Ziele für eine einheitliche Qualitätsstrategie im Gesundheitswesen

72. Gesundheitsministerkonferenz am 9./10. Juni 1999 in Trier

Beschluss:
Als Ausdruck ihrer Verantwortung für die gesundheitliche Versorgung der Bevölkerung betont die Gesundheitsministerkonferenz (GMK) erneut die Notwendigkeit hoher Qualitätsanforderungen an das deutsche Gesundheitswesen. Die dafür notwendige Qualitätsentwicklung, wie sie die GMK in ihrer Entschließung von Cottbus 1997 formuliert hat, wurde von den Partnern im Gesundheitswesen ernst genommen. Allerdings sieht die GMK für die Qualitätsorientierung des deutschen Gesundheitswesens - insbesondere im Vergleich zu europäischen Nachbarn - einen Weiterentwicklungsbedarf, der zeitlich und inhaltlich dargelegt werden muss.
In Anlehnung an internationale Beispiele nutzt die Gesundheitsministerkonferenz dabei das politische Mittel der "Zielvereinbarungen", die möglichst konsensual den zu erreichenden zukünftigen Stand der Qualitätsentwicklung beschreibt und legt insofern die "Ziele für eine einheitliche Qualitätsstrategie im deutschen Gesundheitswesen" (s. Anlage) vor.
Die GMK begrüßt, dass alle beteiligten Spitzenorganisationen des Gesundheitswesen diesen neuen Weg des "Steuerns über Ziele" mittragen und überwiegend ihre grundsätzliche Zustimmung erklärt haben. Die GMK sieht in dem vorgelegten Zielpapier einen wichtigen Schritt für die künftige Entwicklung des deutschen Gesundheitswesens.
Die GMK konstatiert, dass die Bundesärztekammer (BÄK) und die Kassenärztliche Bundesvereinigung (KBV) zu einigen Ziele noch umsetzungsbezogenen Klärungsbedarf haben, den sie z. B. über Modellmaßnahmen angehen möchten, bevor sie die Zielformulierung umfassend mittragen können.
Mit Rücksicht auf den für notwendig erachteten konsensualen Abstimmungsprozess bittet die GMK deshalb die Arbeitsgemeinschaft zur Förderung der Qualitätssicherung in der Medizin (AQS), dieses Petitum der ärztlichen Vertretungen zu berücksichtigen, die Detailabstimmung vorzunehmen und die weitere Koordinierung bei der Umsetzung der Qualitätsziele zu übernehmen. Sie bittet darum, die an der Erarbeitung der Ziele beteiligten Organisationen in den Prozess mit einzubinden.
Die GMK bittet die Länder Bremen, Bayern, Berlin, Hamburg, Rheinland-Pfalz, Saarland, Sachsen und Sachsen-Anhalt, ihr über die Umsetzung der Zielvereinbarung zu berichten.
Abstimmungsergebnis: 16:0:0.3

Entwicklung einer einheitlichen Qualitätsstrategie
im Gesundheitswesen

72. Gesundheitsministerkonferenz am 9./10. Juni 1999 in Trier
Berichterstatter: Bremen

Erläuterung:
Die verschiedenen europäischen Gesundheitssysteme unterstützen und sichern als Teil des sozialen Sicherungssystems die gesundheitliche Lebensqualität der Bevölkerung. Sie basieren in unterschiedlicher Ausprägung auf dem Grundgedanken eines solidarischen Interessenausgleichs, für dessen Einlösung es Regelungen bedarf.
In der Bundesrepublik Deutschland (BRD) übernimmt der Staat durch seine Rechtssetzungskompetenz diese Steuerungsfunktion, wobei er der Selbstverwaltung eine hohe Eigenverantwortung zugemessen hat. Die für das deutsche Gesundheitswesen charakteristische Systematik hat sich bewährt, muss aber in Zeiten ökonomischer Restriktionen auch kritisch betrachtet werden.
So unterliegt das deutsche Gesundheitsversorgungssystem u.a. Steuerungsmechanismen, die sich - bei gesundheitsökonomischer Betrachtung - eher an Kosten als an Ergebnissen und der Qualität der Versorgung orientieren.
Auch auf Grund dieser für das bundesrepublikanische Gesundheitswesen charakteristischen Strukturen bestand in der Gesundheitspolitik in stetiger Wiederkehr

• einerseits die Notwendigkeit für einen materiell orientierten Interessenausgleich mittels Kostendämpfungs-Strategien zu sorgen,
• während andererseits keine Entwicklung einer nationalen Qualitäts-Strategie erfolgte.

Zwar ist zu konstatieren, dass gerade in letzter Zeit alle Beteiligten im Gesundheitswesen erhebliche Anstrengungen zur Sicherung und Weiterentwicklung der Qualität unternommen haben, dies aber vorrangig meist begrenzt auf ihre jeweiligen Zuständigkeiten. Erste Ansätze einer übergreifenden Qualitätsentwicklung, (wie z.B. durch die Etablierung der Arbeitsgemeinschaft für Qualitätssicherung im Gesundheitswesen) haben belegt, dass eine sektoral orientierte Entwicklung des Qualitätsgedankens zwar eine notwendige, aber keine hinreichende Bedingung zu mehr Qualitätsorientierung im Gesundheitswesen darstellt. Die Qualität der Versorgung des Patienten endet nicht an den Grenzen der Sektoren, sondern mündet letztendlich in einem Ergebnis, dem Zustand des Patienten ¹ nach der Behandlungund Betreuung in den verschiedenen Einrichtungen ² im Gesundheitswesen.
Es besteht daher die Notwendigkeit zur Stärkung und verbesserten Koordination und Synchronisation einzelner qualitätssichernder Maßnahmen und Systeme. Die GMK hat diesen Abstimmungsbedarf aufgegriffen und über eine Arbeitsgruppe der Länder Bremen, Bayern, Berlin, Hamburg, Rheinland-Pfalz, Saarland, Sachsen und Sachsen-Anhalt in Übereinstimmung mit den jeweils verantwortlichen Organisationen und Institutionen des Gesundheitswesens eine Zielbestimmung für die Weiterentwicklung der Qualitätsorientierung im Gesundheitswesen vorgenommen. Sie knüpft damit an die Entschließung der GMK vom 21. November 1996 in Cottbus "Zur Gewährleistung und systematischen Weiterentwicklung der Qualität im Gesundheitswesen" an.
Gleichfalls kann dem Ziel der WHO Rechnung getragen werden, bis zum Jahre 2000 in allen Mitgliedstaaten Strukturen und Verfahren vorzuhalten, die gewährleisten, dass die Qualität der Gesundheitsversorgung laufend verbessert und Gesundheitstechnologien bedarfsgerecht weiterentwickelt und eingesetzt werden.
Mit der Formulierung von einvernehmlich getragenen Zielen für eine einheitliche Qualitätsstrategie als Grundlage eigenen Handelns der verschiedenen Akteure im Gesundheitswesen geht die GMK einen in Deutschland neuen normsetzenden Weg, der in anderen Staaten bereits mit den gleichen Zielen erfolgreich beschritten wurde (wie z.B. Großbritannien, den Niederlanden, Norwegen oder Schweden).
Die Spitzenverbände der das Gesundheitswesen betreffenden Interessenvertretungen, Betroffenenorganisationen, Berufsverbände, rechtsfähigen Körperschaften des öffentlichen Rechts mit Selbstverwaltungsorganisation auf Länder- bzw. Bundesebene und Trägerorganisationen des kommunalen, privaten bzw. freigemeinnützigen Bereichs, also Spitzenverbände der Leistungserbringer, Kostenträger und Betroffenen (im Folgenden als Spitzenorganisationen bezeichnet) wurden an dem Entschließungsprozess beteiligt.
Die GMK ist sich mit den beteiligten Spitzenorganisationen bewusst, dass zahlreiche momentane Bedingungen und Strukturen des Gesundheitswesens eher qualitätshemmend wirken.
Dieser Zustand ist im Sinne einer Optimierung des Gesundheitswesens auf Dauer veränderungsbedürftig. Die GMK verweist auf ihre programmatischen Entschließungen wie z.B.

• "Zwischenbericht zur Umsetzung des GSG in den Ländern" (66.GMK vom 25./26. November 1993 in Hamburg),
• "Zur Weiterentwicklung der ambulanten ärztlichen Versorgung" (Sondersitzung der GMK vom 24. Mai 1995 in Potsdam),
• "Leitlinien zur Weiterentwicklung der medizinischen und sozialen Rehabilitation im Alter" (68. GMK am 23./24. November 1995 in Potsdam),
• "Zur Gewährleistung und systematischen Weiterentwicklung der Qualität im Gesundheitswesen" (Sonder-GMK vom 21. November 1996 in Cottbus),
• "Qualitätssicherung in der Pflege" (70. GMK vom 20./21. November 1997 in Saarbrücken) sowie
• "Zum Paradigmenwechsel in der Gesundheitsversorgung" (71. GMK vom 18./19. Juni 1998 in Überherrn).

Unabhängig von dem in den Entschließungen aufgezeigten Bedarf für Strukturänderungen kann davon ausgegangen werden, dass die nachfolgenden Ziele auch in der jetzigen Ausprägung des Gesundheitswesens umsetzbar sind. Daher sind die Zielsetzungen für eine einheitliche Qualitätsstrategie vorrangig prozess- und ergebnisorientiert ausgerichtet. Eine stärkere Qualitätsorientierung des deutschen Gesundheitswesen beinhaltet auch Veränderungen der finanziellen Aspekte des Gesundheitswesen, wobei nicht nur ein Mehr an Aufwendungen, sondern durchaus auch eine höhere Effizienz damit verbunden werden können.
Die gemeinsam verabredete Strategie für eine einheitliche Qualitätsstrategie im Gesundheitswesen soll im jeweiligen Zuständigkeitsbereich, aber auch in einer neuen Form der übergreifenden Kooperation als Selbstverpflichtung aller Beteiligten angenommen werden.
Die GMK ist sich mit den wesentlichen Beteiligten des Gesundheitswesens darin einig, dass sich einige Ziele durch nicht vorhersehbare Einflüsse verändern können. Die zeitlichen und quantitativen Angaben haben Absicht- und Erwartungscharakter, werden aber aus heutiger Sicht als realistisch angesehen (siehe auch: Vorbemerkungen zu den Zielen).
Das der GMK vorliegende Papier wurde - bis auf eine nachträgliche Ergänzung aus Nordrhein-Westfalen in Ziel 10 - abschließend den wesentlichen Beteiligten formal zur Zustimmung zugesandt.
Die Deutsche Krankenhausgesellschaft, der VdAK/AEV, die AgV-Arbeitsgemeinschaft der Verbraucherverbände e.V. und der deutsche Pflegerat haben ihre Zustimmung oder grundsätzliche Zustimmung erklärt.
Ebenso unterstützt das BMG das Ergebnis der gemeinsamen Abstimmung.
Die Arbeitsgemeinschaft zur Förderung der Qualitätssicherung in der Medizin (AQS) sieht in dem Papier eine akzeptable Grundlage, auf die weitere Diskussion, Abstimmung und Weiterentwicklung der Ziele für eine einheitliche Qualitätsstrategie im Deutschen Gesundheitswesen in der Arbeitsgemeinschaft durchgeführt werden kann.
Der AOK Bundesverband erteilt seine grundsätzliche Zustimmung. Allerdings werden die Aussagen der Ziele 1 und 9 unter einen Finanzierungsvorbehalt gestellt. Der AOK Bundesverband sieht sowohl die Finanzierung von Patientenberatungen als auch von landesbezogenen, neutralen Beratungseinrichtungen für Qualitätsentwicklung nicht als Kassenaufgabe an.
Die BÄK und die KBV unterstützen den Prozess der gemeinsamen Zielsetzung für die Weiterentwicklung der Qualitätsorientierung im Gesundheitswesen, sehen aber in mehreren Thesen noch einen Bedarf für die Überprüfung der möglichen Instrumente für die Zielerreichung. Es wird von den ärztlichen Organisationen vorgeschlagen, in einem Zwischenschritt diese Instrumente (z.B. Qualitätsberichte, Zertifizierungen), im Rahmen von Modellmaßnahmen auf ihre Effektivität zu überprüfen und dann innerhalb der AQS zu einer gemeinsamen Qualitätsstrategie unter Einschluss der Ärzteschaft zu gelangen.
Die Koordination und Bewertung der Umsetzung der Qualitätsstrategie war von den sonstigen Beteiligten ebenfalls der AQS übertragen worden. Die Einhaltung der Ziele soll dort gemeinsam überprüft werden. Es wird dazu eine Evaluation durch ein unabhängiges Institut und darauf aufbauend die Diskussion der Ergebnisse im Rahmen einer nationalen Konferenz aller Beteiligten empfohlen.
Der von der Ärzteschaft vorgeschlagenen Zwischenschritt erscheint für den notwendigen Konsens unvermeidlich und sollte akzeptiert werden.

Anlage:
Ziele für eine einheitliche Qualitätsstrategie
im deutschen Gesundheitswesen

Vorbemerkung
Die 71. GMK vom 18./19.06.1998 hat eine Arbeitsgruppe ³ unter Federführung Bremens und unter Beteiligung des BMG gebeten, eine einheitliche Strategie für die kontinuierliche Verbesserung der Qualität im Gesundheitswesen vorzubereiten und diese möglichst mit den wesentlichen Beteiligten im Gesundheitswesen, insbesondere unter Einbeziehung der Selbstverwaltung, bis zur 72. GMK im Juni 1999 abzustimmen.
Nach einer schriftlichen Umfrage bei den wesentlichen Beteiligten des Gesundheitswesens erfolgte die Erarbeitung der Ziele für eine einheitliche Qualitätsstrategie im Gesundheitswesen mit Vertretern und Experten verschiedener Spitzenorganisationen ⁴ und der Wissenschaft ⁵.
Das Arbeitsergebnis wurde den entsprechenden Spitzenorganisationen mit der Bitte um Zustimmung oder vorläufige Zustimmung übersandt. Auf der Grundlage dieses Vorgehens sind die anliegenden Ziele von der Mehrzahl der beteiligten Spitzenorganisationen als Kompromiss akzeptiert worden. Die BÄK sprach sich für einen generellen Evaluationsvorbehalt aus. Weitere Vorbehalte sind im Text als Fußnoten dargestellt. Es wurde jedoch von allen Betroffenen Wert drauf gelegt, folgende allgemeine Bemerkungen dem Text voranzustellen:

1. Mit der Nennung der Ziele werden keine präjudizierenden Aussagen über definierte Wege oder Möglichkeiten verbunden, wie diese zu erreichen sind. Vielmehr sollen durch die Ziele der anzustrebende Endpunkt als gemeinsamer Wille der Beteiligten zum Ausdruck gebracht werden.
2. Die gemeinsam verabredeten Ziele für eine einheitliche Qualitätsstrategie im Gesundheitswesen werden als perspektivisch und selbstverpflichtend für alle Beteiligten angenommen. Man ist sich jedoch darin einig, dass sich einige Ziele durch nicht vorhersehbare Einflüsse durchaus im Laufe der angegebenen Zeitspannen verändern können.
3. Die zeitlichen und quantitativen Angaben haben Absichts- und Erwartungscharakter, werden aber aus heutiger Sicht als realistisch angesehen. Sie erleichtern es allen Beteiligten in der Zukunft festzustellen, ob und inwieweit die selbstgesteckten Ziele erreicht wurden.
4. Bestimmte Strukturen und momentane Bedingungen des Gesundheitswesens sind für die Umsetzung der Ziele derzeit nicht förderlich. Alle Beteiligten gehen jedoch davon aus, dass die Ziele auch in der jetzigen Ausprägung des Gesundheitswesens verfolgt werden sollten.
5. Ein Teil der aufgeführten Ziele kann zu Mehrkosten führen, sowohl auf der Ebene der Leistungserbringer, als auch auf der Ebene der Spitzenorganisationen. Der Grad der Zielerreichung hängt damit von den zur Verfügung stehenden Finanzmitteln ab. Eine stärkere Qualitätsorientierung kann einrichtungsintern und auch einrichtungsübergreifend zur Erschließung von Rationalisierungsmöglichkeiten und damit einer besseren Aufwand-Nutzen-Relation im Gesundheitswesen führen.
6. Die Verfolgung der Ziele soll gemeinsam überprüft werden. Es wird vorgeschlagen, nach 5 Jahren auf der Basis einer Evaluation durch ein unabhängiges Institut die Ergebnisse im Rahmen einer nationalen Konferenz aller Beteiligten zu diskutieren.

1 Konsequente Patientenorientierung im Gesundheitswesen ⁶

Bis zum 1. 1. 2003 sind neutrale Patienteninformierungssysteme über die Einrichtungen des Gesundheitswesen für die Bevölkerung aufzubauen und vorzuhalten.
Von allen Einrichtungen des Gesundheitswesens sind regelmäßig Patientenbefragungen durchzuführen. Die Spitzenorganisationen werden für jeweils gleiche Gruppen von Leistungserbringern bis zum 1. 1. 2003 Empfehlungen zur Methodik, Vergleichbarkeit und Evaluation der Befragung festlegen.
Von Interessen der einzelnen Beteiligten im Gesundheitswesen unabhängige Patientenberatungsstellen ⁷ sind auf Landesebene, in großen Flächenländern in angemessener Zahl so einzurichten, dass eine inhaltliche Abhängigkeit ausgeschlossen ist.
Bis zum 1. 1. 2003 sind Patientenvertretungen bzw. Verbraucherschutzverbände in die Gremien des Gesundheitswesens einzubeziehen, die sich federführend mit Qualitätsmanagement auseinandersetzen.
Bis zum 1. 1. 2003 ist zu entscheiden, ob der von der GMK vorgelegte "Gemeinsame Standpunkt der Wesentlichen Beteiligten über Patientenrechte in Deutschland heute" die gewünschte Wirkung entfaltet oder ob weiterführende Maßnahmen (z.B. ein Patientenschutzgesetz) zu ergreifen sind.

Begründung:
Professionelle medizinische Hilfe basiert auf einem Behandlungsvertrag, der von dem jeweiligen Behandler mit dem Patienten partnerschaftlich abgeschlossen wird. Dies setzt, so es von dem Patienten gewünscht wird, eine Informiertheit voraus, die ihrerseits auf der Bereitschaft zur Transparenz des Gesundheitswesens beruht. Ohne Transparenz kann kein effektives Qualitätsmanagement, ohne Qualitätsmanagement kann keine verbesserte Patientenorientierung des Gesundheitswesens entstehen.
Konsequente Patientenorientierung ist ein zentrales Ziel des einrichtungsinternen Qualitätsmanagements im Gesundheitswesen. Einrichtungsübergreifende Maßnahmen wie der Aufbau von Patienteninformierungssystemen, die Durchführung vergleichender Patientenbefragungen oder die Einbeziehung von Patientenvertretungen bzw. Verbraucherschutzverbänden können die Zielerreichung unterstützen.
Neben den in Ziffer 1 genannten Zielen, die sich unmittelbar an den Patienten oder ihre Vertretungen richten, sind alle anderen in der Qualitätsstrategie aufgeführten Ziele unmittelbare Voraussetzung für eine optimierte Patientenorientierung.
(Potentielle) Patienten sind oft Ratsuchende, wenn es um die Wahl des Leistungserbringers geht. Neben strukturellen Entscheidungsgründen wird die Frage der Qualität eine wichtige Rolle bei der Auswahl spielen. Dafür bedarf es der Entwicklung von Vergleichsmöglichkeiten.
Patientenbefragungen sind ein wesentliches Instrument des internen Qualitätsmanagements. Darüber hinaus können Patientenbefragungen aber auch für eine vergleichende Evaluation gesundheitlicher Dienstleistungen genutzt werden. Diese hat bisher in der Bundesrepublik Deutschland im Vergleich zu anderen Ländern einen geringen Stellenwert. Eine Konsequenz davon ist, dass Erwartungen, Bedürfnisse und Erfahrungen von Patienten derzeit bei der Strukturierung der Versorgungsabläufe in den Einrichtungen ⁸ selbst nicht ausreichend berücksichtigt werden können. Damit fehlt ein wesentliches Element für eine patientenorientierte Leistungserbringung und Optimierung der Versorgungsprozesse.
Patientenbefragungen müssen dabei im Interesse ihrer Aussagekraft, Vergleichbarkeit und Bewertbarkeit methodischen Standards genügen, die von den Spitzenorganisationen der Selbstverwaltung festzulegen sind.
Um eine Stärkung der Position der Patienten zu erreichen, bedarf es eines differenzierten Systems von Einrichtungen und Angeboten. Während lokal oder einrichtungsbezogen Patientenfürsprecher oder Ombudspersonen eine gute erste Linie für Anliegen von Patienten sein können, nehmen Patientenberatungsstellen eine institutionsübergreifende zentrale Rolle ein. Sie erfüllen Informations-, Ausgleichs-, Beratungs- und Unterstützungsfunktionen für die Anliegen der Patienten. Sie bieten auch eine Chance für die Rückspiegelung von Patientenmeinungen an die Einrichtungen des Gesundheitswesens und sind so ein Teil des Qualitätsmanagements. Um entsprechende Aufgaben für Bürger bzw. Patienten wahrnehmen zu können, ist zu gewährleisten, dass die Patientenberatungsstellen z.B. von Kostenträgern und Leistungserbringern unabhängig bleiben, auch wenn diese sich an der Finanzierung beteili-gen sollten. Mit einer besseren Verankerung von Patientenvertretungen ergibt sich auch die Möglichkeit, Patienteninteressen in Entscheidungsgremien des Gesundheitswesens einzubringen. Beispielhaft könnte dies für die Bundesausschüsse Krankenkassen-Leistungserbringer, für Gremien zur Entwicklung und für Implementierungen von ärztlichen Leitlinien oder Pflegestandards, oder auch für die AQS von Bedeutung sein.
Rechte, die den gesundheitlichen Verbraucherschutz betreffen, sind in verschiedenen Rechtsgebieten wie dem Haftungsrecht, dem Dienstvertragsrecht oder dem gesetzlichen Krankenversicherungsrecht festgelegt. Mit dem von der GMK vorgelegten "Gemeinsamen Standpunkt der Wesentlichen Beteiligten über Patientenrechte in Deutschland heute" wird das Ziel verfolgt, Gesunde und Patienten, Ärzte und Gesundheitsfachpersonal über ihre wichtigsten Rechte und Pflichten zu informieren. Die GMK erwartet, dass der "Gemeinsame Standpunkt der Wesentlichen Beteiligten über Patientenrechte in Deutschland heute" als Dokument individueller bestehender Rechte eine Bindungswirkung für alle Beteiligten entfaltet und die Umsetzung des Konzepts eines partnerschaftlichen Verhältnisses in ihren Beziehungen unterstützt. Sollte sich diese Erwartung nicht erfüllen, ist zu entscheiden, ob eine Zusammenfassung und einheitliche Kodifizierung dieser Rechte und Pflichten notwendig ist.

2 Ärztliche Leitlinien und Pflegestandards für die Qualitätsentwicklung nutzen

Bis zum 1.1. 2005 sind ärztliche Leitlinien und Pflegestandards in der Diagnostik und Behandlung von 10 prioritären Krankheiten von den Spitzenorganisationen anzuerkennen. Im gleichen Zeitraum sollen sich Diagnostik und Behandlung dieser Krankheiten möglichst weitgehend an den so anerkannten ärztlichen Leitlinien bzw. Pflegestandards orientieren.

Begründung:
Ärztliche Leitlinien und Pflegestandards, die in ihrer Qualität unterschiedlich sind, wurden in einer Vielzahl entwickelt. Eine Anerkennung durch die Spitzenorganisationen steht jedoch noch weitgehend aus.
Ärztliche Leitlinien und Pflegestandards werden sich vorrangig an Krankheiten bzw. Krankheitsbildern orientieren, können sich aber auch auf präventive Maßnahmen, diagnostische Prozeduren, Behandlungsabläufe oder "Behandlungsanlässe" wie zum Beispiel Symptome beziehen.
Ärztliche Leitlinien und Pflegestandards haben daher auf der Basis von gesicherten Erkenntnissen und/oder des Konsenses von wissenschaftlicher und praktischer Medizin/Pflege Handlungskorridore zu nennen, die ein am internationalen Stand orientiertes Qualitätsniveau sicherstellen.
Die ärztlichen Leitlinien und Pflegestandards sollen soweit wie möglich die Prinzipien der Evidenz-basierten und somit der wissenschaftlich abgesicherten Medizin und Pflege berücksichtigen. Sie können für die verschiedenen Versorgungsstufen unterschiedlich sein.
Die Spitzenorganisationen sollen exemplarisch die Umsetzung sowie Wirkungen und Folgen der ärztlichen Leitlinien und Pflegestandards evaluieren und deren regelmäßige Fortschreibung sicherstellen.

3 Qualitätssicherung und Qualitätsmanagement sektorenübergreifend gestalten

Für prioritäre Krankheiten und Krankheitsfolgen sind bis zum 1. 1. 2005 sektorenübergreifende und somit durchgehende Versorgungsketten mittels ärztlicher Leitlinien bzw. Pflegestandards im Sinne integrierter Versorgungskonzepte zu entwickeln und abzustimmen. Ihre Anwendung und Praktikabilität sowie Wirkungen und Folgen für die Versorgungsqualität sind durch die Spitzenorganisationen gemeinsam zu evaluieren. Die unterschiedlichen Rechtsgrundlagen zur Qualitätssicherung in den Versorgungssektoren müssen vereinheitlicht und angepasst werden.

Begründung:
In den verschiedenen Versorgungssektoren ist eine qualitativ hochstehende medizinische Versorgung entstanden. Die Betrachtung von Krankheitsverläufen macht insbesondere aus Patientensicht auf die unzureichende Verzahnung der Versorgungsstrukturen aufmerksam. Hierdurch entstehen auch Qualitätsdefizite, die sich insbesondere bei der Behandlung und Pflege chronisch Kranker und multimorbider Patienten auswirken. Ziel einer Qualitätsstrategie muss es daher sein, symptom- bzw. diagnosebezogene ärztliche Leitlinien und Pflegestandards zu entwickeln und umzusetzen, die sowohl prozessorientiert als auch auf den Zustand des Patienten nach der Behandlung und Betreuung ausgerichtet sind. Für die Steuerung dieser Prozesse müssen sowohl innerhalb der Versorgungssektoren als auch sektorenübergreifend symptom- bzw. krankheitsorientierte Versorgungsketten im Sinne eines "Disease Management" / "Case Management" definiert werden.
Aufgrund u.a. der Interessensunterschiede der in den einzelnen Sektoren beteiligten Akteure lassen sich sektorenübergreifende ärztlichen Leitlinien und Pflegestandards nur auf der Ebene der Spitzenorganisationen beschließen und von hier aus gemeinsam evaluieren. Da für die Bewertung der Versorgungsketten das Patienten-Feed-back eine große Bedeutung hat, ist die Beteiligung von Patientenvertretern bzw. Verbraucherschutzverbänden an der Evaluation notwendig.
Die Unterschiede in den Rechtsgrundlagen z.B. zur Qualitätssicherung in den Versorgungssektoren behindern z.Zt. die Definition sektorenübergreifender Versorgungsketten erheblich, insbesondere im Hinblick auf die Datenzusammenführung. Es ist deshalb erforderlich, die vorhandenen unterschiedlichen Rechtsgrundlagen zu vereinheitlichen und anzupassen.

4 Qualitätsmanagement in den Einrichtungen des Gesundheitswesens stärken ⁹

Alle Einrichtungen führen bis zum 1. 1. 2005 ein an dem Stand der Wissenschaft und Technik orientiertes Qualitätsmanagement ein.

Begründung:
Die Notwendigkeit eines Qualitätsmanagements in allen Einrichtungen des Gesundheitswesens wird grundsätzlich zwar von allen Beteiligten anerkannt, jedoch ist mit der systematischen Einführung in vielen Einrichtungen noch nicht begonnen worden.
Bei der Einführung soll auf vorhandene, international bewährte Modelle zurückgegriffen werden. Im Regelfall handelt es sich daher bei der Einführung von Qualitätsmanagement in einer Einrichtung nicht um Forschungsaufgaben, d.h. um die Entwicklung neuer Qualitätsmanagementverfahren, sondern um die Anpassung und Implementation vorhandener Qualitätsmanagementsysteme unter Berücksichtigung der unterschiedlichen Bedingungen in den verschiedenen Bereichen des Gesundheitswesens.

5 Datenlage zur Qualitätsbewertung verbessern ¹⁰

Bis zum 1. 1. 2005 werden in jeder Einrichtung des Gesundheitswesens mindestens 10 Qualitäts-Indikatoren adäquat erhoben und intern beurteilt. Die beteiligten Spitzenorganisationen entscheiden bis zum 1.1.2003, welche qualitätsorientierten Indikatoren für die jeweiligen Bereiche genutzt werden, fassen diese nach einheitlichen Vorgaben mehrstufig (einrichtungsintern, regional, bundesweit) zusammen und führen diese bis zum 1. 1. 2005 in ein Benchmarking-System ein.

Begründung:
Voraussetzung für die Bewertung vergleichbarer Qualität ist die Verwendung einheitlicher Qualitätsindikatoren. Bei der Festlegung der Indikatorensätze, die als eine wesentliche Aufgabe von den Spitzenorganisationen zu leisten ist, sollte der Aufwand der Datenerhebung berücksichtigt werden. Die Vergleichbarkeit der Erhebung und Auswertung muss gesichert sein. Hierfür gilt es insbesondere fachrichtungsspezifisch vorzugehen, d.h. zwischen Praxen gleicher Fachrichtung bzw. zwischen Kliniken mit gleichem Profil Auswertungen vorzunehmen. Die Betonung muss dabei auf den Ergebnisqualitäten liegen, wo immer sie darstellbar sind. Eine Vergleichbarkeit über ein Benchmarking-System ermöglicht einen institutionsinternen, aber auch einen institutionsübergreifenden Qualitätswettbewerb. Ansatzweise kann auf das Beispiel der Perinatal-Erhebungen verwiesen werden.
Die damit gegebene Vergleichbarkeit soll zum Erkennen von möglichen Potentialen zur Verbesserung bundesweit herangezogen werden. Die Indikatoren sind einrichtungsintern, aber auch regional, z.B. auf Landesebene und auf der Bundesebene in Qualitätsberichten zur gesundheitlichen Versorgung auszuwerten.

6 Qualität darlegen ¹¹

Alle Einrichtungen des Gesundheitswesens dokumentieren bis zum 1. 1. 2003 in jährlichen Qualitätsberichten die Qualität ihrer Leistungen und veröffentlichen diese in geeigneter Form.
50 % aller Einrichtungen in den jeweiligen Sektoren des Gesundheitswesens legen bis zum 1. 01. 2005 ihre Qualität nach Kriterien dar, die von den jeweiligen Spitzenorganisationen abgestimmt und bundeseinheitlich vorgegeben werden.
Unter Zugrundelegung der jährlichen Qualitätsdarlegungen werden mit Beteiligung der Spitzenorganisationen auf regionaler Ebene von den Ländern Landesqualitätsberichte und auf dieser Grundlage auf der Bundesebene gegebenenfalls einen Bundesqualitätsbericht herausgegeben.

Begründung:
Die periodische Erstellung von Qualitätsberichten stellt bereits ein Instrument des Qualitätsmanagements dar, da es die Einrichtungen auffordert, sich mit der Qualität von ihnen erbrachter Leistungen auseinanderzusetzen.
Um die Qualität der erbrachten Leistungen auch der Qualität vergleichbarer Leistungen in anderen Einrichtungen gegenüberstellen zu können, müssen sich die Qualitätsberichte an den von den Spitzenverbänden festgelegten Qualitätsindikatoren orientieren (siehe Ziel Nr. 5). Dabei wird berücksichtigt, dass die Einrichtungen ihrer unterschiedlichen Aufgabenstellung und Größe entsprechend in methodisch geeigneter und machbarer Form berichten.
Bei der Darlegung des Qualitätsmanagements im Sinne von Auditierung bzw. Zertifizierung ist es ebenfalls erforderlich, dass diese nach einheitlichen Kriterien erfolgen.
Um dabei die Vergleichbarkeit zwischen den unterschiedlichen Sektoren/ Bereichen des Gesundheitswesens zu gewährleisten - wichtig bei zunehmender Verzahnung der unterschiedlichen Sektoren - ist darüber hinaus eine Abstimmung zwischen den jeweiligen Spitzenverbänden geboten.
Dies gilt umso mehr für die Landesqualitätsberichte und gegebenenfalls den darauf aufbauenden Bundesqualitätsbericht, die unter Berücksichtigung der für die Vergleichbarkeit geeigneten Indikatoren auf den einrichtungsbezogenen Qualitätsdarlegungen aufbauen (vgl. Ziel 4).

7 Qualitätsorientierte Steuerung weiterentwickeln

Der Gesetzgeber bzw. die Körperschaften der Selbstverwaltung werden unter Einbeziehung von Forschung und Wissenschaft bis zum 1. 1. 2008 Möglichkeiten prüfen und Kriterien weiterentwickeln bzw. entwickeln, nach denen Planungen, Zulassungen, Kündigungen von Versorgungsverträgen und/oder Vergütungen soweit wie möglich auch an Qualitätskriterien gekoppelt werden. Dabei sind besonders die Auswertungen von Ergebnisqualitäten zu berücksichtigen.

Begründung:
Das im SGB V § 2 festgeschriebene Kriterium der Gleichgewichtigkeit von Qualität und Wirksamkeit wird bisher bei der Gewährung von Leistungen oder der Auswahl der Leistungserbringer nicht ausreichend berücksichtigt. Zuletzt hat das Jahresgutachten 1997 des Sachverständigenrates für die Konzertierte Aktion im Gesundheitswesen empfohlen, Steuerungsfunktionen im Gesundheitswesen (wie in diesem Fall die Vergütung) verpflichtend an die fortlaufende Gewährleistung von (Struktur-, Prozess- und Ergebnis-) Qualität zu binden. Die Betonung muss dabei auf den Ergebnisqualitäten liegen.
Wegen des hohen Schutzgutes der menschlichen Gesundheit sollte es ermöglicht werden, Leistungsanbieter nach ihrer erbrachten Qualität abgestuft zu vergüten bzw. die, welche die gesetzten Qualitätsziele dauerhaft nicht erreichen, von der Versorgungserbringung ganz auszuschließen. Hierbei sind in einem umfassenden Ansatz Patientenbelange (wie zum Beispiel wohnortnahe Versorgung) und andere Fragen (Versorgungsfragen) zu berücksichtigen.

8 Weitere Anreize zur kontinuierlichen Qualitätsverbesserung setzen

Auf Landes- und Bundesebene sollen ab dem 1. 1. 2001 besonders vorbildliche Beispiele für die Implementierung von Qualitätsmanagement im Gesundheitswesen mit Qualitätspreisen gewürdigt werden können.

Begründung :
In vielen Einrichtungen des Gesundheitswesens werden Qualitätsmanagementprojekte mit großem Erfolg durchgeführt. Die Anreize für die Einrichtungen, Qualitätsmanagementprojekte zu implementieren bzw. die Motive der Mitarbeiter, sich daran zu beteiligen, sind vielfältig. Eine begrenzte öffentliche Anerkennung erfahren diese Projekte häufig nur in den jeweiligen Einrichtungen selbst oder ggf. im Rahmen von Fachveröffentlichungen bzw. -kongressen. Ein weiterer Anreiz kann geschaffen werden, wenn auf Länderebene Anerkennungen für "Beste-Praxis-Zentren" im Sinne von Demonstrationseinrichtungen ausgesprochen sowie ein Bundespreis für hervorragende Beispiele für Qualitätsmanagement vergeben werden, mit dem das Engagement und die Initiative der Beteiligten gewürdigt und Ansatz und Ergebnisse der Projekte durch die Preisvergabe in der Öffentlichkeit bekannt gemacht werden.
Darüber hinaus sollte auf Landesebene die Möglichkeit bestehen, in periodischen Abständen besonders positive Beispiele zu würdigen, und damit zugleich ein Forum für eine regelmäßige Bestandsaufnahme des im Gesundheitswesen erreichten Standes der Qualitätsentwicklung geschaffen werden.

9 Unterstützung und Moderation für Qualitätsentwicklung weiterentwickeln ¹²

Zur regionalen Unterstützung der Qualitätsmanagementprozesse in den Einrichtungen und der Abstimmung von Versorgungsketten werden auf Landesebene oder in Kooperation zwischen verschiedenen Ländern bis zum 1.01.2005 wissenschaftlich ausgerichtete, neutrale Beratungseinrichtungen für die Qualitätsentwicklung unter Einbeziehung der öffentlichen Hand und der Spitzenorganisationen des Gesundheitswesens weiterentwickelt.
Bis zum 1.01.2003 wird auf Bundesebene ein Kompetenzzentrum für Qualitätsentwicklung im Gesundheitswesen z.B. in Form eines Netzwerkes der vorhandenen einschlägigen Einrichtungen oder als eigenständige Institution etabliert.

Begründung:
Um die Einführung, Durchführung und Weiterentwicklung von Qualitätsmanagement-Maßnahmen zu unterstützen und ihre Nachhaltigkeit zu sichern, bedarf es einer Instanz, die die Einrichtungen der Gesundheitsversorgung neutral berät, Maßnahmen evaluiert sowie aktiv vor Ort unterstützt. Dies gilt insbesondere für das Qualitätsmanagement in den angestrebten, die verschiedenen Versorgungsbereiche übergreifenden Versorgungsketten und bei berufsgruppenübergreifenden Fragestellungen.
Um sicherzustellen, dass diese Instanz in das Versorgungsgeschehen integriert ist und die Voraussetzung für eine praxisbezogene Kooperation zu schaffen, sollten entsprechende Institutionen auf regionaler Ebene geschaffen werden. Vorhandene Strukturen sind zu nutzen.
Die Weiterentwicklung der wissenschaftlichen und methodischen Grundlagen des Qualitätsmanagements bedarf eines abgestimmten Vorgehens in der Bundesrepublik Deutschland. Ein solches Kompetenzzentrum kann unter Nutzung der vorhandenen Erfahrungen und Kenntnisse als Netzwerk oder auch durch eine gesonderte Einrichtung erreicht werden. Nationale Kompetenzzentren haben sich in anderen Staaten für die fundierte Weiterentwicklung des Qualitätsmanagements im Gesundheitswesen bewährt.

10 Verstärkte Koordination bei der Umsetzung der Qualitätsziele auf Bundes- und Länderebene

Die Koordination bei der Umsetzung der Qualitätsziele auf Bundesebene wird der Arbeitsgemeinschaft zur Förderung des Qualitätssicherung in der Medizin (AQS) bei gleichberechtigter Mitgliedschaft der Pflege übertragen. Patientenvertretungen bzw. Verbraucherschutzverbände sind zu beteiligen.
Entsprechend der Zusammensetzung auf Bundesebene werden auch auf der Ebene der Länder Arbeitsgemeinschaften zur Förderung der Qualitätssicherung in der Medizin gebildet. Die Koordination erstreckt sich insoweit auf die in den einzelnen Versorgungsbereichen zur Umsetzung erforderlichen Verträge.
Die Mitgliedsorganisationen haben der AQS und den Arbeitsgemeinschaften auf Ebene der Länder regelmäßig über die Umsetzung in ihrem jeweiligen Wirkungsbereich zu berichten. Im Jahr 2005 wird der erreichte Stand in einer nationalen Konferenz zum Qualitätsmanagement dargelegt, bewertet und eine Fortschreibung angestrebt.

Begründung:
Die AQS soll durch ihre Arbeit die Koordination unter allen Verantwortlichen stärken.
Gemäß § 137 b SGB V hat die AQS den gesetzlichen Auftrag, die Einheitlichkeit der Qualifikations -und Qualitätsmanagement-Anforderungen zu sichern. Die Bewertung des erreichten Standes muss dabei auch unter dem Gesichtspunkt von Aufwand und Nutzen erfolgen.
Zusätzlich zu der Bundesärztekammer, der Kassenärztlichen Bundesvereinigung, der Deutschen Krankenhausgesellschaft und den Spitzenverbänden der Krankenkassen, die die AQS tragen, ist es notwendig, die Pflege als gleichberechtigtes Mitglied zu beteiligen. Darüber hinaus ist es unter dem Gesichtspunkt der Stärkung der Patientenorientierung (vgl. Ziel 1) erforderlich, Patientenvertretungen und Verbraucherschutzverbände in diesen Prozess einzubeziehen.
Der Vollzug von Anforderungen an das Qualitätsmanagement und damit auch die konkrete Umsetzung bis hin zur Einzelbehandlung findet jedoch im Rahmen weiterer, ergänzender Maßnahmen durch Verträge auf Landesebene statt. Hier ist die Koordination zwischen den Beteiligten fortzusetzen. Entsprechend der inzwischen in einigen Ländern bereits eingeleiteten tatsächlichen Entwicklung sind deshalb auch auf Länderebene entsprechende Arbeitsgemeinschaften zu bilden und wie die AQS im Gesetz zu verankern.

11 Professionalität auf dem Gebiet von Qualitätssicherung und Qualitätsmanagement weiterentwickeln

Bis zum 1.1.2005 sind in den Ausbildungs-, Weiter- und Fortbildungsregelungen für alle Berufsgruppen im Gesundheitswesen ein definierter Anteil der vorgesehenen Zeiten mit Themen des Qualitätsmanagements zu belegen.

Begründung:
Um Qualitätsmanagement erfolgreich einzuführen ist es erforderlich, ein entsprechendes Bewusstsein hierfür zu schulen und die Kenntnis von den Chancen und Möglichkeiten des Qualitätsmanagements zu erwerben. Hierbei ist auf Vorhandenem aufzubauen (z.B. Curriculum Qualitätsmanagement der BÄK, der KBV sowie der Arbeitsgemeinschaft der Wissenschaftlichen Medizinischen Fachgesellschaften).
Daher müssen für alle Berufsgruppen die fachlichen Grundlagen und Methoden sowie die erforderlichen Management-Techniken vermittelt werden. Insbesondere in den Ausbildungsordnungen bzw. Gegenstandskatalogen ärztlicher Studiengänge sowie den Lehrzieldefinitionen für die Berufsausbildung anderer Berufsgruppen im Gesundheitswesen sollte die Vermittlung von Prinzipien und Methoden des Qualitätsmanagements in der Medizin zu einem obligaten Lehr- und Lernziel werden.
Erst durch Aneignung der fachlichen Voraussetzungen in Aus-, Fort- und Weiterbildung wird die Basis bereitet, um Einstellungsänderungen in der täglichen Arbeit zu bewirken, die zu mehr Qualitätsbewusstsein, Kooperation, Patientenorientierung aber auch zu Veränderungsbereitschaft führen.
Der gestärkten Bedeutung, die Qualitätsmanagement für den gesamten Behandlungs- und Betreuungsprozess gewinnt, muss auch die Bedeutung von Qualitätsmanagement als Inhalt berufsgruppenspezifischer und -übergreifender Aus-, Fort- und Weiterbildung entsprechen. Dies lässt sich auch über die Berufsordnungen bzw. berufsrechtlichen Vorgaben und in weiterbildungsrechtlichen Grundlagen festzulegende Anteile an den jeweiligen Ausbildungsinhalten bzw. Curricula erreichen.

1 In der vorliegenden GMK-Entschließung wird der Begriff "Patient" verwendet. Die GMK legt Wert auf die Feststellung, dass hierbei selbstverständlich sowohl die weibliche wie auch die männliche Form gemeint ist. Der GMK ist bewußt, dass der zeitgemäße Umgang mit dem Begriff "Patient" im Zusammenhang mit Qualitätsmanagement mit Begriffen wie "Kunde", "Adressat" und "Klient" anzureichern ist.
2 Unter Einrichtungen des Gesundheitswesens werden diejenigen des ambulanten, teilstationären und stationären Sektors verstanden, die im akutmedizinischen, rehabilitativen und pflegerischen Bereich Leistungen erbringen.
3 Beteiligt waren die Länder Bremen (federführend), Bayern, Berlin, Hamburg, Rheinland-Pfalz, Saarland, Sachsen und Sachsen-Anhalt
4 Mitgewirkt haben die Ärztliche Zentralstelle Qualitätssicherung, der AOK-Bundesverband, die AgV-Arbeitsgemeinschaft der Verbraucherverbände e.V., die Arbeitsgemeinschaft zur Förderung der Qualitätssicherung in der Medizin, der BKK-Bundesverband, die Bundesärztekammer, die Deutsche Krankenhausgesellschaft, der Deutsche Pflegerat, die Kassenärztliche Bundesvereinigung und der VdAK/AEV-Bundesverband
5 Frau Prof. Dr. Schiemann/Fachhochschule Osnabrück, Herr Prof. Dr. Selbmann/Universität Tübingen, Herr Priv.-Doz.Dr. Gerlach/MH Hannover
6 Vorbehalt der KBV (Evaluationsbedarf)
7Finanzierungsvorbehalt des AOK-Bundesverbandes
8 Unter Einrichtungen des Gesundheitswesens werden diejenigen des ambulanten, teilstationären und stationären Sektors verstanden, die in akutmedizinischen, rehabilitativen und pflegerischen Bereich Leistungen erbringen.
9 Vorbehalt der KBV (Evaluationsbedarf)
10 Vorbehalt der KBV (Evaluationsbedarf)
11 Vorbehalt der KBV (Evaluationsbedarf)
12 Finanzierungsvorbehalt des AOK-Bundesverbandes