Pflege - Patientenrecht & Gesundheitswesen
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Ärztliche und pflegerische Verantwortung: Partnerschaftlicher Dialog ist gefordert
- Ärztliches und pflegerisches Handeln dienen dem gleichen Zweck - der Gesundheit des
Patienten. Doch gibt es Kommunikationsdefizite, deren Ursachen erörtert werden müssen.
Irmgard Hofmann
Bei der Betreuung, Behandlung und Pflege von kranken, alten und
behinderten Menschen ist die Zusammenarbeit zwischen ärztlichen und pflegerischen
Mitarbeiter/innen unerläßlich. Dies gilt - mit unterschiedlicher Intensität - sowohl
für den stationären als auch den ambulanten Bereich.
Die beiden Berufsgruppen haben viel gemeinsam: Sie verfügen über eine jeweils
spezifische Ausbildung und erbringen beide gesellschaftlich gewünschte Dienstleistungen
im Interesse und zum Wohl von kranken, behinderten und alten Menschen. Gemeinsam ist ihnen
der ethische Grundsatz, dem Patienten nicht zu schaden. Gemeinsam ist ihnen auch, daß die
eine Berufsgruppe ohne die andere Berufsgruppe ihren Auftrag nicht wirklich erfüllen
kann.
Unter diesen Voraussetzungen sollte man annehmen, daß es einen regelmäßigen Austausch
über Patientenbelange und über divergierende oder gemeinsame ethische Vorstellungen
zwischen den beiden Berufsgruppen gibt. Blickt man in die Praxis, scheint dies eher die
Ausnahme zu sein. Vielmehr wirkt der Arbeitsalltag geprägt von einem relativ
unverbundenen Nebeneinander, lediglich verknüpft durch Weisungsbefugnis und
Weisungsgebundenheit. Die Pflegekräfte haben den Ärzten gegenüber eine
Informationspflicht bezüglich des Gesundheitszustandes der Patienten, umgekehrt gilt dies
jedoch nicht. Einer Umfrage zufolge wünscht sich die Mehrzahl der Pflegenden häufigere
Gespräche mit dem Stationsarzt, wohingegen nur etwa ein Viertel der Ärzte Kritik an der
Zusammenarbeit äußert. Beide Berufsgruppen mit ihren unterschiedlichen Zugangs- und
Sichtweisen müßten eigentlich viel voneinander lernen können. Bei einer verbesserten
Kommunikation bestünde zudem die Möglichkeit, sich der komplexen Patientenwirklichkeit
mehr zu nähern.
Kommunikationsdefizite haben Folgen; bei der Arbeit mit Menschen, die durch ihr Leiden
beeinträchtigt und von Hilfeleistungen abhängig sind, kann dies besonders gravierende
Auswirkungen haben. Mangelhafte Schmerzbekämpfung, längere Liegedauer, Verunsicherung
der Patienten, Ernährung wider Willen, unnötige Verlegungen zwischen Pflegeheim und
Krankenhaus (Drehtür-Effekt) sind oft auch Resultat eines unzureichenden Dialogs zwischen
Ärzten und Krankenschwestern/-pflegern. Was sind die Gründe dafür, daß ein
interdisziplinärer Dialog, eine gleichberechtigte Kommunikation zwischen pflegerischem
und ärztlichem Kollegium manchmal gar nicht und häufig nur mit viel Mühe möglich ist?
Der Auftrag des Arztes ist ziemlich eindeutig umrissen: Er ist zuständig für die
Anordnung und Durchführung aller diagnostischen und therapeutischen Maßnahmen, derer es
bedarf, um einem kranken Menschen zur Heilung und/oder Linderung seiner Leiden zu
verhelfen. Dafür sind ihm hohe Entscheidungsrechte wie -pflichten eingeräumt, die ihre
Grenze im wesentlichen an der Patienten-Autonomie finden.
Der pflegerische Auftrag ist wesentlich unschärfer gefaßt. Nach dem
Krankenpflegegesetz sind die Krankenschwestern zum einen eigenverantwortlich zuständig
für die "sach- und fachkundige, umfassende, geplante Pflege des Patienten". Zu
ihren Aufgaben gehört aber auch die Mitarbeit an diagnostischen und therapeutischen
Maßnahmen auf ärztliche Weisung. Sie haben also ein im Berufsbild angelegtes
Doppelmandat und bewegen sich im Spagat zwischen ärztlicher Assistenz und eigenständiger
Pflege, was zu einem unklaren Entscheidungsraum führt. Seit den sechziger Jahren werden
für diese beiden Aufgabenbereiche die Begriffe Grund- und Behandlungspflege eingesetzt.
Sie fanden über ein Standardwerk in der Folge weite Verbreitung und wurden im
Gesundheits-Reformgesetz von 1988 festgeschrieben. Diese unreflektierte, nur scheinbar
klare Trennung zwischen eigenständiger Pflegearbeit und abhängiger Arztassistenz führte
in der Praxis immer wieder zu erheblichen Abgrenzungsschwierigkeiten. Die Trennung zog
auch eine unterschiedliche Bewertung der Tätigkeitsbereiche nach sich. Behandlungspflege
wird vielfach höher bewertet als die direkte Pflege (früher Grundpflege). Eine rationale
Begründung dafür gibt es nicht. Liegt es vielleicht an der Nähe zur ärztlichen
Tätigkeit?
Studium versus duale Berufsausbildung
Alle Ärzte haben ein Studium absolviert und somit ein vergleichbares Ausbildungsniveau.
Die Spezialisierung auf bestimmte Arbeitsschwerpunkte erfolgt im Beruf selbst. Die
Altersstruktur der Medizinstudenten ist aufgrund des einheitlich vorausgesetzten
Schulabschlusses und der Länge des Studiums annähernd homogen zwischen 20 und 30 Jahren.
Der relativ späte Beginn im ärztlichen Alltag ermöglicht eine vergleichsweise
unkompliziertere Persönlichkeitsentwicklung, bevor die direkte Konfrontation mit kranken,
leidenden und sterbenden Menschen beginnt. In der Pflege dagegen gibt es keine
einheitliche Grundlage. Jeder Schulabschluß ermöglicht die Berufsausbildung; die
Spezialisierung beginnt bereits mit Wahl der Ausbildung (Allgemeine Krankenpflege und
Kinderkrankenpflege, Altenpflege, Krankenpflegehilfe).
Ähnlich gemischt ist die Altersstruktur. Nach dem Krankenpflegegesetz kann die Ausbildung
bereits mit 17 Jahren begonnen werden. Da die Berufsflucht sehr groß ist, der Bedarf an
professioneller Pflege aber eher steigt, das heißt die Aussichten auf einen Arbeitsplatz
auch heute noch nicht ganz schlecht sind, ist der Pflegeberuf eine beliebte Empfehlung des
Arbeitsamtes für Ausbildungsplatzsuchende und/oder Berufsumsteiger. So ist es durchaus
nicht selten, in Ausbildungskursen Teilnehmer mit allen Schulabschlüssen und
unterschiedlichsten beruflichen Vorerfahrungen nebeneinander zu finden. Altersmäßig
ergibt sich die Verteilung zwischen 17 und 40 Jahren, wobei sich das Gros zwischen 17 und
23 Jahren bewegt. Die duale Ausbildung führt dazu, daß die Auszubildenden von Beginn an
im Stationsbetrieb in verschiedenen Bereichen eingesetzt werden. In den Allgemeinen
Krankenpflegeschulen werden im Laufe von drei Jahren zwischen zehn und zwanzig Einsätze
mit Dauer von vier bis zwölf Wochen absolviert. Das erfordert von den
Krankenpflegeschülerinnen eine hohe Anpassungsleistung, da sowohl die Arbeitsinhalte wie
die Arbeitsweise als auch das Teamverständnis auf den verschiedenen Stationen erheblich
variieren. Die Entwicklung einer soliden Identität als Persönlichkeit und als
Krankenschwester/-pfleger mit einem klaren Selbstverständnis in und für diesen Beruf
wird damit erheblich erschwert. Die theoretisch vermittelten Vorstellungen einer
eigenständigen Pflegekonzeption unterliegen oft genug der normativen Kraft des
Faktischen. Erschwerend kommt hinzu, daß die emotionale Belastung unterschätzt wird.
Gerade die jüngeren Auszubildenden, die sich oft noch in der pubertären
Entwicklungsphase befinden, werden von der unmittelbaren Begegnung mit schwerem Leid,
Sterben und Tod regelrecht überrollt. Sie haben meist noch keinerlei Schutzmechanismen
und auch keine Bewältigungsstrategien entwickeln können und fühlen sich ihrer
emotionalen Betroffenheit hilflos ausgeliefert. Da es auf den meisten Stationen und auch
in den Schulen nicht gerade üblich ist, hierfür konkrete Unterstützung anzubieten, sind
gravierende Veränderungen in der Persönlichkeitsstruktur zumindest nicht
auszuschließen.
Gespür für emotionale Empfindlichkeit
Das Medizin-Studium ist im wesentlichen naturwissenschaftlich ausgerichtet. Psychosoziale
und emotionale Aspekte im Rahmen der Patientenbetreuung spielen zumindest im theoretischen
Kontext nur eine sehr untergeordnete bis gar keine Rolle. Ob und wie weit sich Ärzte in
der Arbeit vor Ort bemühen, sich psychosoziales Wissen anzueignen und in ihre Arbeit zu
integrieren, hängt von ihrer persönlichen Einstellung ab. Die Konzentration auf
medizinisch-funktionale Abläufe in Diagnostik und Therapie verhilft und verführt
manchmal zu innerer Abwehr gegenüber der subjektiven Befindlichkeit des kranken Menschen.
In der Krankenpflegeausbildung wird dagegen neben den medizinischen Aspekten sehr großer
Wert gerade auf die emotionale Befindlichkeit der Patienten gelegt. Psychosoziale und
ganzheitliche Betreuung zählen - zumindest theoretisch - zu den wichtigsten Elementen der
Ausbildung. Neben den Fächern Psychologie, Soziologie, Pädagogik und Ethik gilt dies vor
allem für den eigentlichen Krankenpflegeunterricht. Der Hinweis auf die psychische
Befindlichkeit eines kranken Menschen in seiner jeweiligen Situation gehört zum
pflegekundlichen Standard. Gerade diese Ausbildung führt nicht selten in der Anfangszeit
zu einer ungeschützten Nähe (unprofessionelle Identifikation) zu den leidenden Menschen,
zu einer emotionalen Verstrickung der Pflegenden, die unreflektiert viel Hilflosigkeit,
Abwehr und eine Neigung zu radikalen Lösungen auslöst.
Entscheidungsfreiheit versus Weisungsgebundenheit
Die Entscheidung und entsprechende Verantwortung über Diagnostik und Therapie
liegt in ärztlicher Hand. Ärzte dürfen und müssen nach entsprechender Aufklärung und
Information der Patienten unter Berücksichtigung der Patienten-Autonomie entscheiden. Bei
den Entscheidungen spielt das jeweilige Verständnis des ärztlichen Berufsethos eine
große Rolle. Die Verantwortlichkeit ist ziemlich klar abgegrenzt, und aus dieser
Verantwortlichkeit ergibt sich auch die Weisungsbefugnis gegenüber dem pflegerischen
Dienst.
In der Pflege dagegen sind die Verantwortungsbereiche entsprechend dem unklaren
Entscheidungsraum eher diffus. Das Pflegepersonal trägt jedenfalls die
Durchführungsverantwortung für angeordnete Tätigkeiten. Für die direkte Pflege hat es
zwar sowohl die Entscheidungs- als auch die Durchführungsverantwortung; da aber eine
klare, auch gesetzlich geregelte Abgrenzung zur Behandlungspflege nicht existiert, gibt es
einen hohen Unsicherheitsgrad über die eigenen Entscheidungsmöglichkeiten; Freiräume
werden daher oft nicht genutzt.
Mitunter problematisch kann der Umstand sein, daß die Krankenschwestern und -pfleger, die
im diagnostischen und therapeutischen Bereich nicht entscheiden dürfen (und auch nicht
ernsthaft wollen), die ärztlichen Entscheidungen mittragen sollen beziehungsweise
müssen. Denn neben dem Regelfall gibt es Situationen, bei denen sich ärztliche und
pflegerische Beurteilung unterscheiden. Oft handelt es sich dabei um die Frage, ob und wie
lange ein Patient noch kurativ behandelt werden soll. Für die Vertreter/innen beider
Berufsgruppen geht es dabei um ihre moralische Grundlage und das berufliche
Selbstverständnis. Der Tendenz nach hat bei Ärzten der Grundsatz "Leben
erhalten" hohe Priorität, wohingegen Krankenschwestern und -pfleger (wohl mitbedingt
durch die größere Patientennähe) häufiger ein "sterben lassen" vertreten.
Eine Auseinandersetzung damit ist wegen der grundsätzlichen Betroffenheit aller
Beteiligten unerläßlich. Wenn in solchen Situationen der Gehorsam der Pflegenden
aufgrund ärztlicher Weisungsbefugnis ohne Dialog eingefordert, das heißt deren
persönliche und berufliche ethische Kompetenz und Not durch Anordnung übergangen wird,
folgen daraus leicht Kommunikationsprobleme mit negativen Auswirkungen auch auf die
Patientenbetreuung.
Nähe und Distanz
In allen stationären Einrichtungen der Kranken- und Altenbetreuung ist die durchgängige
Anwesenheit einer Pflegeperson selbstverständlich. Für den ärztlichen Dienst gilt dies
dagegen nur sehr begrenzt und ist abhängig von der Einrichtungsart. Die ärztliche Visite
wie auch die Durchführung diagnostischer und therapeutischer Maßnahmen hat einen anderen
Charakter als pflegerische Tätigkeiten. Während der ärztliche Einsatz fast immer mit
der Rolle des Experten verknüpft ist, der aufgrund seines Wissens Information, Rat und -
im besten Fall - Heilung versprechen kann, übernehmen die Pflegenden jene Aufgaben, die
fast alle Menschen die allermeiste Zeit ihres Lebens völlig selbstverständlich
selbsttätig durchführen: Körperwäsche, für angenehme Körperhaltung sorgen (lagern),
Essen und Trinken eingeben, sich um die Ausscheidung kümmern, beim Gehen behilflich sein.
Pflegerische Tätigkeiten sind also meist regelmäßiger, zeitaufwendiger und körpernaher
als diagnostische und therapeutische Maßnahmen und die Verrichtungen, und auch die damit
verbundene Sprache ist den Patienten vertrauter. Entsprechende Unterschiede ergeben sich
im Gesprächsverhalten der Betroffenen, es ergibt sich leichter eine
"symmetrische" Kommunikationsebene. Mit größerer körperlicher Nähe entsteht
oftmals auch eine verstärkte emotionale Nähe, beziehungsweise wird zumindest von vielen
Patienten gewünscht. Dies ist nicht unproblematisch, weil der Grat zwischen respektvoller
Zugewandtheit und gedankenlosen emotionalen Übergriffen oft schmal ist.
Nicht zuletzt bestimmt der berufliche Status mit seiner Anredeform das Verhältnis von
Nähe und Distanz zwischen Patienten, Ärzten und Pflegenden. So genießt bis heute der
ärztliche Beruf das höchste Ansehen in Deutschland, während sich das Ansehen der
Pflegenden eher im unteren Mittelfeld bewegt. Ärzte und Ärztinnen werden in der Regel
mit "Herr und Frau Doktor" angesprochen, eine durchaus distanzfördernde
Anredeform. Verstärkt wird diese Distanz durch das "Erscheinungsritual" bei der
Visite, die in sehr vielen Fällen ein asymmetrisches Kommunikationsverhalten zwischen
Arzt und Patient aufweist. Pflegende dagegen werden zumeist mit "Schwester" oder
ihrem Vornamen gerufen. Dies bringt einen mehr familiären Charakter zum Ausdruck und
fördert (auch unprofessionelle) Nähe. Der Umgang mit Nähe und Distanz wird in der
Pflege als schwieriger Balanceakt erlebt. Emotionale Zuwendung ist ein wesentlicher
Bestandteil beruflicher Pflegearbeit, die aber im konkreten Fall immer wieder mühsam
zwischen professioneller Nähe und Distanz austariert werden muß. Während sich Ärzte im
Zweifelsfall emotional hinter ihrer Autorität als Experten "verstecken" können
und dies von den Patienten in der Regel eher akzeptiert wird, wird ähnliches Verhalten
von Pflegenden viel schneller als verletzend beschrieben.
Weisungsgebundene und autonome Pflege
Je höher der kurative und damit ärztliche Aufwand in der Patientenbetreuung ist, desto
höher ist meist auch der weisungsgebundene Anteil der Pflegearbeit (Medikamentengabe,
Überwachungs-, Kontroll- und Maschinenarbeit) und desto geringer ist in Relation dazu der
autonome Anteil im Sinne direkter Pflege. Sind dagegen die kurativen Möglichkeiten
weitgehend ausgeschöpft, wird ein chronischer Krankheitsverlauf absehbar oder liegt ein
Mensch im Sterben, reduziert sich das ärztliche Handeln in vielen Fällen auf wenige
kurze Besuche, wohingegen die autonome Pflege zunimmt. Bei Menschen, die zum Pflege-Fall
werden, oder bei Sterbenden liegt die Patientenbetreuung praktisch allein in pflegerischer
Hand.
Dies ist die Beschreibung einer Realität, die als solche kein Problem darstellt
(beziehungsweise darstellen sollte). Zum Konflikt kommt es dort, wo aufgrund von
Personalmangel und Zeitnot Prioritäten im Arbeitsschwerpunkt gesetzt werden müssen. Es
besteht gerade im Krankenhaus eine deutliche Tendenz, dem kurativen Anteil eindeutige
Priorität einzuräumen, was sinnvoll ist, da das Krankenhaus einen klaren Heilungsauftrag
hat. Allerdings liegen neben Menschen mit guten Genesungsaussichten auch jene, die
"nur noch" Pflegefälle sind oder im Sterben liegen. Auch diese haben ein
Anrecht auf menschenwürdige Betreuung - und dafür wird mehr Pflegezeit benötigt, was
nach Ansicht vieler Pflegender nicht bei allen Ärzten auf Verständnis stößt. Die
Priorität der kurativen Betreuung führt so manchmal dazu, daß die direkte Pflege auch
innerhalb der pflegerischen Berufsgruppe weniger Anerkennung findet, zumal wenn erwartet
oder indirekt verlangt wird, diese direkte Pflegearbeit zugunsten ärztlicher
Hilfstätigkeit zu reduzieren. Dies geschieht nicht unbedingt offensiv, sondern durch die
oftmals selbstverständliche Erwartung mancher Ärzte, daß die Ausführung ihrer
Anordnungen - die sich mehr auf diagnostisch-therapeutische Maßnahmen beziehen - Vorrang
hat vor einer möglicherweise anderen Prioritätensetzung der Pflegenden selbst.
Auch in diesem Zusammenhang geht es um ein divergierendes Selbstverständnis der beiden
Berufsgruppen. Beide haben dabei ein gleichermaßen berechtigtes Anliegen. Es sollte aber
nicht darum gehen, wer recht bekommt, sondern wie ein für alle Beteiligten hilfreicher
Umgang mit konkurrierenden Situationen gefunden werden kann.
Deutsches Ärzteblatt 96, Heft 51 - 52 (27.12.1999), Seite A-3291 [THEMEN DER ZEIT: Aufsätze]
- Zitierweise dieses Beitrags: Dt Ärztebl 1999; 96: A-3291-3294
[Heft 51-52].
Das Literaturverzeichnis ist über die Internetseiten (www.aerzteblatt.de)
erhältlich. Anschrift der Verfasserin: Irmgard Hofmann M. A., Terofalstraße 5, 80689 München.
Der Beitrag mit freundlicher Genehmigung der Redaktion des Deutschen Ärzteblattes vorgestellt.
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