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Vorbereitung zur 75. Gesundheitsministerkonferenz
Arbeitsgruppe "Würdevolles Sterben"
Beantwortung der 6 Fragen aus Sicht des Deutschen Pflegerates

1. Wie beurteilt der Deutsche Pflegerat den Status Quo und den künftigen Bedarf bezüglich ärztlicher und pflegerischer Aus-, Weiter- und Fortbildung in den Bereichen Palliativmedizin und Schmerztherapie?

Aus der Sicht des Deutschen Pflegerates ist das bisherige Angebot an Fort- und Weiterbildungsmaßnahmen auf dem Gebiet der palliativen Medizin und Pflege differenziert zu beurteilen. Im ärztlichen Bereich gibt es unseres Wissens lediglich Fortbildungen mit einem Umfang von ca. 40 Stunden zu den Themen Palliativmedizin und Schmerztherapie. Für die Pflege werden von verschiedensten Bildungsträgern Bildungsangebote gemacht, die sich zwar alle auf das Curriculum der Midred Scheel Stiftung berufen, jedoch qualitativ recht unterschiedlich ausfallen. Die auf ein bis zwei Jahre angelegte Bildungsmaßnahme "palliative Care" hat einen Gesamtstundenumfang von 160 Stunden. Zwar gibt es für Bildungsträger die Vorgabe, nur ausgebildete Trainer für diese Lehrgänge einzusetzen, dennoch wird das erzielte Niveau der Absolventen unterschiedlich eingeschätzt. Bedingt durch die Stundenzahl von 160 Stunden wird der Lehrgang "palliative Care" nicht als "Aufstiegs-Weiterbildung" im tarifrechtlichen Sinne anerkannt. Aus Qualitätsgründen wäre jedoch zu fordern, sie in den Kontext der Fachweiterbildungen Anästhesie/Intensivpflege zu stellen.
Das Thema Schmerztherapie ist aus unserer Sicht ebenfalls für beide Berufsgruppen ein sehr wesentlicher, bisher vernachlässigter Bildungsinhalt. Es sollte allerdings nicht isoliert betrachtet werden, sondern gehört aus unserer Sicht in den Kontext jeder Weiterbildung in Palliativ- und Intensivmedizin oder -pflege bzw. es sollte ausgewiesener Bildungsgegenstand in allen Ausbildungsprogrammen für Ärzte und Pflegende sein.
In der Zusammenarbeit mit niedergelassenen Ärzten wird seitens der Pflegenden, ambulanter Pflegedienste und stationärer Alteneinrichtungen häufig beklagt, dass der Verschreibung einer Schmerzmedikation mit dem Ziel einer 24-Stunden Schmerzfreiheit meist mit sehr großer Zurückhaltung begegnet wird. Allerdings fehlen auch den meisten Pflegenden ausreichende Kenntnisse, um entsprechende Verordnungen einzufordern.

2. Hält der Deutsche Pflegerat zur Sicherung von Qualität und Wirtschaftlichkeit eine noch stärkere interdisziplinäre Verzahnung von Palliativmedizin und -pflege für geboten, welche Relevanz hätte ggf. eine solche Ausrichtung konkret für den Bedarf im Sinne von Frage 1 und sollte ein derartiger interdisziplinärer Ansatz in der Musterweiterbildungsordnung der Bundesärztekammer enthalten sein?

Da Palliativmedizin grundsätzlich ein ganzheitliches Verständnis voraussetzt, das Gesundheit nicht als die Abwesenheit von Störungen definiert, sondern als die Kraft, mit ihnen zu leben, kann sie nur im Zusammenwirken des Patienten mit allen beteiligten Berufsgruppen erfolgreich sein. Dementsprechend halten wir interdisziplinäre, berufsübergreifende Aufbaulehrgänge, in denen die Berufsgruppen von den gegenseitigen Erfahrungen profitieren können, für äußerst sinnvoll. Eine Aufnahme in die Musterweiterbildungsordnung der Bundesärztekammer muss allerdings implizieren, dass das diesbezügliche Zertifikat der Bundesärztekammer gleichberechtigt für alle beteiligten Berufe gilt, bzw. ein gemeinsames Zertifikate der Bundesärztekammer und Deutschen Pflegerates entwickelt wird.

3. Wie beurteilt der Deutsche Pflegerat die Erfahrungen mit Patientenverfügungen und Vorsorgevollmachten in der Praxis, insbesondere auch unter dem Aspekt des hierauf bezogenen ärztlichen Handelns? Welche Erkenntnisse wurden bei der Umsetzung der Grundsätze der Bundesärztekammer zur ärztlichen Sterbebegleitung erlangt?

Die Erfahrungen mit Patientenverfügungen und Vorsorgevollmachten sind in der Praxis sehr unterschiedlich. Das liegt zum einen an der Qualität der Patientenverfügungen, die zum Teil sehr allgemein gehalten sind, so dass sie einen hohen Interprätationsspielraum lassen. (Gilt das Legen einer Ernährungssonde z.B. als ein lebensverlängernder Eingriff oder als eine Maßnahme, die "Würdevolles Sterben" ermöglicht?) Gelegentlich scheinen Ärzte und Pflegende sich aber auch nicht ausreichend mit ihrer juristischen Bedeutung auseinander zu setzen.
Die in den Grundsätzen der Bundesärztekammer zur ärztlichen Sterbebegleitung beschriebenen Situationen, die das Einstellen curativer Maßnahmen erlauben, erweisen sich zuweilen als zu wenig konkret, um dem Arzt eine eindeutige Entscheidungshilfe zu geben. Die Empfehlung, den Patienten, seine Bezugspersonen und andere beteiligte Berufsgruppen in die Entscheidung einzubeziehen, wird in der Praxis zu wenig beachtet. Selbst Prof. Beleites, der federführend an ihrer Erstellung beteiligt war, stellt fest, "dass bei Angehörigen und Pflegenden der Inhalt der Grundsätze zum Teil bekannter sei als bei den Ärzten selbst". (Beleites, Ev. Akademie Loccum, Februar 2002).

4. Halten Sie eine institutionelle Stärkung bei der Bewältigung ethischer Problemstellungen in der Sterbebegleitung für geboten, wie sollte die betreffende Struktur ggf. angelegt sein (einrichtungsbezogene Ethik-Konsile, Kommissionen, etc.) und welche Art von Direktiven über bereits bestehende Richtlinien und Empfehlungen hinaus wären erforderlich?

Die bereits geforderte Weiterbildung, darf sich nicht auf die Vermittlung fachlicher Kompetenzen beschränken, sondern muss auch Erfahrungselemente enthalten, die das persönliche Reflexionsvermögen stärken, um zu einem ausgewogenen Verhältnis von Nähe und Distanz zu führen. Außerdem sollten seitens der Institutionen kontinuierliche berufsüber-greifende Teambesprechnungen bzw. Gesprächskreise mit Falldiskussionen (ggf. supervisorisch begleitet) initiiert werden.
Darüber hinaus können für exemplarische Entscheidungen übergeordnete Ethik-Kommitees sinnvoll sein, die berufs- und teamübergreifend besetzt und durch außenstehende Experten (Theologen, Ethiker) unterstützt werden sollten.

5. Wie beurteilt der Deutsche Pflegerat die planerischen und finanziellen Bedarfe
a) in der ambulanten Versorgung sterbender Patienten in Bezug auf
- die Weiterentwicklung der Profile bei spezialisierten Hospizdiensten
- die Weiterentwicklung der häuslichen Krankenpflege (allgemeine Dienste)
- die Rahmenbedingungen vertragsärztlicher Vergütung (EBM-Entwicklung),
b) in der stationären Versorgung sterbender Patienten in Bezug auf
- die zielgruppen (un-) spezifische Ausgestaltung stationärer Hospizangebote,
- die Weiterentwicklung der stationären Regelversorgung unter dem Aspekt der Inanspruch-- nahme durch sterbende Patienten?

a) Die Beispiele spezialisierter Hospizdienste in der ambulanten Versorgung (siehe Projekte wie "Support") beurteilt der Deutsche Pflegerat sehr positiv. Sie sind, auch wegen ihres berufsübergreifenden Ansatzes, weiter zu entwickeln und zu fördern. Jedoch werden Projekte dieser Art durch ihren Modellcharakter nur befristet finanziert und sind als Insellösungen weit entfernt davon, eine flächendeckende Versorgung zu gewährleisten.
Daher wäre es, vor allem vor dem Hintergrund kontinuierlich abnehmender Krankenhausverweildauer, dringend erforderlich, vermehrt allgemeine Pflegedienste zu befähigen, eine umfassende Sterbebegleitung durchzuführen. Dazu sollte als Minimalforderung wenigstens eine Pflegefachkraft pro Pflegedienst eine entsprechende Weiterbildung absolviert haben.
Durch Praxisverbünde ließe sich aus der Sicht des DPR die ärztliche Betreuung Sterbender im ambulanten Bereich lösen. Der im Gebiet der Palliativmedizin weitergebildete Arzt könnte für die Kollegen beratend tätig werden und für die häusliche Pflege einen ausgewiesenen Pflegedienst (ggf. unterstützt durch einen Hospizdienst) einbeziehen.

b) Stationäre Hospize erweisen sich als Einrichtungen, in denen fachlich kompetente Pflegepersönlichkeiten mit hoher Berufs- und Lebenserfahrung eine optimale Sterbebegleitung ermöglichen. Sie werden unterstützt durch engagierte ehrenamtliche Betreuer und Betreuerinnen. Für die stationären Hospize gilt ähnliches wie für ambulante Hospizdienste (zumal beide Einrichtungen häufig mit einander verknüpft sind). Sie reichen keineswegs aus, um eine flächendeckende Versorgung zu gewährleisten. In der Praxis werden die Pflegeexpertinnen und -experten der Hospize häufig von ambulanten Pflegediensten und stationären Alteneinrichtungen zur Beratung herangezogen. Das zeigt, dass eine Vernetzung verschiedener Einrichtungen, in denen Menschen ihre letzten Lebensphase verbringen, dringend geboten wäre.
In diesem Zusammenhang ist auch der Ausbau der Palliativmedizin in Krankenhäusern zu fordern. Krankenhäuser, die eine Palliativstation vorhalten, sind bisher ausgesprochen selten. Daher wäre eine sektorenübergreifende enge Verzahnung zwischen Palliativstation, allgemeiner Station, hausärztlicher Betreuung, ambulantem Pflegedienst, Hospiz und Altenheim im Sinne eines palliativen Netzwerkes wünschenswert. Die Erfahrung zeigt, dass eine lückenlose palliative Versorgungskette den Wunsch der Sterbenden nach aktiver Sterbehilfe in den überwiegenden Fällen erübrigt.

5. Welche prognostischen Aussagen können aus Sicht des Deutschen Pflegerates in Bezug auf strukturelle Veränderungen in der stationären palliativmedizinischen Versorgung nach Einführung diagnose-bezogener Fallpauschalen getroffen werden?

Da es, wie bereits ausgeführt, bisher zu wenig ausgewiesene Palliativstationen in den Krankenhäusern gibt, werden Patienten mit onkologischen Erkrankungen, die es in nahezu allen medizinischen Fachdisziplinen gibt, im Endstadium ihrer Erkrankung aus dem Krankenhaus entlassen. In Ermangelung ausreichender häuslicher Versorgung oder Hospizplätzen müssen Sterbende häufig in Altenheime übersiedeln, um überhaupt ausreichend versorgt zu werden. Dieses nicht zu verantwortende Phänomen wird nach unserer Einschätzung durch die Einführung diagnose-bezogener Fallpauschalen noch zunehmen, wenn kein Diagnoseschlüssel für "palliative Medizin und Pflege" vorgesehen wird. Da der Sterbeprozess für jedes Individuum ein einzigartiger Vorgang ist, lassen sich diagnoseunabhängige Prozeduren, die durch Medizin und Pflege zu erbringen sind, kaum standardisieren. Die aufgezeigten Probleme machen die Notwendigkeit des beschriebenen sektorenübergreifenden Netzwerkes, für das ein spezifisches, kostenträgerübergreifendes Entgeltsystem zu entwickeln wäre, deutlich.

Berlin/Wiesbaden, April 2002, Präsidium des Deutschen Pflegerates, Deutscher Pflegerat