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26. März 2002

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zum
Gesetz zur Einführung des diagnose-orientierten
Fallpauschalensystems für Krankenhäuser
(Fallpauschalengesetz – FPG)

I. Welche Ziele verfolgt das Fallpauschalengesetz?

Mit dem neuen Fallpauschalensystem wird von einer tagessatz- und budgetorientierten auf eine leistungsorientierte Vergütung der Krankenhausbehandlungen umgestellt. Damit werden Qualität, Transparenz und Wirtschaftlichkeit der stationären Versorgung entscheidend verbessert. Das heutige Mischsystem aus tagesgleichen Pflegesätzen und den geltenden Fallpauschalen und Sonderentgelten wird abgeschafft. Es hat zu viele Fehlanreize:

• Weil weitgehend nach Tagen bezahlt wird, ist die Verweildauer hoch. Im Jahr 1999 standen einer akutstationären Verweildauer von 9,9 Tagen in Deutschland (2000: 9,6 Tage) z. B. 8,5 Tage in Belgien, 5,9 Tage in Österreich, 5,9 Tage in den USA oder 5,5 Tage in Frankreich gegenüber.
• Die geltenden Budgets der Krankenhäuser basieren oftmals auf historischen Kostenstrukturen (Selbstkostendeckung) und wurden nie richtig leistungsorientiert verändert.
• Eine hinreichende Transparenz über das Leistungsgeschehen besteht nicht, weil die konkreten Behandlungen für die Abrechnung keine Rolle gespielt haben.

Die Einführung des Fallpauschalensystems (auch: Diagnosis Related Groups – DRG) ist die größte Strukturreform im Krankenhausbereich der letzten 30 Jahre. Damit werden die Voraussetzungen für die Abschaffung der starren Budgetierung geschaffen. Ab 2005 entfällt die Zuwachsbegrenzung durch die Grundlohnrate für das einzelne Krankenhaus. Die Presse hat den konsequenten und zukunftsorientierten Reformansatz eindrucksvoll gelobt (vgl. z. B. Frankfurter Allgemeine Zeitung vom 04.03.2002 "Schmidt traut sich was", Stuttgarter Nachrichten vom 02.03.2002 "Ein Lob für Schmidt").

Mit dem Fallpauschalengesetz werden darüber hinaus finanzielle Spielräume für die Verbesserung der Arbeitszeitbedingungen in den Krankenhäusern eröffnet. Dazu werden in 2003 und 2004 insgesamt 200 Mio. Euro bereit gestellt. Mit diesem Förderprogramm können bis zu 10.000 zusätzliche Stellen in den Krankenhäusern geschaffen werden.

Was sind DRGs?

DRG-Fallpauschalensysteme fassen eine Vielzahl unterschiedlicher Diagnosen und damit Krankheitsarten zu einer überschaubaren Anzahl von Abrechnungspositionen mit vergleichbarem ökonomischen Aufwand zusammen. Die Zuordnung zu einer solchen Abrechnungsposition erfolgt maßgeblich über medizinische Diagnosen-, Operationen- und Prozedurenschlüssel. Zusätzlich werden im Einzelfall weitere Kriterien herangezogen, z. B. Alter, Geschlecht, Geburtsgewicht, Entlassungsstatus. Das Leistungsspektrum von Krankenhäusern kann damit in einem überschaubaren DRG-Katalog abgebildet werden. Die für die Einführung des neuen Entgeltsystems zuständigen Selbstverwaltungspartner – dies sind die Deutsche Krankenhausgesellschaft, die Spitzenverbände der Krankenkassen und der Verband der privaten Krankenversicherung - haben sich zunächst auf einen Korridor von 600 bis zu 800 Abrechnungspositionen geeinigt. Durch die Berücksichtigung von Haupt- und Nebendiagnosen kann das System auch unterschiedlichen Schweregraden Rechnung tragen.

Werden alle Krankenhausleistungen einbezogen?

Die Psychiatrie wird vorerst nicht in das DRG-Fallpauschalensystem einbezogen. Hintergrund ist das Vorliegen starker Verweildauerschwankungen bei gleichen Diagnosen. Mit dem Fallpauschalengesetz wurden zudem Einrichtungen der Psychosomatik und der Psychotherapeutischen Medizin von der DRG-Einführung ausgenommen, um der Gefahr medizinisch nicht begründeter Verlegungen an den Schnittstellen von Psychosomatik und Psychotherapie einerseits zur Psychiatrie andererseits vorzubeugen.

Durch eine Öffnungsklausel ist sichergestellt, dass Leistungen für die in der Erstversion 2003/2004 noch keine Fallpauschalen gebildet werden konnten, durch Vereinbarungen vor Ort vergütet werden können. Niemand muss daher Sorge haben, dass Leistungen nicht mehr finanziert werden.

Basis Australien

Als Ausgangsgrundlage für die Entwicklung eines deutschen Fallpauschalensystems haben sich die Selbstverwaltungspartner für das australische AR-DRG-System (Australian Refined) entschieden. Das heißt aber nicht, dass in Deutschland die australische Medizin eingeführt wird. Soweit dies erforderlich ist, wird das australische DRG-Fallpauschalensystem an die deutschen Versorgungsverhältnisse angepasst. Die Selbstverwaltungspartner nutzen das australische System hauptsächlich als Klassifikationsgrundlage. Die Leistungen werden auf der Grundlage der deutschen Ist-Kosten kalkuliert. Also: keine australische Medizin und auch keine australischen Erstattungsbeträge!

II. Welche Inhalte hat das Fallpauschalengesetz?

Das Fallpauschalengesetz enthält Regelungen zu folgenden wichtigen Punkten:

- DRG-Einführung in Schritten - der Zeitplan

Die Einführung des Fallpauschalensystems erfolgt in einem behutsamen und abgestuften Prozess. Ab 1. Januar 2003 können die Krankenhäuser auf freiwilliger Basis die neu zu entwickelnden Fallpauschalen abrechnen. Dazu müssen die Selbstverwaltungspartner rechtzeitig die Entgeltkataloge bis Oktober diesen Jahres fertig stellen. Umfragen des Deutschen Krankenhausinstituts zufolge wollen 60 % der Krankenhäuser die Möglichkeit zum frühzeitigen Einstieg im Jahr 2003 nutzen. Die verpflichtende DRG-Einführung für alle Krankenhäuser erfolgt zum 1. Januar 2004. Die Einstiegsphase erfolgt budgetneutral, d. h. es werden noch nach konventioneller Methode Budgets vereinbart und die Preise der Fallpauschalen aus den hausindividuellen Budgets entwickelt. Ab 2005 schließt sich eine dreistufige Angleichung der unterschiedlichen Krankenhausbudgets an landeseinheitliche Preise an (jeweils zum 1. Januar der Jahre 2005, 2006 und 2007). Der Anpassungsprozess vollzieht sich im Rahmen fester Preise, auf die das Krankenhaus Anspruch hat; ein freiwilliger Verzicht ist möglich. Landeseinheitliche Preisniveaus (auch: Basisfall- oder Punktwerte) und damit gleiche Preise für gleiche Leistungen sind zum 1. Januar 2007 erreicht.

- Basisfallwertvereinbarung / Grundsatz der Beitragssatzstabilität

Das Ziel einer beitragssatzstabilen Ausgabenentwicklung gilt auch in Zukunft für den Krankenhausbereich. Die Steuerung erfolgt aber über differenziertere Instrumente und nimmt besser auf medizinische Besonderheiten Rücksicht. Im Mittelpunkt der Ausgabensteuerung stehen ab 2005 nicht mehr Budgetabschlüsse, sondern die Preishöhe (Basisfallwert) und die regelmäßige Überprüfung und Fortschreibung der Leistungskalkulationen (Bewertungsrelationen). Die Kriterien dafür sind im Gesetz festgelegt. Sie sind so ausgestaltet, dass kostenerhöhende und kostensenkende Effekte sowie der medizinische Fortschritt und der medizinische Bedarf (Fallzahlentwicklung) berücksichtigt werden können.

- Versorgung in der Fläche gesichert

Zur Sicherung bedarfsgerechter, wohnortnaher Versorgungsstrukturen gelten Zuschlagsregelungen. Die Selbstverwaltungspartner auf der Bundesebene legen für die Gewährung von Sicherstellungszuschlägen bundeseinheitliche Kriterien mit Empfehlungscharakter fest. Die Länder können hiervon abweichend oder ergänzend die Voraussetzungen für die Zuschläge festlegen, so dass dort, wo ein Krankenhaus auf Grund zu geringer Fallzahlen mit den Preisen nicht zurecht kommt, die Leistungen des Krankenhauses aber für die Versorgung gebraucht werden, eine ausgleichende Regelung zur Verfügung steht.

- Offen für den medizinischen Fortschritt

In einem Vergütungssystem, das auf einer bundesweit vereinbarten Leistungsabbildung aufbaut, müssen flexible Regelungen für die Berücksichtigung des medizinischen Fortschritts geschaffen werden. Deshalb sieht das Gesetz vor, dass für innovative Methoden und Verfahren, die noch nicht von den Fallpauschalen erfasst sind, örtliche Vergütungsvereinbarungen getroffen werden können.

Zudem wird mit dem Gesetz klargestellt, dass der Versorgungsanteil für klinische Studien von den Krankenkassen zu tragen ist.

- Intensivierung der Qualitätssicherung

Die Verpflichtungen zur Qualitätssicherung in den Krankenhäusern werden auf Basis der mit dem GKV-Gesundheitsreformgesetz 2000 bereits geschaffenen Vorgaben nachhaltig erweitert:

• Die Selbstverwaltungspartner auf der Bundesebene haben bundesweite Mindestanforderungen an die Struktur- und Ergebnisqualität von Krankenhausleistungen zu vereinbaren. Dazu gehören z. B. bestimmte sächliche oder personelle Voraussetzungen, etwa Art und Anzahl des Personals sowie dessen Qualifikation.
• Da bekannt ist, dass sich größere Erfahrung hinsichtlich der erbrachten Leistungen oftmals positiv auf deren Qualität auswirkt, haben die Selbstverwaltungspartner auf der Bundesebene einen Mindestmengen-Katalog für planbare Leistungen zu vereinbaren, bei denen in besonderem Maße zwischen Qualität und Quantität ein Zusammenhang besteht. Es sind arzt- und krankenhausbezogene Mindestmengen zu vereinbaren sowie Ausnahmetatbestände festzulegen, in welchen Fällen von der vereinbarten Mindestmenge abgewichen werden kann. Ab 2004 dürfen Leistungen, die in dem Mindestmengen-Katalog enthalten sind, nicht erbracht werden, wenn die erforderliche Mindestmenge voraussichtlich nicht erreicht wird. Die Länder können Ausnahmen von dem Katalog festlegen, wenn es zur flächendeckenden Versorgung der Bevölkerung erforderlich ist.
• Alle Krankenhäuser sind zukünftig verpflichtet, Qualitätsberichte zu veröffentlichen. In den Berichten ist u.a. die Berücksichtigung der Mindestanforderungen an die Struktur- und Ergebnisqualität sowie die Umsetzung der Vorgaben des Mindestmengen-Katalogs darzustellen. Auch Art und Anzahl der Leistungen eines Krankenhauses sind auszuweisen. Erstmals sind die Berichte im Jahr 2005 für das zurückliegende Jahr vorzulegen. Die Krankenkassen haben die Berichte auch im Internet zu veröffentlichen. Sie sind somit für Jedermann verfügbar. Daher ist ein besonderes Augenmerk auf die Patientenorientierung der Berichte zu legen. Die Kassenärztlichen Vereinigungen und die Krankenkassen können die Vertragsärzte und die Versicherten auf der Basis der Qualitätsberichte - auch vergleichend - über die Qualitätsmerkmale von Krankenhäusern informieren.

- Die Prüfungen des Medizinischen Dienstes der Krankenversicherung (MDK) werden verbessert, da die Einführung des Fallpauschalensystems geänderte Anforderungen an die Abrechnungsprüfung stellt. Es werden Stichprobenprüfungen eingeführt, um vorzeitige Verlegungen oder Entlassungen aus wirtschaftlichen Gründen entgegenzuwirken. Neu ist auch, dass die Prüfungen nicht einseitig von den Krankenkassen bzw. dem Medizinischen Dienst geregelt werden, sondern auf der Grundlage gemeinsamer Vereinbarungen.

Dazu wird ein gemeinsamer Schlichtungsausschuss der Selbstverwaltung auf der Landesebene eingerichtet, der Einzelheiten der Prüfung regelt und im Streitfall die MDK-Ergebnisse überprüft.

- Zur Verbesserung der Arbeitszeitgestaltung in den Krankenhäusern wird ein 200 Mio. Euro-Programm aufgelegt. In den Jahren 2003 und 2004 stehen damit jeweils jährlich 100 Mio. Euro zur Verfügung, mit denen insgesamt bis zu 10.000 zusätzliche Stellen in Krankenhäusern geschaffen werden können. Dabei wird pro Stelle von einem zusätzlichen Betrag von 20.000 Euro ausgegangen, Einsparungen aus Überstunden- und Bereitschaftsdienstzahlungen sind gegengerechnet. Das bedeutet, dass im Jahr 2003 jedem Krankenhaus zusätzliche Mittel in Höhe von 0,2 % des Krankenhausbudgets zur Verfügung gestellt werden, wenn auf Grund einer schriftlichen Vereinbarung mit der Arbeitnehmervertretung zusätzliche Personalkosten entstehen – in der Regel Neueinstellungen, die die Arbeitszeitregelung verbessern. Im Jahr 2004 steht ein entsprechender Betrag dadurch zur Verfügung, dass freiwerdende Mittel infolge Verweildauerverkürzungen und Erschließung von Wirtschaftlichkeitsreserven nicht aus dem Krankenhausbereich herausverhandelt werden können. In beiden Jahren ist dadurch eine Überschreitung der bis dahin noch grundlohngebundenen Budgetobergrenze möglich.

- Durch Zuschläge für Ausbildungsstätten und –vergütungen, die von allen Krankenhäusern an Ausgleichsfonds auf der Landesebene abzuleiten sind, wird durch das neue Entgeltsystem die Bereitschaft zur Beschäftigung von Auszubildenden gefördert. Wettbewerbsverzerrungen zwischen ausbildenden und nicht ausbildenden Krankenhäusern werden vermieden.

- Hochschulmedizin wird gefördert

Die Vergütung der Hochschulambulanzen wird für die in Forschung und Lehre erbrachten Leistungen auf eine verbesserte Grundlage gestellt. In Zukunft werden die Leistungen nicht mehr durch die Kassenärztlichen Vereinigungen (KV) vereinbart und auch nicht mehr aus dem KV-Gesamtvergütungstopf bezahlt. Vielmehr vereinbaren die Hochschulen die Vergütungen direkt mit den Krankenkassen, sie werden auch direkt von den Krankenkassen vergütet. Damit wird die Eigenständigkeit der im Rahmen von Forschung und Lehre erbrachten ambulanten Leistungen der Universitätsklinika unterstrichen.

Das Fallpauschalengesetz ist über die Homepage des Bundesministeriums für Gesundheit verfügbar (http://www.bmgesundheit.de/rechts/gkv/gesetze.htm).

III. Diskussionspunkte

Wo liegt der Unterschied zu den heutigen Fallpauschalen, die schon jetzt z. B. bei Blinddarm-Operationen gelten?

Das heutige Entgeltsystem für Krankenhausleistungen baut hauptsächlich auf der Vergütung durch tagesgleiche Pflegesätze auf. Nur zu einem Umsatzanteil von rd. 25 Prozent, in der Regel für gängige Operationen, werden heute Fallpauschalen und Sonderentgelte abgerechnet. Der größte Teil der Leistungen wird über Tagessätze vergütet. Derzeit existiert damit ein Mischsystem, welches problematisch und auch schwer zu handhaben ist. Der Gesetzesauftrag, ein umfassendes DRG-Fallpauschalensystem zu entwickeln, zielt auf die Abschaffung des geltenden Mischsystems ab.

Was kann zusätzlich zur Fallpauschale abgerechnet werden?

Je nach den konkreten Umständen des einzelnen Krankenhausfalls können zusätzlich zu einer DRG-Fallpauschale weitere Entgelte abgerechnet werden. Zu nennen sind Zusatzentgelte für Dialyse, Arzneimittel wie Blutgerinnungsfaktoren oder für als Nebenleistung erbrachte Dialysen. Ferner können bei Patienten, die ungewöhnlich lang im Krankenhaus liegen (Überschreitung der Grenzverweildauer) zusätzliche Entgelte abgerechnet werden. Es sind auch Abschläge für Patienten möglich, die festzulegende Mindestverweildauern unterschreiten. Sofern in einem Krankenhaus besondere Finanzierungstatbestände vorliegen, die mit den kalkulierten Fallpauschalen nicht abgebildet werden (Notfallversorgung, Ausbildung, Vorhaltung von notwendigen Leistungen, die aber nur selten nachgefragt werden z. B. Isolierstationen), sind zusätzlich zu einer Fallpauschale Zuschläge oder Abschläge abrechenbar. Ein gutes Beispiel hierfür sind auch Krankenhäuser in dünnbesiedelten Gebieten, die Leistungen vorhalten müssen, die selten nachgefragt werden und deshalb nicht zum Fallpauschalenpreis erbracht werden können. Schließlich ist zur Finanzierung der DRG-Entwicklung auf der Bundesebene je Krankenhausfall ein DRG-Systemzuschlag abzurechnen; auch können für die Beteiligung der Krankenhäuser an gesetzlichen Qualitätssicherungsmaßnahmen Zu- und Abschläge abgerechnet werden.

In den Jahren 2003 und 2004 können zeitlich befristete fall- oder tagesbezogene krankenhausindividuelle Vergütungen abgerechnet werden, soweit sich die Leistungen nicht durch Fallpauschalen erfassen lassen.

Für neue Untersuchungs- und Behandlungsmethoden sind auch ab 2005 weiterhin zeitlich befristete krankenhausindividuelle Fallpauschalen möglich, sofern die Leistungen noch nicht sachgerecht über Fallpauschalen vergütet werden können.

Ergänzend ist schließlich darauf hinzuweisen, dass in der Psychiatrie, der Psychosomatik und der Psychotherapie, voraussichtlich aber auch bei der Überschreitung der Grenzverweildauer weiterhin tagesbezogene Pflegesätze abgerechnet werden können.

Welchen Nutzen hat die Einführung eines Fallpauschalensystems? Entstehen Einsparungen?

Mit dem Fallpauschalensystem erfolgt die Zuordnung der Mittel entsprechend der Leistung. Der Aufwand für die Behandlung der einzelnen Krankheiten wird transparent. Gezielt kann eine wirtschaftlichere Mittelverwendung erreicht werden. Krankenhäuser, die aufwändige Leistungen erbringen, werden entsprechend vergütet. Das Fallpauschalensystem wird zu einem krankenhausintern wie auch krankenhausübergreifend bedarfsgerechteren und effizienteren Ressourceneinsatz beitragen. Tagesgleiche Pflegesätze setzten dagegen Fehlanreize für lange Verweildauern. Die Krankenhausverweildauern in Deutschland sind daher im internationalen Vergleich nach wie vor überdurchschnittlich hoch. So standen im Jahr 1999 einer akutstationären Verweildauer von 9,9 Tagen in Deutschland (2000: 9,6 Tage) z. B. 8,5 Tage in Belgien, 5,9 Tage in Österreich, 5,9 Tage in den USA oder 5,5 Tage in Frankreich gegenüber. Die Fallpauschalen werden die Verweildauern auf das medizinisch notwendige Maß verkürzen.

Zusätzliche Einsparungspotentiale liegen in der zu erwartenden Optimierung der Ablauf- und Aufbauorganisation. Die Transparenz des neuen Entgeltsystems vereinfacht es, von guten Lösungen anderer Krankenhäuser zu lernen. Die spezifischen Kompetenzen der einzelnen Mitarbeitergruppen werden stärker als bislang im Behandlungsprozess berücksichtigt. Die Teamorientierung und die Eigenverantwortung werden gestärkt.

Die Fallpauschalen werden zu einer stärker am tatsächlichen Bedarf orientierten Entwicklung der Leistungsstrukturen und Leistungskapazitäten führen. Die Spezialisierung wird voranschreiten. Medizinische Kompetenzzentren, die sich auf die umfassende Behandlung bestimmter Krankheiten konzentrieren, z. B. Zentren zur Diagnostik und Therapie bestimmter Krebserkrankungen, werden sich herausbilden. Das neue Entgeltsystem wird die integrierte Versorgung stärken. Die Zusammenarbeit der Krankenhäuser mit vor- und nachgelagerten medizinischen Versorgungsbereichen wird erleichtert. Hemmnisse des budgetorientierten Vergütungssystems werden abgebaut. Das Geld kann der Leistung folgen.

Sind die Einsparbeträge der DRG-Einführung bezifferbar?

Zwar lassen sich die durch die DRG-Einführung zu erreichenden Wirkungen in Richtung auf eine effizientere und effektivere Krankenhausversorgung grundsätzlich benennen (u. a. Verweildauerverkürzung, Optimierung der Aufbau- und Ablauforganisation). Eine konkrete Bezifferung von realisierbaren Einsparbeträgen ist hingegen in Anbetracht des derzeitigen Stadiums der DRG-Entwicklung nicht möglich. Die im Zusammenhang mit der Berichterstattung über das Gesetzgebungsverfahren zum Fallpauschalengesetz von einzelnen Presseagenturen und Zeitungen genannten Einsparbeträge in Höhe von "jährlich gut 1,5 Mrd. Euro" oder auch 20 Prozent der Krankenhauskosten haben keine gesicherte Grundlage und sind auch nicht vom Bundesministerium für Gesundheit genannt worden.

Welchen Nutzen haben die Patienten von der Einführung des Fallpauschalensystems?

Die Fallpauschalenvergütung hat auch für die Patienten Vorteile. Auf das medizinisch notwendige Maß reduzierte Verweildauern liegen im Interesse der Patienten. Niemand bleibt gerne länger als notwendig im Krankenhaus. Die MDK-Stichprobenprüfungen verhindern, dass Patienten verfrüht entlassen werden. Durch die Fallpauschalen sind die Krankenhäuser bemüht, den Aufenthalt durch gute Organisation von Untersuchung und Behandlung zu verkürzen. Die Transparenz über die Leistungen der Krankenhäuser und deren Qualitätsniveau wird über zukünftig verpflichtende Qualitätsberichte, die ins Internet zu stellen sind und für die Information von Ärzten und Versicherten genutzt werden können, entscheidend verbessert. Dadurch kann ein Qualitätswettbewerb initiiert werden. Von Nutzen für die Patienten ist auch, dass durch das Fallpauschalensystem die Prozessorientierung in den Krankenhäusern gestärkt wird. Das bisher oftmals noch ausgeprägte Abteilungsdenken wird dadurch abgelöst. Die Medizin wird auf eine breitere Grundlage gestellt. Durch Sicherstellungszuschläge wird zudem gewährleistet, dass eine wohnortnahe Versorgung im Krankenhaus aufrecht erhalten bleibt und den Patienten keine überlangen Wege zugemutet werden. Die Patienten haben schließlich auch noch als Beitragszahler einen zusätzlichen Nutzen von der Vergütungsreform, wenn durch mehr Anreize für Wirtschaftlichkeit der Ausgabenanstieg im Krankenhausbereich gedrosselt wird.

Wird sich durch die Fallpauschalen nicht die Behandlungsqualität der Krankenhäuser verschlechtern?

Alle pauschalen Vergütungssysteme - auch der Tagessatz - haben Anfälligkeitspotentiale im Hinblick auf die Behandlungsqualität. Diese sind aber beherrschbar. Das Fallpauschalengesetz sieht eine Intensivierung der Qualitätssicherungsmaßnahmen vor (Mindestanforderungen für die Struktur- und Ergebnisqualität, Mindestmengen für planbare Leistungen, verpflichtende Qualitätsberichte). Ferner beziehen die Stichprobenprüfungen von akuten und abgeschlossenen Krankenhausfällen durch den MDK zukünftig auch das Entlassungsverhalten mit ein. Schließlich wird eine Begleitforschung durchgeführt, die insbesondere die Auswirkungen des neuen Systems auf die Versorgungsqualität und auf die Versorgungsstrukturen analysiert. Durch die Qualitätssicherungsmaßnahmen und die Stichprobenprüfungen unterliegen die Krankenhäuser einer ständigen öffentlichen Beobachtung. Es besteht somit kein Anlass zur Sorge, dass die Behandlungsqualität schlechter werden könnte. Im Gegenteil, die aufgezeigten Maßnahmen werden zusammen mit dem deutlich zunehmenden Wettbewerb in einen Qualitäts-Leistungs-Wettbewerb einmünden.

Ist durch die Einführung eines Fallpauschalensystems die medizinische Versorgung von Querschnittsgelähmten gefährdet?

Nein. Dies gilt auch für alle anderen medizinischen Fachgebiete und Patientengruppen, die Bedenken äußern, dass in einem DRG-Fallpauschalensystem eine adäquate Abbildung der erbrachten Leistungen nicht möglich ist.

Zunächst einmal ist festzustellen, dass der Abrechnungskatalog noch gar nicht existiert, sondern erst noch von den Selbstverwaltungspartnern zu vereinbaren ist. Keiner kann also konkret behaupten, dass etwas nicht abrechenbar sei oder bezahlt würde. Falsch ist es, wenn einfach von dem heutigen australischen Fallpauschalenkatalog auf den zukünftigen deutschen Katalog geschlossen wird. Dieser Fehler wird oft begangen. Es besteht aber Einigkeit mit den Selbstverwaltungspartnern, dass eine Anpassung an deutsche Besonderheiten erforderlich ist. Auch deshalb ist eine Vereinbarung von deutlich mehr Fallpauschalen als in Australien möglich. Insbesondere diejenigen Bereiche, in denen eine sachgerechte Bildung von Fallpauschalen problematisch erscheint, werden mit besonderer Aufmerksamkeit begleitet.

Zudem wird das Fallpauschalensystem als lernendes System in einer abgestaffelten Ein- und Überführungsphase eingeführt. In den Jahren 2003 und 2004 bestehen durch die budgetneutrale Einführung kalkulierbare Übergänge. Darüber hinaus sind in den Jahren 2003 und 2004 krankenhausindividuelle Entgeltvereinbarungen möglich, soweit für Leistungen noch keine Fallpauschalen gebildet wurden.

Ist die DRG-Einführung im vorgegebenen Zeitrahmen zu schaffen?

Der Auftrag zur Vorbereitung des Systems wurde mit der Gesundheitsreform 2000 an die Selbstverwaltung gegeben. Eine fristgerechte Einführung des Fallpauschalensystems ist möglich. Gegenteilige Bekundungen der Verantwortlichen liegen nicht vor. Die Arbeiten der Selbstverwaltungspartner werden seit März 2001 durch den DRG-Systemzuschlag unterstützt, so dass professionelle Arbeitsstrukturen aufgebaut (DRG-Institut), aber auch Fremdaufträge vergeben werden können.

Darüber hinaus darf nicht übersehen werden, dass auf die Vorerfahrungen aus der Kalkulation der Fallpauschalen und Sonderentgelte zurückgegriffen werden kann. Auch verwenden viele Kliniken bereits heute DRG-Fallpauschalen für interne Zwecke, einige mit mittlerweile langjährigen Erfahrungen. Trotz dieser Vorerfahrungen wird am Anfang nicht alles perfekt sein können. Das Gesetz sieht deshalb einen behutsamen Übergang in das neue Vergütungssystem vor, bei dem die neuen Fallpauschalen zwar von Anfang an gegenüber den Krankenkassen in Rechnung gestellt werden. Die wirtschaftlichen Auswirkungen der Budgetveränderungen bei einzelnen Krankenhäusern werden jedoch erst schrittweise vom 1. Januar 2005 bis zum 1. Januar 2007 umgesetzt. Dieser gleitende Übergang ermöglicht auch eine schrittweise Verbesserung des DRG-Systems.

Wird mit dem Fallpauschalensystem nun in Deutschland die australische Medizin eingeführt?

Nein, auch wenn einzelne Interessenvertreter Glauben machen wollen, dass der Gesetzgeber eine Übernahme der australischen Preise für deutsche Krankenhäuser vorschreibt. Dies ist aber nicht der Fall und entspricht auch keinesfalls dem Gesetzestext. Vielmehr wird den Selbstverwaltungspartnern in der Anfangsphase der DRG-Entwicklung die Möglichkeit eröffnet, in den Fällen, in denen Kalkulationen auf Grund geringer Fallzahlen problematisch wären, hilfsweise australische Kalkulationen (Bewertungsrelationen) zu nutzen. Offensichtlich abweichende Gegebenheiten in Deutschland, z. B. grobe Kostenunterschiede, abweichende Behandlungsmethoden (z. B. Arzneimittel) und abweichende Verweildauern sind dabei mit Hilfe geeigneter Rechenverfahren zu berücksichtigen.

Da für die Kalkulation der deutschen Fallpauschalen 270 Krankenhäuser zugesagt haben, ist aber davon auszugehen, dass mit dieser Stichprobe von Krankenhäusern die häufigsten DRG-Fallpauschalen kalkuliert und deutsche Bewertungsrelationen vereinbart werden können. Fachleute gehen auch auf Grund von Leistungsdaten aus der Bundesrepublik Deutschland davon aus, dass mit rd. 160 DRGs bereits 80 % und mit rd. 330 DRGs rd. 95 % des Krankenhausumsatzes in Deutschland erfasst und abgerechnet werden können. Bei der hilfsweisen Heranziehung australischer Bewertungsrelationen geht es somit um einen insgesamt sehr kleinen Umsatzanteil (spezialisierte Leistungen mit geringem Umsatzanteil). Weil aber ein durchgängig über Fallpauschalen finanziertes System - und nicht die Fortsetzung des Mischsystems - gewollt ist, müssen alle Möglichkeiten zur Bewertung herangezogen werden.

Wird nicht mit dem Fallpauschalensystem der Verwaltungsaufwand für die Ärzte erhöht?

Zunächst einmal ist festzuhalten, dass mit der DRG-Einführung von den Ärzten keine anderen Daten als bislang auch zu dokumentieren sind. Die bestehenden Dokumentationsverpflichtungen der Ärzte bleiben durch die DRG-Einführung formal unverändert. Daraus, dass gesetzliche Dokumentationsverpflichtungen in der Vergangenheit nicht hinreichend erfüllt wurden, können keine finanziellen Ansprüche abgeleitet werden. Zweifelsohne ändert sich mit der DRG-Einführung aber faktisch die Relevanz der Dokumentation entscheidend: schlechte Dokumentation / Kodierung kann große wirtschaftliche Folgen haben. Kodierung ist zukünftig Rechnungslegung.

Auch in anderen Bereichen des täglichen Lebens ist es üblich, dass erbrachte Leistungen nachvollziehbar dokumentiert werden müssen, ehe sie bezahlt werden. Kodierhilfen (Software) können jedoch den zusätzlichen zeitlichen Aufwand wesentlich reduzieren. Nach wie vor werden entsprechende Programme bei weitem nicht in allen Krankenhäusern genutzt.

Die Einführung des Fallpauschalensystems muss keinesfalls – quasi zwangsweise – zur Erhöhung des Aufwandes für die Krankenhäuser führen. Wichtig hierfür ist, dass bestehende Wirtschaftlichkeitsreserven mobilisiert werden. Von besonderer Bedeutung ist dabei die Optimierung der Ablauf- und Aufbauorganisation der Krankenhäuser. Hiervon können auch die Ärzte profitieren, da bestehende Reibungsverluste eine wichtige Ursache für das Entstehen von Überstunden sind. Als Beispiel kann der OP-Bereich genannt werden. Er kann in vielen Krankenhäusern noch besser organisiert werden. Die Studie eines Beratungsunternehmens hat z. B. ergeben, dass 90 % der Abteilungen einen zu späten OP-Beginn aufweisen und bei 70 % der Abteilungen die Arbeitszeiten nicht auf den OP-Beginn und auf die Arbeitszeiten anderer Berufsgruppen abgestimmt sind. Dies ist auch eine der Ursachen für Überstunden.

Wird mit dem Fallpauschalengesetz die Budgetierung im Krankenhausbereich "zementiert"?

Nein, das Gegenteil ist der Fall. Die Einführung des Fallpauschalensystems schafft die Voraussetzungen, um die Budgetierung der Krankenhäuser zu überwinden. Ab 2005 ist die Grundlohnrate keine Zuwachsobergrenze mehr für das einzelne Krankenhaus. Damit kann nach Abschaffung der Arzneimittelbudgets in einem zweiten wichtigen Leistungsbereich auf starre Budgets verzichtet werden.

Aussagen, wonach das Fallpauschalengesetz demographisch und medizinisch erforderliche Leistungen abdeckeln würde, sind somit zutreffend. Ein Budgetdeckel für den Krankenhaussektor wird nicht vorgegeben. Nur bei der Weiterentwicklung des Preisniveaus auf der Landesebene (Basisfallwert) ist die Grundlohnrate als Obergrenze zu berücksichtigen. Dabei werden kostenerhöhende Faktoren den Kostensenkungsmöglichkeiten gegenüber gestellt. Es wäre nicht vermittelbar, wenn zwar künftige Kostenerhöhungen bei der Verhandlung des Preisniveaus zu berücksichtigen wären, verhandlungsfähige Kostenreduzierungen jedoch nicht eingebracht werden dürfen. Das wäre vor dem Hintergrund der äußerst angespannten finanziellen Situation nicht zu verantworten.

Quelle: Bundesminsterium für Gesundheit