Aktuelles

Forum (Beiträge ab 2021)
Archiviertes Forum

Rechtsalmanach

Pflege

Patientenrecht
Sozialmedizin - Telemedizin
Publikationen
Links
Datenschutz
Impressum

Pro Pflege-Selbsthilfenetzwerk

>> Aktivitäten im Überblick! <<

Kostenübernahme für die Bereitstellung und Verabreichung von Medikamenten im Rahmen der häuslichen Krankenpflege nach § 37 SGB V

Der Fall: Eine 1931 geborene Frau (Klägerin) war von der sozialen Pflegeversicherung nach der Pflegestufe II eingestuft, Pflegeperson war der in ihrem Haushalt lebende Sohn. Zusätzlich wurde durch den Hausarzt Behandlungspflege/Häusliche Krankenpflege verordnet, die neben dem An- und Ausziehen von Kompressionsstrümpfen und der Versorgung eines Katheters auch die Bereitstellung und Verabreichung von Medikamenten beinhaltete. Diese Leistungen wurden durch einen Pflegedienst durchgeführt.

Die zuständige gesetzliche Krankenkasse lehnte die Kostenübernahme für die Medikamentengabe gem. § 37 Abs. 3 SGB V [1] ab, da diese von dem im Haushalt lebenden Sohn übernommen werden könne. Dabei stützte sich die Krankenkasse auch auf die Stellungnahme des Hausarztes, die Medikamentengabe solle durch einen Pflegedienst erfolgen, da Angehörige oft nicht zu Hause seien, daher sei eine Medikamentengabe durch den Sohn grundsätzlich möglich und zumutbar. Daraufhin wurden diverse Widerspruchsverfahren geführt sowie Klage erhoben, die bereits in einem vorausgehenden Beschwerdeverfahren im Rahmen einer einstweiligen Anordnung vor dem Landessozialgericht [2] zu Gunsten der Klägerin entschieden wurde.

Die Klägerin bestand darauf, dass die Medikamentengabe durch medizinisch ausgebildete Fachkräfte erfolgen soll und nicht durch ihren Sohn, außerdem sei der Sohn nicht bereit, die Medikamente zu verabreichen Er sei selbst in ständiger medizinischer Behandlung, arbeitssuchend und aufgrund zahlreicher Termine und Verpflichtungen nicht ständig anwesend. Darüber hinaus befürchte er, Medikamente zu vergessen, zu verwechseln bzw. mit eigenen zu vertauschen. Zusätzlich weigere er sich, seiner Mutter persönlichkeitsverändernde Medikamente zu verabreichen. Außerdem sei er grundsätzlich nicht bereit die tägliche Medikamentengabe zu übernehmen, da diese eine Leistung der gesetzlichen Krankenversicherung sei und durch ausgebildete Fachkräfte erbracht werden müsse. Dahingehend war die Krankenkasse der Ansicht, ein Anspruch auf Kostenübernahme bestehe nicht, da die Medikamentengabe als leichte Form der Behandlungspflege durch den Sohn als Pflegeperson durchzuführen sei. Die Weigerung des Sohnes sei missbräuchlich und widerspreche dem Prinzip der Eigenverantwortung. Die Medikamentengabe sei zumutbar und nachvollziehbare Gründe für die Weigerung seien nicht ersichtlich. Nunmehr gab auch das Sozialgericht mit Urteil vom 3.5.2007 der Klage statt.

Entscheidungsgründe: Die ärztlichen Verordnungen für die tägliche Medikamentengabe alleine begründen noch keinen Anspruch auf häusliche Krankenpflege. Allerdings hätte in diesem Fall die Zustimmung der Krankenkasse erteilt werden und nicht durch Verweis auf die Regelung des § 37 Abs. 3 SGB V abgewiesen werden dürfen. Danach müsse die Krankenkasse die Behandlungspflege nicht erbringen, wenn eine im Haushalt lebende Person den Kranken im erforderlichen Umfang pflegen und versorgen kann.. Dieser Ausschlusstatbestand sei jedoch hinsichtlich des Sohnes nicht erfüllt. Grundsätzlich gehe allerdings die Eigenhilfe vor der Inanspruchnahme durch die Solidargemeinschaft der Krankenversicherung. Dabei werde auch an die familienrechtliche Fürsorge- und Unterhaltpflicht sowie an die sittlichen Beistandspflichten unter zusammenlebenden Haushaltsangehörigen auch außerhalb des Familienverbundes angeknüpft. Der Versicherte könne von der Solidargemeinschaft nicht solche Leistungen verlangen, die bei ihm im Haushalt lebende Personen zumutbar erbringen können und dadurch fremde Hilfeleistungen entbehrlich machen. Allerdings müsse die Ausnahmenregelung des § 37 Abs. 3 SGB V dahingehend ausgelegt werden, dass der Leistungsausschluss nicht schon dann greift, wenn die Hilfe durch Haushaltsangehörige geleistet werde könnte, sondern erst dann, wenn auch tatsächlich Hilfe geleistet wird [3]. Der Leistungsausschluss bestehe also nur dann, wenn sowohl der Versicherte bereit ist sich von dem Angehörigen pflegen zu lassen, als auch der pflegende Angehörige mit der Durchführung der Pflege einverstanden ist. Es sei auch zu berücksichtigen, dass die Sicherung des ärztlichen Behandlungszieles gegenüber der Entlastung der Solidargemeinschaft durch die kostenlose oder kostengünstige Hilfe Dritter vorrangig sei. Außerdem komme hinzu, dass zahlreiche pflegerische Maßnahmen sehr stark in den Intimbereich eingreifen, so dass auch aus dem Schutz der Menschenwürde des Artikel 1 Abs. 1 Satz 1 Grundgesetz ein Einverständnis auf beiden Seiten also die aktive und passive Pflegebereitschaft als unverzichtbar erscheine. Weiterhin sei zu berücksichtigen, dass nach Artikel 3 Abs. 1 Grundgesetz keine sachlich ungerechtfertigte Differenzierung zwischen alleinstehenden Pflegebedürftigen und Pflegebedürftigen mit nicht zur Pflege bereiten Angehörigen erfolge. Weigere sich der Versicherte ohne nachvollziehbaren Grund, Maßnahmen der Behandlungspflege durch Familienangehörige oder andere Pflegepersonen in Anspruch zu nehmen, werde die Pflegebereitschaft fingiert. Dasselbe gelte, wenn sich der Haushaltsangehörige ohne nachvollziehbaren Grund weigere, Pflegemaßnahmen durchzuführen.

Eine nicht nachvollziehbare Weigerung läge z.B. dann vor, wenn eine Pflegeperson bereits Behandlungspflegemaßnahmen durchgeführt habe und diese plötzlich ohne weitere Begründung einstelle.

Bei einfachen Behandlungspflegemaßnahmen könne ein objektiver Maßstab angelegt werden, denn wenn solche Maßnahmen üblicherweise von im Haushalt lebenden Personen erbracht werden, spreche die Vermutung dafür, dass sie auch im konkreten Einzelfall zumutbar sei, es sei denn, es werden von Betroffenen ganz individuell vorliegende Gründe nachgewiesen. Stelle die Behandlungspflege dagegen einen starken Eingriff in die körperliche Sphäre des Versicherten dar, sei eher ein subjektiver Maßstab anzulegen, denn das Selbstbestimmungsrecht der Versicherten werde dadurch wesentlich tangiert. Wie der einzelne Versicherte von seinem Selbstbestimmungsrecht Gebrauch mache, könne nicht durch einen Dritten, also objektiv, bestimmt werden. In diesem Fall müsse es ausreichen, wenn der Versicherte oder die im Haushalt lebende Person glaubhaft Gründe aufzeige, die nicht abwegig erscheinen. Darüber hinaus müsse eine Interessenabwägung im jeweiligen Einzelfall vorgenommen werden.

Die Krankenkasse, so das Sozialgericht in seinen Ausführungen, könne nicht in jedem Fall davon ausgehen, dass die Medikamentengabe eine leichte Behandlungspflege sei. Vielmehr sei ausschlaggebend, welche Art von Medikamenten in welcher Häufigkeit, zu welchen Zeiten nach der ärztlichen Verordnung eingenommen werden müsse. Aufgrund der Anzahl der verordneten Medikamente und deren erheblichen Auswirkungen/Nebenwirkungen könne im vorliegenden Fall nicht von einer leichten Behandlungspflege ausgegangen werden, da erhebliche Gesundheitsgefahren bestünden, wenn einzelne oder mehrere Medikamente nicht oder gar mehrfach eingenommen würden. Demnach sei in diesem Fall die Übernahme der Medikamentengabe nicht unproblematisch zumutbar. Hinsichtlich der Weigerungsgründe der Pflegeperson sei daher ein eher subjektiver Maßstab anzunehmen, so dass lediglich glaubhafte Gründe für die Weigerung vorliegen müssten. Das Sozialgericht halte es für nachvollziehbar, dass sich der Sohn weigere, die Medikamentengabe zu übernehmen, da er Angst habe die Medikamente zu verwechseln, zu vergessen bzw. mit eigenen zu vertauschen. Außerdem sei nachvollziehbar dargelegt, dass er auch aus organisatorischen Gründen nicht in der Lage sei, die Medikamentengabe 3 x täglich sicher zu stellen. Er sei aufgrund seiner eigenen Erkrankung nicht ständig zu Hause anwesend, habe Termine bei Ärzten, Behörden usw. Demnach sei nachvollziehbar, wenn der Hausarzt bestätige, dass die Medikamentengabe durch den Pflegedienst erforderlich sei, weil Angehörige oft nicht zu Hause sind. Letztlich bestehe keine ständige Verfügbarkeit der Pflegeperson, die aber bei der 3 x täglichen Medikamentengabe erforderlich wäre.

Urteil des Sozialgerichts Sachsen-Anhalt vom 3.5.2007, - S 17 KR 282/06 -

[1] § 37 Abs. 3 SGB V: Der Anspruch auf häusliche Krankenpflege besteht nur, soweit eine im Haushalt lebende Person den Kranken in dem erforderlichen Umfang nicht pflegen oder versorgen kann.

[2] Beschluss vom 6.10.2006 – L4 B 33/06 KR ER -

[3] Urteil des BSG vom 30.3.2000 – B 3 KR 23/99 R -