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Skandal um Fallpauschalen für Frühgeborene - Kostenerstattung nur noch nach Lebendgewicht?

31. Juli 2003. Genau die Folgen, die vor denen der Club of Life bei der Einführung sogenannter Fallpauschalen als neues Abrechnungssystem in den Krankenhäusern gewarnt hat, treten jetzt ein (siehe Jutta Dinkermann, „DRG: (D)rastische (R)eduktion von (G)esundheitsleistungen", Neue Solidarität Nr. 39 vom 26.9. 2001). In Fachkreisen ist schon seit Anfang des Jahres bekannt, was in der ARD-Magazinsendung „Report Mainz" am 21. Juli unter dem Titel „Tod im Brutkasten? Neues Gesetz gefährdet Neugeborene" jetzt an die Öffentlichkeit kam: Bei der Umstellung auf die Fallpauschalen soll es im Bereich der Frühgeborenenversorgung für Kinder unter 500 Gramm Geburtsgewicht keine Vergütung medizinischer Leistungen mehr geben. Insgesamt, so hat die Gesellschaft für Neonatologie und pädiatrische Intensivmedizin (GNPI) ausgerechnet, werde es nach dem neuesten Stand eine Mittelkürzung von 25-30% geben. „Das bedeutet, es ist eine Gefährdung der Versorgung anzunehmen", sagte der Vorsitzende der GNPI Prof. Ludwig Gortner in der Sendung.

Was auf den ersten Blick wie ein Stück aus dem Schlachthof erinnert, hat offenbar Methode, und zwar die zynische Methode von Buchhaltern. Denn die Kürzung der Finanzierung der medizinischen Versorgung Frühgeborener wurde praktisch mit einem faulen Trick in Szene gesetzt. Die aktuelle Berechnung der Fallpauschalen in der Neugeborenenversorgung basiert nämlich nicht auf den tatsächlichen Kosten sämtlicher neonatologischer Kliniken, sondern es wurden lediglich die Kosten relativ kleiner Kinderklinken evaluiert, die nur relativ wenige Frühgeborene und praktisch keine sehr frühreifen Frühgeborenen versorgen, sich aber gerade wegen ihrer angespannten Finanzlage frühzeitig an der Teilnahme am neuen Fallpauschalensystem bereiterklärt haben, um dadurch der verhängten Nullrunde bei der Krankenhausfinanzierung in diesem Jahr zu entgehen. Die Hauptlast der in Deutschland überaus erfolgreichen Versorgung von Frühgeborenen tragen indes die großen Zentren vor allem an den Universitätskliniken, wo die Qualität der Versorgung deutlich höher ist, aber wo deshalb auch höhere Kosten anfallen, vor allem für die extrem unreifen Frühgeborenen. Die Kürzungen bedeuteten in der Praxis, daß die qualitativ schlechtere Versorgung der kleinen Kliniken, die für die Fallpauschalen evaluiert wurden, jetzt auch auf die großen Zentren übertragen werden.

Bei den Kürzungen geht es keineswegs um „Kleckerbeträge", sondern unterm Strich würde über ein Viertel der bisherigen Finanzierung für Frühgeborene wegfallen. Das bedeutet entweder eine deutliche Verschlechterung der Versorgung, da entsprechend ein Viertel des ärztlichen bzw. Pflegepersonals entlassen werden müßte, oder die Versorgung der besonders kostspieligen ganz kleinen „Frühchen" müßte ganz eingestellt werden.

Um dagegen die Leistungsfähigkeit der modernen Frühgeborenenmedizin zu veranschaulichen, wurden in der „Report"-Sendung mehrere Beispiele angeführt, wie es den Ärzten mit modernsten Geräten und großem menschlichen Einsatz gelingt, selbst inzwischen nur 300 Gramm leichten Kindern eine Überlebenschance zu bieten. Feststellung der Sendung: „Das kostet bis zu 1000 Euro pro Tag. Derzeit zahlt die Kasse diesen Aufwand noch, doch das soll sich jetzt ändern. In Zukunft wird nur noch pauschal gezahlt, je nach Körpergewicht des Babys – Durchschnittswerte also, die die Kosten der komplizierten Fälle nicht abdecken."

Prof. Otwin Linderkamp, ärztlicher Direktor der Abteilung Neonatologie (Frühgeborenenmedizin) an der Uniklinik Heidelberg, sagte dazu: „Und diese Pauschalen bedeuten letztlich, daß nur die Kinder, die einen relativ günstigen Verlauf haben und relativ schwer sind, in dieser jeweiligen Gewichtsgruppe noch ausreichend finanziert werden, während die ganz kleinen Kinder, vor allem auch dann, wenn der Verlauf sehr kompliziert ist, da finanziell herausfallen. Und das ist natürlich besonders tragisch, daß am Ende diese empfindlichen und zerbrechlichen kleinen Frühgeborenen ganz durch das Raster der Bezahlung fallen."

Auch die direkten Konsequenzen aus den Sparmaßnahmen schilderte Prof. Linderkamp. So würden in Deutschland jährlich etwa 8000 Kinder mit einem Geburtsgewicht von unter 1500 Gramm betreut. Bei 25% weniger Geld für die Versorgung dieser Kinder könnten ca. 1000 Kinder weniger überleben und mindestens die gleiche Zahl würde teilweise schwere Behinderungen erleiden. Oder die andere Konsequenz wäre, daß die extrem kleinen Frühgeborenen, also Kinder unter 600 oder sogar unter 500 Gramm gar nicht mehr versorgt würden, „weil die eben besonders hohe Kosten verursachen. Und das ist dann natürlich nichts anderes als Selektion", so Prof. Linderkamp.

Deutlicher läßt sich die ganze Inhumanität von finanziell erzwungenen Triage-Entscheidungen in der Medizin nicht mehr ausdrücken. Dagegen muß ein genauso lauter Aufschrei der Empörung erhoben werden wie gegen die Pläne, älteren Menschen aus Kostengründen nicht mehr die volle medizinische Versorgung zukommen zu lassen. In diesem Lichte erscheint die massive Absenkung der Vergütung für die Versorgung Frühgeborener nicht ein bloßer fauler Rechentrick bei der Kostenfestsetzung zu sein, sondern man muß vermuten, daß die moderne Frühgeborenenmedizin selbst, die immer weitere Fortschritte gemacht hat, um immer unreiferen Babys das Überleben zu sichern, politisch nicht mehr gewollt ist, da zu teuer.

Tatsächlich wäre es für jeden Arzt eine Horrorvorstellung, nach wirtschaftlichen Gesichtspunkten entscheiden zu müssen, ob Babys eine medizinische Versorgung bekommen sollen oder nicht. Sollen sie eine Auslese betreiben, nur weil ein von der Regierung verfügtes neues Abrechnungssystem den Kassen die Möglichkeit bietet, in einem vermeintlichen Graubereich Einsparungen vorzunehmen?

Prof. Gortner, Vorsitzender der Gesellschaft für Neonatologie und pädiatrische Intensivmedizin, hatte bereits am 10. Februar dieses Jahres in einem Schreiben an Gesundheitsministerin Schmidt vor den drohenden Mittelkürzungen für die Neugeborenenversorgung gewarnt, wenn die Umstellung auf die Fallpauschalen vollzogen werde. Außer einem nichtssagenden, kaltschnäuzigen Antwortschreiben mit dem Rat, die Fachgesellschaft solle „in Zukunft auf solche Verunsicherungen der potentiellen Patienten verzichten", war vom Ministerium bis zur jetzigen „Report"-Sendung zu dem Thema nichts zu hören.

Erst durch die größere Öffentlichkeit des Fernsehens sah sich das Ministerium nun genötigt, eine Stellungnahme abzugeben. Die Staatssekretärin Marion Caspers-Merk (SPD) meinte in der Sendung : „Es gibt von uns keine Benachteiligung, sondern dieser Katalog ist mit den Praktikern erarbeitet worden,… und es wird auch in Zukunft gewährleistet sein, daß die Versorgung der Schwächeren da ist" – nur leider nicht aller, ließe sich sarkastisch hinzufügen.

Immerhin scheint der Druck auf die Sparfanatiker so groß zu sein, daß das Ministerium am gleichen Tag noch einen „Offenen Brief" an die Reaktion von Report Mainz folgen ließ. Darin wird mit vielen Worten erneut versichert, daß „auch für die Versorgung von ,Frühchen’ bei der Umstellung auf Fallpauschalen keine Verschlechterung droht… Finanziell sind die Krankenhäuser auf der sicheren Seite… Es besteht überhaupt kein Anlaß, Panik zu verbreiten…" Wenn es dann aber um das konkrete Problem geht, hört sich die Sache gar nicht mehr so glatt an, etwa: „Auch Fallpauschalen sind keine Einheitspreise, sondern werden differenziert nach Schweregraden resp. Behandlungsaufwand kalkuliert. Bei der freiwilligen Erprobung sind Kliniken mit neonatologischer Versorgung einbezogen. Dies stellt sicher, daß mögliche Mängel unmittelbar festgestellt werden könnten. Sollte dies der Fall sein, können die Entgelte geändert werden" – müssen aber nicht, ließe sich hier erneut hinzufügen.

Keiner der grundlegenden Streitpunkte ist hiermit beantwortet. Nirgendwo wird in dem „Offenen Brief" zugestanden, daß tatsächlich eine Kostenabsenkung um 30% drohe und das Ministerium dafür sorgen werde, den Fehlbetrag sofort auszugleichen. Vielmehr ist nach den Erfahrungen der Spardebatte der letzten Jahre zu erwarten, daß die Regierung mit Hinweis auf die „Beitragsatzstabilität" feststellt, nichts weiteres unternehmen zu können und es den „Vertragsparteien" überläßt, den schrumpfenden Finanzkuchen des Gesundheitswesens in eigener Verantwortung aufzuteilen.

Das Ironische an der ganzen Spardebatte um die Frühgeborenen ist, daß selbst nach rein buchhalterischen Gesichtspunkten durch die Mittelkürzungen gar nichts gespart wird! Im Gegenteil, die Folgekosten einer sinkenden Versorgungsqualität, die zu einer wesentlich höheren Zahl von Behinderungen bei Frühgeborenen führen würden, wären weitaus größer. Da auf dem heutigen Stand der medizinischen Möglichkeiten in Deutschland selbst extrem unreife Frühgeborene überwiegend gesund überleben, wenn sie in spezialisierten Zentren betreut werden, sind die anfangs hohen Kosten einer intensiven medizinischen Betreuung eines „Frühchen" eine einmalige Investition für das gesamte Leben, wohingegen Frühgeborene, die aufgrund qualitativ schlechterer Versorgung eine bleibende Behinderung davontrügen, immense soziale Folgekosten nach sich ziehen.

Wenn die 30%ige Kürzung bei der Frühgeborenenversorgung nicht rückgängig gemacht wird, werden nicht nur die erfreulichen Erfolge der Frühgeborenenmedizin der letzten Jahre umsonst gewesen sein, sondern dann werden die Schwächsten der Schwachen die erste Patientengruppe sein, die für Einsparungen des Gesundheitssystems geopfert werden.

Dr. Wolfgang Lillge

Vorsitzender des Club of Life