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Die gesetzliche Krankenversicherung (Krankenkasse) kann verpflichtet sein, jugendlichen Behinderten ein Rollstuhl-Bike bzw. ein Tandem zu finanzieren:

Diese Einschätzung ergibt sich aus zwei interessanten Urteilen des Bundessozialgerichtes (BSG). Dabei ging es jeweils um jugendliche Behinderte, bei denen die zuständigen gesetzlichen Krankenkassen die Finanzierung von Hilfsmitteln, zum einen ein handbetriebenes "Rollstuhl-Bike" und zum anderen ein "Tandem" (Therapie-Fahrrad) verweigerten. Die Richter teilten die Rechtsauffassung der Krankenkassen nicht und sprachen den versicherten Behinderten weitgehend die Ansprüche auf die beantragten Hilfsmittel zu. Dabei stellte das BSG im wesentlichen heraus, daß Kinder und Jugendliche Erfahrungen mit Geschwindigkeit und Raumorientierung brauchen; ihr Bewegungsdrang gehöre zu den Grundbedürfnissen und müsse bei der Prüfung von Hilfsmittelansprüchen in angemessener Weise Berücksichtigung finden. Die beiden Sachverhalte und Entscheidungen werden wegen ihrer Bedeutung im einzelnen wie folgt vorgestellt:

Streitfall "Rollstuhl-Bike": In seinem Urteil vom 16.4.98 - B 3 KR 9/97 - hatte das BSG die Zahlungsverweigerung der Krankenkasse im Falle eines 14-jährigen querschnittsgelähmten Jugendlichen zu überprüfen. Dieser begehrte von der Krankenkasse die Ausstattung seines Rollstuhl mit einer mechanischen Zugvorrichtung (sog. Handbike-Zusatzgerät oder auch Rollstuhl-Bike genannt), das ihm der behandelnde Arzt verordnet hatte. Dieses Zusatzgerät wird über ein Kupplungsgestänge mit dem Rollstuhl so verbunden, daß der Benutzer des Rollstuhls diesen statt über die Greifreifen mittels einer Handkurbel fortbewegen kann. Der Antrag, dem ein Kostenvoranschlag in Höhe von 5.080 DM beigefügt war, wurde von der Krankenkasse u.a. mit der Begründung abgelehnt, das Rollstuhl-Bike sei von umstrittenem therapeutischen Nutzen und deshalb von der Leistungspflicht der Kasse ausgeschlossen (vgl. hierzu die auf der Grundlage des § 34 Abs. 4 SGB V erlassene Rechtsverordnung über Hilfsmittel von geringem therapeutischen Nutzen oder geringem Abgabepreis in der gesetzlichen Krankenversicherung vom 13.12.1989). Außerdem sei das Rollstuhl-Bike nicht erforderlich, weil es zur Lebensbetätigung im Rahmen der allgemeinen Grundbedürfnisse nicht benötigt werde, der Jugendliche sei mit seinem bereits vorhandenen handbetriebenen Rollstuhl ausreichend und zweckmäßig versorgt. Daraufhin klagte der abgewiesene jugendliche Behinderte vor dem Sozialgericht (SG). Das SG bestätigte die Auffassung der Krankenkasse, erst das Landessozialgericht (LSG) kam im Berufungsverfahren zu einer anderslautenden Entscheidung und verurteilte die Krankenkasse, den Kläger mit dem begehrten Rollstuhl-Bike zu versorgen. Der Gesetzgeber habe, so das LSG u.a. in seinen Ausführungen, durch die Verwendung der Worte "im Einzelfall erforderlich sind" in § 33 Abs. 1 Sozialgesetzbuch (SGB) V zum Ausdruck gebracht, daß die konkrete Situation des Versicherten in seinem Lebensumfeld zu berücksichtigen sei. Deshalb sei auch das in der Entwicklungsphase des Klägers erhöhte Mobilitätsbedürfnis als Grundbedürfnis anzusehen.

§ 33 Abs. 1 Satz 1 SGB V (Hilfsmittel) lautet: Versicherte haben Anspruch auf Versorgung mit Seh- und Hörhilfen, Körperersatzstücken, orthopädischen und anderen Hilfsmitteln, die im Einzelfall erforderlich sind, um den Erfolg der Krankenbehandlung zu sichern oder eine Behinderung auszugleichen, soweit die Hilfsmittel nicht als allgemeine Gebrauchsgegenstände des täglichen Lebens anzusehen oder nach § 34 Abs. 4 ausgeschlossen sind.

Dem hielt die Krankenkasse in der Revision entgegen, daß der bereits vorhandene handbetriebene Rollstuhl die Teilnahme am gesellschaftlichen Leben ermögliche, ein darüber hinausgehendes Mobilitätsbedürfnis sei nicht als Grundbedürfnis anzusehen. Das BSG wies die Revision der Krankenkasse als unbegründet ab und bestätigte die Entscheidung des LSG. In seiner Entscheidung stellte das BSG zunächst fest, daß die fehlende Aufnahme eines Hilfsmittels in das Hilfsmittelverzeichnis nicht automatisch dazu führe, daß solche Hilfsmittel den Anspruch eines Versicherten ausschließe. Das BSG habe in früheren Entscheidungen wiederholt deutlich gemacht, daß das Hilfsmittelverzeichnis nicht die Aufgabe habe, als Positivliste darüber zu befinden, welche Hilfsmittel der Versicherte im Rahmen der Krankenbehandlung beanspruchen könne, sondern für die Gerichte nur eine unverbindliche Auslegungshilfe darstelle. Das begehrte Rollstuhl-Bike, stellten die Richter weiter fest, erfülle im übrigen die Ansprüche des § 33 Abs. 1 Satz 1 SGB V. Es handele sich nicht nur um einen Gebrauchsgegenstand des täglichen Lebens und sei für den Kläger erforderlich. Das BSG schloß sich der Urteilsbegründung des LSG an und hob nochmals hervor, daß ein Hilfsmittel nach der Rechtsprechung dann erforderlich sei, wenn sein Einsatz zur Lebensbetätigung im Rahmen der allgemeinen Grundbedürfnisse benötigt werde. Hierzu sei auch ein gewisser körperlicher und geistiger Freiraum zu rechnen, der die Teilnahme am gesellschaftlichen Leben umfasse. Nur Hilfsmittel, die dazu dienen, lediglich die Folgen und Auswirkungen der Behinderung in den verschiedenen Lebensbereichen, insbesondere auf beruflichem und wirtschaftlichem Gebiet sowie im Bereich der Freizeitgestaltung zu beseitigen oder zu mildern, müßten die gesetzlichen Krankenkassen nicht zur Verfügung stellen. Im vorliegenden Fall hielten die Richter das Zusatzgerät für erforderlich, weil es der Kläger umfassend zur Integration in den Kreis etwa gleichaltriger Kinder und Jugendlicher, wozu auch seine jüngeren, nicht behinderten Geschwister zählten, benötige. Für die Erforderlichkeit eines Hilfsmittels "im Einzelfall" müsse auf die individuellen Bedürfnisse des Betroffenen abgestellt werden, dabei sei auch auf das Lebensalter abzustellen. Es gehe dem Kläger nicht allein darum, mit Hilfe des Rollstuhl-Bikes den Radius zu erweitern. Maßgebend sei vielmehr, daß ihm durch seine Behinderung eine Isolation drohe. Die Vermeidung einer Isolation durch Teilnahme am gesellschaftlichen Leben und Kommunikation habe die Rechtsprechung des BSG bei älteren und behinderten Menschen stets als ein elementares Bedürfnis angesehen, daß die Eintrittspflicht der gesetzlichen Krankenversicherung rechtfertige. Bei Kindern und Jugendlichen zähle auch die Möglichkeit, an der üblichen Lebensgestaltung Gleichaltriger teilnehmen zu können, als Bestandteil des sozialen Lernprozesses und gehöre zu den Grundbedürfnissen. Das Rollstuhl-Bike helfe dem Kläger, so die Richter, den in der Entwicklungsphase verstärkten Bewegungsdrang zu befriedigen und den sozialen Kontakt mit gesunden Altersgenossen aufrechtzuerhalten. Das LSG habe insoweit zu Recht auf die besonderen Grundbedürfnisse des Klägers als eines Jugendlichen in der Entwicklungsphase abgestellt. Im übrigen entspreche die Ausrüstung des Klägers mit diesem Gerät auch dem Gebot der Wirtschaftlichkeit, ein weniger aufwendiges Hilfsmittel stehe unter Beachtung der Behinderung und der Lebenssituation des Klägers nicht zur Verfügung. Allerdings, so stellten die Richter abschließend fest, sei die Krankenkasse nicht daran gehindert, einen Eigenanteil zu verlangen. Unter dem Gesichtspunkt ersparter Aufwendungen könne vom Versicherten eine Eigenbeteiligung dann verlangt werden, wenn anzunehmen sei, daß er ohne die Behinderung einen allgemeinen Gebrauchsgegenstand des täglichen Lebens angeschafft hätte. Da das Rollstuhl-Bike nach den Angaben des Klägers Funktionen erfüllen soll, für die ein nichtbehinderter Jugendlicher ein Fahrrad benutze, könne die Krankenkasse die durchschnittlichen Anschaffungskosten eines handelsüblichen Markenfahrrades als Eigenanteil des Klägers verlangen. Ein solcher Anteil könne auch in Form eines laufenden Nutzungsentgelts berechnet werden, falls die Krankenkasse das Rollstuhl-Bike nur leihweise zur Verfügung stelle.

Streitfall "Tandem": Im Urteil vom 13.5.98 - B 8 KN 13/97 R - hatte sich das BSG mit einem jugendlichen, geistig behinderten Kläger zu befassen, der von seiner Krankenkasse Kostenerstattung für ein selbstbeschafftes Therapietandem begehrte. Der Kläger leidet an einer alternierenden Hemiplegie mit unvorhersehbaren wechselnden Halbseitenlähmungen, die mit einer dauernden Beeinträchtigung des Gleichgewichts und der Körperkoordination einhergehen. Die Krankenkasse hatte ihn bereits mit 2 Faltrollstühlen ausgestattet und bot (im erstinstanzlichen Verfahren) an, ihn mit einem "Rollfiets", d.h. einem Rollstuhl mit Fahrradschiebeantrieb, zu versorgen, was von dem Kläger abgelehnt wurde. Vielmehr beantragte dieser auf ärztliche Verordnung hin die Kostenübernahme für ein individuell angefertigtes Therapiefahrrad. Dies lehnte die Krankenkasse mit dem Hinweis ab, daß es sich bei diesem Fahrrad um ein Konsumgut handele, das vom Leistungsbereich der gesetzlichen Krankenversicherung nicht umfaßt werde. Es stelle einen Freizeit- und Gebrauchsgegenstand des täglichen Lebens dar und erreiche im übrigen keine Beseitigung der vorliegenden Ausfallerscheinungen oder Behinderungen. Im Klageverfahren bestätigte das SG im wesentlichen die Auffassung der Krankenkasse mit dem Hinweis, das von der Krankenkasse angebotene Rollfiet sei ausreichend, um eine soziale Integration des Klägers zu erreichen. Hiergegen legte der Kläger Berufung ein und beschaffte sich das Therapietandem selbst. Das LSG verurteilte daraufhin die Krankenkasse nach § 13 Abs. 3 SGB V zur Kostenübernahme des Betrages in Höhe von rd. 5.000 DM abzüglich eines Eigenanteils in Höhe von 500 DM, da die Krankenkasse die entsprechende Leistung zu Unrecht abgelehnt habe.

§ 13 Abs. 3 SGB V lautet: Konnte die Krankenkasse eine unaufschiebbare Leistung nicht rechtzeitig erbringen oder hat sie eine Leistung zu Unrecht abgelehnt und sind dadurch Versicherten für die selbstbeschaffte Leistung Kosten entstanden, sind diese von der Krankenkasse in der entstandenen Höhe zu erstatten, soweit die Leistung notwendig war.

Im Revisionsverfahren bestätigte das BSG im wesentlichen die Ausführungen der Vorinstanz. Der Kläger sei, so die Richter, durch die Behinderungen in seiner Lebensbetätigung im Rahmen der allgemeinen Grundbedürfnisse eingeschränkt. Der Kläger könne seine in gleicher Weise wie bei gesunden Kindern vorhandene Bewegungsfreude nicht ebenso erleben. Entsprechendes gelte für das Wahrnehmen von Geschwindigkeit und Raumorientierung sowie für die durch gemeinsame Familienausflüge ermöglichten umfassenden Umwelterfahrungen. Seine Behinderung stehe zudem der bei gleichaltrigen gesunden Kindern selbstverständlichen sozialen Einbindung in eine Gruppe gleichaltriger Kinder entgegen, so daß für ihn als Teilnahme am gesellschaftlichen Leben die möglichst vollständige Einbindung in das familiäre Leben im Vordergrund stehe. Insoweit könne das begehrte Therapietandem zum - teilweisen - Ausgleich der behinderungsbedingten Einschränkungen geeignet sein. Der Einbindung in das familiäre Leben (insbesondere bei gemeinsamen Fahrradausflügen) komme, so daß BSG, eine besondere Bedeutung zu. Das begehrte Therapietandem ermögliche dem Kläger die aktive Beteiligung bei gemeinsamen Familienunternehmungen und sei deshalb für ihn von wesentlicher Bedeutung. Zu den durch ein Hilfsmittel auszugleichenden Grundbedürfnissen gehöre nämlich auch, so die Richter weiter, die Lebensgestaltung durch aktive Fortbewegung außer Hause. Allerdings kamen die Richter zu dem Ergebnis, daß in der Entscheidung des LSG ausreichende tatsächliche Feststellungen zur Erforderlichkeit des selbstbeschafften Tandem-Therapiefahrrades fehlen. Es sei zwar unstreitig, daß ein Rollstuhlboy bzw. ein Rollfiets kein gleichgeeignetes Hilfsmittel für den Kläger wären und ein Gewinn an eigener Lebensbetätigung nicht gewährleistet sei. Allerdings müsse nach § 33 Abs. 1 Satz 1 SGB V geprüft werden, ob nicht auch ein handelsübliches Tandem ggf. mit individueller Zusatzausrüstung kostengünstiger und gleichermaßen geeignet gewesen wäre. Daher war der Rechtsstreit zur erneuten Verhandlung und Entscheidung unter diesem Gesichtspunkt an die Vorinstanz zurückzuweisen. Käme das Gericht dann zu der Überzeugung, daß ein Anspruch des Klägers auf Versorgung mit einem Therapietandem bestehe, dürfe die Krankenkasse als Eigenanteil lediglich den Anschaffungspreis für ein Fahrrad verlangen, nicht aber den eines handelsüblichen Tandems, da dieses keine Gebrauchsgegenstand des täglichen Lebens sei.

Werner Schell