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Bundesgerichtshof zur Erstattungsfähigkeit von Pauschalvergütungen reiner Privatkliniken in der privaten Krankheitskostenversicherung

Der Kläger verlangt von der Beklagten die Erstattung von Krankenhauskosten. Er ist zu 50 % beihilfeberechtigt und unterhält zur Abdeckung der anderen Hälfte seiner Krankheitskosten eine private Krankheitskostenversicherung bei der Beklagten. In den Versicherungsvertrag einbezogen sind die Allgemeinen Versicherungsbedingungen der Beklagten für die Krankheitskosten- und Krankenhaustagegeldversicherung (AVB) - Teil I in der Fassung der Musterbedingungen 1976 des Verbandes der privaten Krankenversicherung (MB/KK 76) und als Teil II die Tarife mit Tarifbedingungen (TB/KK).

Der Kläger unterzog sich drei minimal-invasiven Bandscheibenoperationen in der von seiner Streithelferin betriebenen privaten Belegklinik, die nicht der Bundespflegesatzverordnung (BPflV) unterliegt. Als Entgelt für die Klinikleistungen - ohne Arztkosten - stellte sie ihre mit ihm vereinbarten "selbstdefinierten Fallpauschalen" in Rechnung, und zwar für die beiden ersten stationären Behandlungen von je 2 Tagen jeweils 12.644,00 DM einschl. MwSt. und für den dritten Klinikaufenthalt von 7 Tagen 20.996,00 DM einschl. MwSt. Der Kläger beglich diese Rechnungen.

Die Beklagte erstattete dem Kläger pro Aufenthaltstag 50 % des früher von der Streithelferin berechneten tagesgleichen Pflegesatzes in Höhe von 810,61 DM, insgesamt 4.458,35 DM. Sie hält die zwischen dem Kläger und der Streithelferin abgeschlossenen Krankenhausaufnahmeverträge für nichtig, da die Fallpauschalen der Streithelferin im Vergleich zu tagesgleichen Pflegesätzen anderer Krankenhäuser um ca. 900 % sittenwidrig überhöht seien. Außerdem meint sie, sie sei nach § 1 Abs. 2 S. 1 MB/KK 76 nur für die kostengünstigste Heilbehandlung erstattungspflichtig und dürfe ihre Leistungen auf dafür angemessene Beträge gemäß § 5 Abs. 2 MB/KK 76 herabsetzen.

Das Landgericht hat die u.a. auf Zahlung von 18.683,65 DM - der Hälfte der Fallpauschalen abzüglich der Teilleistungen der Beklagten - gerichtete Klage abgewiesen. Das Oberlandesgericht hat ihr in diesem Umfang stattgegeben (VersR 2002, 222).

Der u.a. für das Versicherungsrecht zuständige IV. Zivilsenat des Bundesgerichtshof hat die - zugelassene - Revision der Beklagten zurückgewiesen.

Die Beklagte hatte keinen Erfolg mit ihrem Einwand, die zwischen dem Kläger und der Streithelferin abgeschlossenen Krankenhausaufnahmeverträge seien wegen Wuchers nach § 138 Abs. 2 BGB oder als sog. wucherähnliche Rechtsgeschäfte gemäß § 138 Abs. 1 BGB nichtig. Sie hat ein für beide Tatbestände erforderliches auffälliges Mißverhältnis zwischen den von dem Kläger gezahlten "selbstdefinierten Fallpauschalen" und den Gegenleistungen der Streithelferin nicht dargetan. Die Streithelferin schuldete dem Kläger die gesamten nichtärztlichen personellen und sächlichen Krankenhausleistungen, insbesondere die Krankenpflege, Verwaltungsleistungen, die Bereitstellung der medizinisch-technischen Ausstattung einschließlich des Operationssaales, die Versorgung mit Arznei-, Heil- und Hilfsmitteln sowie Unterbringung und Verpflegung. Für die Bewertung dieser Leistungen ist es ohne Belang, wie hoch die Gesamtkosten gewesen wären, wenn der Kläger seinen Bandscheibenvorfall im Wege einer herkömmlichen Schnittoperation hätte behandeln lassen und länger stationär untergebracht worden wäre. Ebensowenig kommt es darauf an, ob zusätzliche Rehabilitationsmaßnahmen zu insgesamt gleich hohen oder höheren Kosten geführt hätten. Vielmehr ist der objektive Wert der Klinikleistungen im Rahmen eines Marktvergleichs dergestalt zu bestimmen, dass die von der Streithelferin berechneten "selbstdefinierten Fallpauschalen" mit den Entgelten zu vergleichen sind, die andere nicht der BPflV unterworfene Privatkliniken für einen stationären Aufenthalt im Zusammenhang mit den beim Kläger durchgeführten minimalinvasiven Bandscheibenoperationen nach einem entsprechenden Abrechnungsmodus verlangt hätten. Außer acht zu lassen sind die Vergütungen, die für solche stationären Behandlungen von öffentlich geförderten Krankenhäusern und Versorgungskrankenhäusern in privater oder öffentlicher Trägerschaft nach den Bestimmungen des Krankenhausfinanzierungsgesetzes (KHG) und der BPflV berechnet worden wären. Solche Krankenhausträger dürfen bei der Kalkulation ihrer Pflegesätze - Fallpauschalen und Sonderentgelte, tagesgleiche Pflegesätze - nicht sämtliche Kosten berücksichtigen, die mit der Erbringung der Krankenhausleistungen verbunden sind, insbesondere grundsätzlich nicht die Investitionskosten. Hingegen müssen nicht geförderte und nicht an einen Versorgungsvertrag gebundene Krankenhäuser - wie die von der Streithelferin betriebene Belegklinik - alle Betriebskosten in die Berechnung ihrer Pflegesätze im Rahmen einer Vollkostenrechnung miteinbeziehen. Zudem erhalten sie nicht die für gemeinnützige Einrichtungen und geförderte Krankenhäuser vorgesehenen Steuervergünstigungen. Im Hinblick auf diese Unterschiede zwischen reinen Privatkliniken und der BPflV unterworfenen Krankenhäusern sind die von der Beklagten genannten Vergleichszahlen öffentlich geförderter Krankenhäuser aus dem Umfeld der Streithelferin für diese ohne Bedeutung.

Die Fallpauschalen der Streithelferin sind erstattungsfähige Aufwendungen für Heilbehandlung, die der Versicherer im Versicherungsfall in der Krankheitskostenversicherung nach § 1 Abs. 1 S. 2 lit. a MB/KK 76 zu ersetzen hat. Weder diesem allgemeinen Leistungsversprechen noch den TB/KK ist eine völlige Ausgrenzung von Pauschalvergütungen im Sinne eines Leistungsausschlusses zu entnehmen. Zudem wäre eine auf tagesgleiche Pflegesätze beschränkte Erstattung unvereinbar mit der in § 4 Abs. 4 MB/KK 76 enthaltenen Zusage der freien Klinikwahl, die nicht unter dem Vorbehalt eines bestimmten Abrechnungsmodus steht. Die Erstattungsfähigkeit der "selbstdefinierten Fallpauschalen" steht auch im Einklang damit, dass § 1 Abs. 2 S. 1 MB/KK 76 den Versicherungsfall als "medizinisch notwendige Heilbehandlung einer versicherten Person wegen Krankheit oder Unfallfolgen" beschreibt. Nach herrschender Meinung in Rechtsprechung und Literatur muss die Heilbehandlung allerdings nicht nur nach den objektiven medizinischen Befunden und wissenschaftlichen Erkenntnissen im Zeitpunkt der Behandlung, sondern zusätzlich unter Kostenaspekten vertretbar sein. Diese Auffassung teilt der Bundesgerichtshof nicht. Die Einbeziehung von Kostengesichtspunkten lässt sich § 1 Abs. 2 S. 1 MB/KK 76 im Wege der Auslegung nicht entnehmen. Aus der dafür maßgeblichen Sicht eines durchschnittlichen Versicherungsnehmers ist die Notwendigkeit der Heilbehandlung allein aus medizinischer Sicht zu beurteilen. Er versteht die Klausel so, dass ihm nicht die Kosten für jede beliebige Behandlungsmaßnahme erstattet werden, sondern nur für eine solche, die objektiv geeignet ist, sein Leiden zu heilen, zu bessern oder zu lindern. Ihm erschließt sich nicht, dass der Versicherer seine Leistungspflicht auf die billigste Behandlungsmethode beschränken will.

Ausgehend davon hat der Bundesgerichtshof der Beklagten auch eine Kürzung des Erstattungsanspruchs des Klägers entsprechend § 5 Abs. 2 MB/KK 76 verwehrt. Diese Klausel räumt dem Versicherer die Befugnis ein, bei das medizinische Maß übersteigenden Heilbehandlungen (sog. Übermaßbehandlungen) seine Leistungen auf einen angemessenen Betrag herabzusetzen. Die Übermaßregelung erstreckt sich nach herrschender Meinung und der früheren Rechtsprechung des Bundesgerichtshofs auch auf einen im Verhältnis zum medizinisch notwendigen Behandlungsumfang überhöhten Vergütungsansatz. An dieser Auffassung hält der Bundesgerichtshof nicht fest. Der durchschnittliche Versicherungsnehmer kann schon dem Wortlaut des § 5 Abs. 2 MB/KK 76 nicht entnehmen, dass mit der Überschreitung des medizinisch notwendigen Maßes auch ein wirtschaftliches Übermaß gemeint ist. Auch wenn er als Ziel der Übermaßregelung erkennen kann, den Versicherer vor einer unnötigen Kostenbelastung zu schützen, bezieht er die Kürzungsbefugnis auf Heilbehandlungsmaßnahmen, die aus medizinischer Sicht nicht mehr oder nicht in dem abgerechneten Umfang notwendig waren.

Urteil des Bundesgerichtshofes vom 12. März 2003 – IV ZR 278/01

Quelle: Pressemitteilung des Bundesgerichtshofes vom 12. März 2003