfektion soll eine höchstmögliche Keimreduktion der in den Hautschichten von Hand und Unterarmen angesiedelten Keimen als Vorbedingung für eine Operation bewirken. Bloßes Händewaschen genügt zum Beispiel beim Betreten/Verlassen der Krankenstation, nach dem Toilettenbesuch, vor dem Essen, nach der Untersuchung eines nichtinfizierten Patienten, nach dem Bettenmachen sowie nach Husten, Niesen und Schneuzen.

Das Hygienehaftungsrecht im Spiegel bedeutsamer Gerichtsentscheidungen

Behandlungs- und Pflegefehler können, abgesehen von einer strafrechtlichen Verfolgung, zu zivilrechtlichen Ersatzansprüchen des geschädigten Patienten führen.
Im Vordergrund des Schadensersatzrechtes stehen die Haftung aus dem Behandlungsvertrag (positive Vertragsverletzung) und die Haftung aus unerlaubter Handlung (deliktische Haftung). Die Voraussetzungen der Haftung sind vor allem das Begehen eines Fehlers oder die Verletzung der erforderlichen Sorgfalt, das Zufügung eines Schadens, der ursächliche Zusammenhang zwischen Fehler/Sorgfaltspflichtverletzung und Schaden (= Kausalität) und die Vorwerfbarkeit der schädigenden Handlung (= Schuld).
Ein Behandlungs- bzw. Pflegefehler ist immer dann anzunehmen, wenn der Arzt bzw. das sonst tätig gewordene Personal gegen anerkannte Regeln, zum Beispiel der Hygiene, verstoßen oder sorgfaltswidrig gehandelt hat. Einige Grundsatzurteile höchster Gerichte, die im Zusammenhang mit (behaupteten) Hygieneproblemen erforderlich wurden, werden wie folgt vorgestellt:

Aufgezogene Spritze darf nicht länger offen herumliegen
Die Injektion mit einer Spritze, die aufgezogen über Nacht offen auf einem Tisch gelegen hat, ist als grober Behandlungsfehler anzusehen. Dies entschied der Bundesgerichtshof (BGH) mit Urteil vom 12. März 1968 - VI ZR 85/66 - .
In dem streitig gewordenen Fall war von einem Arzt bei einer Injektion in den Lendenwirbelbereich eines Patienten eine Spritze benutzt worden, die er bei seinem vorhergehenden nächtlichen Krankenbesuch mit Impletol aufgezogen und mit einem Wattebausch bedeckt auf dem Tisch des Krankenzimmers liegen gelassen hatte. Nach der Injektion entwickelte sich im Bereich der Injektionsstelle eine Infektion, die zu körperlichen Schäden und schließlich zum Tod des Patienten führte. Die Verurteilung des Arztes zum Schadensersatz erfolgte nach den Grundsätzen der Umkehr der Beweislast.

Hygienefehler im Zusammenhang mit der Krankenhausbehandlung eines Patienten

Bestehen in einem Krankenhaus infolge von Bauarbeiten oder aus anderen Gründen schlechte hygienische Zustände, die zu einer allgemeinen Erhöhung der Infektionsgefahr führen, so trifft die behandelnden Ärzte zumindest dann eine Aufklärungspflicht hinsichtlich dieser Umstände und der infolgedessen nicht einwandfreien Pflegebedingungen, wenn die in Aussicht genommene Operation nicht dringlich ist. Erfolgt eine derartige Aufklärung nicht, so fehlt es an einer wirksamen und beachtlichen Einwilligung des Patienten in die Operation. Es liegt dann ein Organisationsverschulden des Krankenhausträgers vor, wenn er auf seine Bediensteten nicht hinwirkt, für entsprechende Aufklärung und Belehrung zu sorgen. So entschied das Oberlandesgericht (OLG) Köln mit seinem Urteil vom 16. März 1978 - 18 U 198/77 -.
In dem Streitfall setzte eine Patientin gegen eine Universitätsklinik einen Schmerzensgeldanspruch durch, weil sie nach einem orthopädischen Eingriff an einer Staphylokokkeninfektion erkrankt war. Die Patientin trug vor, daß im Operationssaal der Universitätsklinik sowie auf der Station insbesondere durch das Vorhandensein von Ratten, Tauben, Kakerlaken und sonstigem Ungeziefer im Klinikbereich bzw. im Krankenzimmer unsterile und unhygienische Zustände geherrscht hätten und daß durch die zu dieser Zeit stattgefundenen Umbauarbeiten auf der Station erheblicher Schmutz angefallen sei.

Versäumnisse bei der Händedesinfektion vor einer Injektion stellen einen groben Behandlungsfehler dar

Bei ärztlichen Eingriffen, zu denen auch Injektionen gehören, ist eine gründliche Desinfektion eine der unerläßlichen Vorbereitungsmaßnahmen vor dem Hintergrund der bekannten Infektionsgefahren. Hauptaufgabengebiete der Desinfektion sind die Händedesinfektion, bei der die Hände des behandelnden Arztes gemeint sind, und die Desinfektion des Injektionsfeldes. Versäumnisse bei der Händedesinfektion vor einer Injektion stellen einen Verstoß gegen elementare Behandlungsregeln dar und sind damit als ein grober Behandlungsfehler anzusehen. Ist ein grober Behandlungsfehler festgestellt, kann sich die Beweislast umkehren, so daß der Arzt den Beweis dafür zu erbringen hat, daß der eingetretene Schaden nicht auf seinem groben Fehler beruht. Eine Beweislastumkehr in diesem Sinne kommt vor allem bei Verstößen gegen elementare Behandlungsregeln in Betracht. Diese grundsätzliche Beurteilung nahm das OLG Düsseldorf in seinem Urteil vom 4. Juni 1987 - 8 U 113/85 - vor.
In dem Streitfall hatte ein Patient einen Arzt erfolgreich auf Schadensersatz verklagt. Der beklagte Arzt hatte dem Patienten im Bereich des rechten Ellenbogens ein Anaesthetikum ohne vorherige Desinfektion der Hände injiziert. Es kam daraufhin zu einem Spritzenschaden.

Es besteht eine Pflicht zur Einhaltung einer Einwirkzeit des Desinfektionsmittels

Die Einhaltung einer Einwirkzeit des Desinfektionsmittels auf dem Eingriffsfeld gehört zum Grundwissen und zu den Grundfertigkeiten der Infektionsprophylaxe. Die Pflicht zur Einhaltung einer Einwirkzeit des Desinfektionsmittels gehört zum "Allgemeingut" nicht nur das Arztes, sondern auch des nichtärztlichen Hilfspersonals. Es stellt, so das OLG Stuttgart in seinem Urteil vom 20. Juli 1989 - 14 U 21/88 -, einen groben Behandlungsfehler dar, wenn ohne Beachtung der Einwirkzeit gleich nach dem Abreiben der Einstichstelle mit Alkohol die Spritze gesetzt wird.
In dem entschiedenen Fall ging es um Schadensersatzansprüche wegen einer fehlerhaften Injektionsbehandlung. Die Klage war erfolgreich, weil das Gericht eindeutige Verstöße gegen die Regeln der Injektionstechnik erkannte. Die für den betroffenen Patienten schädliche Injektion war deshalb nicht korrekt erfolgt, weil gleich nach dem Abreiben der Einstichstelle mit Alkohol gespritzt worden war (allenfalls waren 10 Sekunden vergangen). Es wird aber allgemein eine Mindesteinwirkzeit von 30 Sekunden angenommen, teilweise wird sogar eine Einwirkzeit von mindestens 1 Minute für erforderlich erachtet. Gegen diese Regeln wurde klar verstoßen.

Schuldhafter Mangel bei der Hygienebehandlung von Einlaufgeräten

Als Maßnahmen zur Desinfektion eines gebrauchten Darmrohres sind die Reinigung in kochendem Wasser und die Aufbewahrung in einer zweiprozentigen Sagrotanlösung bis zur nächsten Verwendung ungenügend und ungeeignet. Es gehört, so entschied das OLG München in seinem Urteil vom 22. Februar 1990 - 1 U 228/88 -, zu den Grundvoraussetzungen eines Klinikbetriebes, die richtigen Desinfektionsmaßnahmen zu kennen und dem zu folgen, was insoweit Gemeinwissen ist und was im übrigen den Gebrauchsanweisungen der Desinfektionsmittel zu entnehmen ist.
Ein Patient hatte nach einem Krankenhausaufenthalt seine Schmerzensgeldforderung gegen den Krankenhausträger weitgehend erfolgreich durchsetzen können, weil er nach verschiedenen Einläufen in den Darm an Hepatitis erkrankt war. Das OLG ging von einer mangelhaften Hygienebehandlung der Einlaufgeräte aus.

Eine Kniepunktion stellt bei einer gleichzeitig bestehenden eitrigen Wunde am Ellenbogen hohe Anforderungen an die Hygiene

Die Punktion eines Reizknies ist zu unterlassen, wenn der betroffene Patient an einer offenen eitrigen Wunde am Ellenbogen leidet (Bursitis), sofern nicht aus besonderen Gründen eine unverzügliche Abklärung des Gelenkzustandes erforderliches ist. Auf jeden Fall sind dann besonders hohe Anforderungen an Asepsis und Desinfektion zu stellen, wie Verwendung von Schutzhandschuhen, eines Mundschutzes und sterile Abdeckung der Umgebung des Punktionsbereiches. Der Verstoß gegen diese Regeln ist nach dem Urteil des OLG Düsseldorf vom 5. Juli 1990 - 8 U 270/88 - ein grober Behandlungsfehler.
In dem Streitverfahren wurde einem Patienten Schadensersatz zugesprochen, weil die Punktion des Knies unter den konkreten Gegebenheiten nicht indiziert war. Bei seiner Bewertung ging das Gericht von der Umkehr der prozessualen Beweislast aus.

Schadensersatz ist nur zu leisten, wenn die Keimübertragung hätte verhindert werden können

Die Infizierung einer Operationswunde durch von einem Mitglied des Operationsteams ausgegangene Keime stellt bei wertender Betrachtung nicht von vornherein ein haftungsrechtlich relevanter Vorgang dar, vorausgesetzt, die Keimübertragung war auch bei Beachtung der gebotenen hygienischen Vorsorge nicht vermeidbar. Dies entschied der BGH mit seinem Urteil vom 8. Januar 1991 - Az.: ZR 102/90 -. Weiter heißt es in dem Urteil: Absolute Keimfreiheit der Ärzte und der weiteren Operationsbeteiligten ist nicht erreichbar, und die Wege, auf denen sich die ihnen unvermeidlich anhaftenden Keime verbreiten können, sind im einzelnen nicht kontrollierbar. Keimübertragungen, die sich aus solchen - nicht beherrschbaren - Gründen und trotz Einhaltung der gebotenen hygienischen Vorkehrungen ereignen, gehören zum entschädigungslos bleibenden Krankheitsrisiko des Patienten. Soweit sich dieses verwirklicht, kann von einer vertrags- oder rechtswidrigen Gesundheitsverletzung nicht gesprochen werden. Eine Haftung des Krankenhausträgers für die Infizierung der Operationswunde durch von einem Mitglied des Operationsteams ausgegangene Keime kommt hiernach nur in Betracht, wenn die Keimübertragung durch die gebotene hygienische Vorsorge hätte verhindert werden können. Steht allerdings fest, daß die Infektion aus einem hygienisch beherrschbaren Bereich hervorgegangen sein muß, so hat der Krankenhausträger für die Folgen der Infektion sowohl vertraglich als auch deliktisch einzustehen, sofern er sich nicht dahingehend zu entlasten vermag, daß ihn an der Nichtbeachtung der Hygieneerfordernisse kein Verschulden trifft, er also beweist, daß alle organisatorischen und technischen Vorkehrungen gegen von dem Operationspersonal ausgehende vermeidbare Keimübertragungen getroffen waren.
Die Entscheidung des BGH erging aufgrund der Schadensersatzklage einer Patientin gegen einen Krankenhausträger. Bei der Patientin war eine sogenannte Wanderniere operativ fixiert worden. Danach trat Fieber auf und es entwickelte sich eine schwere Infektion der Operationswunde mit nachfolgendem Narbenbruch. Das geforderte Schmerzensgeld wurde der Patientin verweigert; auch die Forderungen hinsichtlich einer materiellen Entschädigung blieben in allen Instanzen erfolglos.

Weiterführende Literatur (Auswahl):
Bachmann/Dalichau/Schiwy/Grüner: Das Grüne Gehirn (Loseblattsammlung). Verlag R.S. Schulz, Starnberg
Beck, E.G., Schmidt, P.: Hygiene - Präventivmedizin. Enke Verlag, Stuttgart 1991
Beckert, J.: Hygiene für Fachberufe im Gesundheitswesen. Thieme Verlag, Stuttgart 1995
Berufsgenossenschaft für Gesundheitsdienst und Wohlfahrtspflege Hamburg: Unfallverhütungsvorschriften (UVV)
Borneff, J., Borneff, M.: Hygiene. Thieme Verlag, Stuttgart 1991
Gundermann/Rüden/Sonntag: Lehrbuch der Hygiene. Gustav Fischer Verlag, Stuttgart 1991
Molkentin, Th.: Praxis- und Hospitalinfektionen: Patienten klagen auf Schmerzensgeld. (in Pflegezeitschrift 5/1996, S. 334)
Schell, W.: Arbeits- und Arbeitsschutzrecht für die Pflegeberufe von A - Z. Kunz Verlag, Hagen 1998 (2. Auflage)
Schell, W.: Die Grundzüge der Hygiene und Gesundheitsförderung von A bis Z. Kunz Verlag, Hagen 1995
Schell, W.: Staatsbürgerkunde, Gesetzeskunde und Berufsrecht für Pflegeberufe in Frage und Antwort. Thieme Verlag
Schneider/Bierling: Hygiene und Recht (Entscheidungssammlung, Richtlinien). Mhp-Verlag GmbH, Wiesbaden (Loseblattsammlung)
Steuer/Lutz-Dettinger: Handbuch für Gesundheitswesen und Prävention (Loseblattsammlung). ecomed Verlag, Landsberg

Werner Schell (05/99)