Pflege - Patientenrecht & Gesundheitswesen
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Anerkennung von Pflegebedürftigkeit in der Pflegeversicherung
Problembeschreibung (in Kürze) und Frage:
Auf Grund verschiedener Gesundheitsstörungen, u.a. Lungensarkoidose, habe ich
bei meiner Pflegekasse (BEK) die Anerkennung als Pflegebedürftige (nach Stufe
I) beantragt. Dazu sah ich mich veranlasst, weil ich für mehrere Verrichtungen
fremde Hilfe brauche. So ist es zum Beispiel nötig, dass ich über 24 Stunden
mittels entsprechender Geräte Sauerstoff zuführen muss.
Nun wurde mir die Anerkennung als Pflegbedürftige verweigert, weil in dem
eingeholten Gutachten des MDK nur ein täglicher Hilfebedarf von 15 Minuten
festgestellt wurde. Dafür soll es kein Pflegegeld geben. Ist das so in Ordnung?
Was kann ich jetzt machen?
Stellungnahme:
Es ist rechtlich betrachtet schlicht so, dass in der beschriebenen Angelegenheit
die Anerkennung einer Pflegebedürftigkeit, und zwar nach der Stufe I,
angestrebt wurde. Das daraufhin von der Pflegekasse eingeholte Gutachten konnte
aber eine solche Pflegebedürftigkeit im Sinne der Sozialen Pflegeversicherung
(Sozialgesetzbuch – SGB XI -) nicht feststellen, da der relevante tägliche
Pflegebedarf nur rund 15 Minuten beträgt. Daraufhin musste die Pflegekasse den
gestellten Antrag ablehnen. Diese Mitteilung hat den Charakter eines
Verwaltungsaktes, der grundsätzlich mit Widerspruch und Klage (vor den
Sozialgerichten) angegriffen werden kann. Es sollte überprüft werden, ob ein
solcher Weg Aussicht auf Erfolg haben kann.
Dabei wäre zu berücksichtigen: Pflegebedürftig sind Personen, die wegen einer
körperlichen, geistigen oder seelischen Krankheit oder Behinderung für die
gewöhnlichen und regelmäßig wiederkehrenden Verrichtungen im Ablauf des
täglichen Lebens auf Dauer, voraussichtlich für mindestens 6 Monate, in
erheblichem oder höherem Maße der Hilfe bedürfen (§ 14 Abs. 1 SGB
XI).
Gewöhnliche und regelmäßig
wiederkehrende Verrichtungen in diesem
Sinne sind: 1. im Bereich der Körperpflege das Waschen, Duschen, Baden,
die Zahnpflege, das Kämmen, Rasieren, die Darm- oder Blasenentleerung, 2. im
Bereich der Ernährung das mundgerechte Zubereiten oder die Aufnahme der
Nahrung, 3. im Bereich der Mobilität das selbständige Aufstehen und
Zu-Bett-Gehen, An- und Auskleiden, Gehen, Stehen, Treppensteigen oder das
Verlassen und Wiederaufsuchen der Wohnung, 4. im Bereich der hauswirtschaftlichen
Versorgung das Einkaufen, Kochen, Reinigen der Wohnung, Spülen, Wechseln
und Waschen der Wäsche und Kleidung oder das Beheizen.
Pflegebedürftige Personen sind
einer von 3 Pflegestufen zuzuordnen (§ 15 SGB XI):
- Pflegebedürftige der Pflegestufe
I (erheblich Pflegebedürftige) sind Personen, die bei der
Körperpflege, der Ernährung oder der Mobilität für wenigstens 2
Verrichtungen aus einem oder mehreren Bereichen mindestens einmal täglich
der Hilfe bedürfen und zusätzlich mehrfach in der Woche Hilfen bei der
hauswirtschaftlichen Versorgung benötigen.
- Pflegebedürftige der Pflegestufe
II (Schwerpflegebedürftige) sind Personen, die bei der Körperpflege,
der Ernährung oder Mobilität mindestens dreimal täglich zu verschiedenen
Tageszeiten der Hilfe bedürfen und zusätzlich mehrfach in der Woche Hilfen
bei der hauswirtschaftlichen Versorgung benötigen.
- Pflegebedürftige der Pflegestufe
III (Schwerstpflegebedürftige) sind Personen, die bei der
Körperpflege, der Ernährung oder der Mobilität täglich rund um die Uhr,
auch nachts, der Hilfe bedürfen und zusätzlich mehrfach in der Woche
Hilfen bei der hauswirtschaftlichen Versorgung benötigen.
Der Zeitaufwand, den ein
Familienangehöriger oder eine andere nicht als Pflegekraft ausgebildete
Pflegeperson für die erforderlichen Leistungen der Grundpflege und
hauswirtschaftlichen Versorgung benötigt, muss wöchentlich im
Tagesdurchschnitt
1. in der Pflegestufe I mindestens 90 Minuten betragen (auf die
Grundpflege müssen mehr als 45 Minuten entfallen),
2. in der Pflegestufe II mindestens 3 Stunden betragen (auf die
Grundpflege müssen mindestens 2 Stunden entfallen) und
3. in der Pflegestufe III mindestens 5 Stunden betragen (auf die
Grundpflege müssen mindestens 4 Stunden entfallen).
Bei der Anwendung des
Bundessozialhilfegesetzes (BSHG) wird (nach dem Nachrangprinzip) eine weitere Pflegestufe
(„0") zu Grunde gelegt. Sie soll den Pflegebedarf erfassen, der
unter-/außerhalb der Pflegestufen I - III der SPV anzusiedeln ist.
Die verschiedenen Pflegestufen im Überblick
(nach Griep/Renn „Pflegesozialrecht") |
VStufe 0 |
VStufe I |
VStufe II |
VStufe III |
pflegebedürftig i.S. von §
68 BSHG (außerhalb von I - III) |
erheblich pflegebedürftig |
schwerpflegebedürftig |
schwerstpflegebedürftig |
Bedarf nach den
Einzelumständen |
1x täglich Hilfebedarf für
2 Verrichtungen und ... |
3x täglich Hilfebedarf zu
verschiedenen Tageszeiten und ... |
Hilfebedarf rund um die Uhr,
auch nachts und ... |
|
...zusätzlich mehrfach in
der Woche Hilfebedarf bei der hauswirtschaftlichen Versorgung, bei einem
Zeitaufwand im Tagesdurchschnitt für die Hilfe durch eine nicht
professionelle Pflegeperson von mindestens |
|
90 Minuten, davon mindestens 45 Minuten Grundpflege |
3 Stunden, davon mindestens 2 Stunden Grundpflege |
5 Stunden, davon mindestens 4 Stunden Grundpflege |
Quelle: Schell, W. „Staatsbürgerkunde,
Gesetzeskunde und Berufsrecht für die Pflegeberufe in Frage und
Antwort". Georg Thieme Verlag, Stuttgart 1998
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Literatur:
König, J. „Der MDK – Mit dem Gutachter eine Sprache sprechen. Schlütersche,
Hannover 2000
Kühn/Werner: Taschenatlas zur Pflegeversicherung. Asgard Verlag, Sankt Augustin
2001
Scheele, N. „RSS-Ratgeber Pflegerecht. Verlag R.S. Schulz, Starnberg 1999
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