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Bei einer Krankenhauseinweisung eines Versicherten, muss die Krankenkasse die Kosten der stationären Behandlung übernehmen

Eine Krankenkasse darf die Übernahme der Kosten einer Krankenhausbehandlung bei einem gesetzlich Krankenversicherten nicht mit der Begründung ablehnen, die stationäre Behandlung sei nicht notwendig gewesen, wenn eine Einweisung vorlag und der Versicherte in ein zugelassenes Krankenhaus gegangen ist.

Der Fall:
Eine krankenversicherte Frau war von ihrer Frauenärztin zur stationären Behandlung ins Krankenhaus eingewiesen wurde. Auf dem Vordruck war einerseits angegeben, die Behandlung müsse wegen eines unklaren Tastbefundes an der Brust erfolgen. An anderer Stelle war vermerkt, es solle eine Brustverkleinerung vorgenommen werden. Die Frau ging schließlich in ein zugelassenes Vertragskrankenhaus, in dem neben der Brustverkleinerung auch eine Untersuchung des Brustgewebes vorgenommen wurde. Ein bösartiger Befund ergab sich nicht. Der Kostenübernahmeantrag des Krankenhauses ging erst nach der Entlassung der Versicherten bei der Krankenkasse ein. Die Krankenkasse übernahm letztlich nur einen geringen Teil der Behandlungskosten, da die Brustverkleinerung nicht notwendig gewesen sei. Die restlichen Kosten machte das Krankenhaus gegenüber der versicherten Frau geltend, die vom zuständigen Amtsgericht auch zur Kostenerstattung verurteilt wurde. Die Klage der Frau gegen ihre Krankenkasse auf Freistellung von den Kosten hatte vor dem Landessozialgericht (LSG) Rheinland-Pfalz überwiegend Erfolg.

Entscheidungsgründe:
Die krankenversicherte Frau habe eine Verordnung ihrer Ärztin für eine Krankenhausbehandlung in Händen gehabt. Verweigere die Krankenkasse dennoch die Kostenübernahme, müsse sich das Krankenhaus mit der Krankenkasse auseinandersetzen. Die Krankenkasse müsse die Versicherte, die von einem Zivilgericht zur Kostentragung verpflichtet worden sei, von den Kosten freistellen. Die Krankenkasse könne sich nicht mit der Begründung, die Behandlung sei nicht notwendig gewesen, von ihrer grundsätzlichen Zahlungspflicht selbst „befreien".

Urteil des LSG Rheinland-Pfalz in Mainz vom 06.02.2003 -L 5 KR 51/02-

Werner Schell