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Patientenrechte gegen Sozialdarwinismus

Gesundheitsdebatte. Mit schön klingenden Umschreibungen sollen uns immer weitere Ausgabenkürzungen im Gesundheitswesen schmackhaft gemacht werden. Doch auch das Argument des "optimalen Mitteleinsatzes" läuft und Leistungsabbau Patientenselektion hinaus.

Wer erinnert sich nicht an die dumm-dreisten Sprüche aus den Anfängen der Gesundheitsreform-Debatten? Das "Anspruchsdenken" der Versicherten sei schuld an einer vermeintlichen Kostenexplosion im Gesundheitswesen, deren Forderungen auch kostenlosen "Bauchtanzkursen" und "Brillen mit Scheibenwischern". Die Reformen seien nötig, "Überflüssiges" abzubauen, um Rationierungen im Bereich der notwendigen medizinischen Behandlung zu verhindern - so lautete bis heute das Credo jeder "Reform".
Doch was es tatsächlich an Überflüssigem, auch an Wirtschaftlichkeitsreserven gab, ist längst abgebaut bzw. aufgezehrt. Mit den heute der Gesetzlichen Krankenversicherung (GKV) zur Verfügung stehenden Geldmitteln läßt sich eine adäquate, d.h. dem Stand des medizinischen Wissens und Könnens entsprechende Patientenversorgung, nicht mehr gewährleisten. Die Budgets sind so knapp bemessen, daß Leistungsverknappungen und Rationierungen geradezu einprogrammiert sind - selbst dort, wo es um schwerkranke Menschen, um Leben und Tod von Patienten geht.
Diese Entwicklung stellt die Mitarbeiter im Gesundheitswesen, allen voran die Ärzte, vor schwere Gewissenskonflikte. Wider besseres Wissen und Können Patienten Behandlungen und Therapien vorzuenthalten, das widerspricht eindeutig dem ärztlichen Berufsbild und Ethos. Nicht zuletzt deswegen hat es im Vorfeld der letzten Gesundheitsreform kraftvolle Demonstrationen gegen Leistungsabbau und Rationierung im Gesundheitswesen gegeben, gab es erstmals berufsgruppenübergreifende Allianzen zur Verteidigung der Patientenrechte.
Doch es gibt auch andere Reaktionen in der Ärzteschaft. Zusammengefaßt lauten sie etwa folgendermaßen: Die finanziellen Ressourcen, die dem Gesundheitswesen zur Verfügung stehen, sind aufgrund der Erhöhung der allgemeinen Lebenserwartung, des medizinischen Fortschritts und der Einnahmeschwäche in der GKV zu gering, um allen Patienten das medizinisch Mögliche zu gewähren. Doch während sich die Politik aus der Verantwortung stiehlt, wird der Arzt durch die Rolle des Verteilers rationierter Budgets in die Rolle des Sündenbocks gezwungen. Die Ärzteschaft darf dies nicht akzeptieren, sondern muß diesen "Schwarzen Peter" an Politik und Gesellschaft zurückgeben.
Diese Haltung ist durchaus verständlich. Wichtig jedoch ist, welche Schlüsse daraus gezogen werden. Gibt man den "Schwarzen Peter" mit dem Auftrag an die Politik zurück, für eine ausreichende Mittelbeschaffung zu sorgen, so daß kein Arzt der peinlichen Situation ausgesetzt ist, Triage praktizieren zu müssen? Oder akzeptiert man die Mittelbegrenzung als unabänderlich und reicht den "Schwarzen Peter" mit der Aufforderung an Politik und Gesellschaft zurück, daß sie entscheiden solle, welche Patienten, welche Krankheits- und Altersgruppen eingeschränkt oder garnicht mehr behandelt werden?
Solch eine Herangehensweise ist inzwischen recht weit verbreitet. Als Beispiel sei hier Prof. Weißbach, Präsident der Deutschen Krebsgesellschaft genannt, der am 21. März im Rahmen eines Interviews mit der Süddeutschen Zeitung die Errichtung einer Bundestags-Enquete-Kommission forderte, die diskutieren solle, "welche Medizin wir brauchen und welche wir auch bezahlen können".
Beweggründe für solche Forderungen sind bei sonst wohlmeinenden Medizinern Verärgerung über die Gesundheitspolitiker oder die fatalistische Überzeugung, daß man an den finanziellen Gegebenheiten und Engpässen nichts ändern könne. Gefährlicher sind hingegen die "Überzeugungstäter", und die haben derzeit Hochkonjunktur. Es vergeht kaum ein medizinischer Kongreß, ohne daß vermeintliche Ökonomen sich über "Ethik und Ökonomie" usw. auslassen. In der Regel wird der Patient dabei zum bloßen Kostenverursacher degradiert, die Sinnhaftigkeit seiner Behandlung nach rein "ökonomischen" Gesichtspunkten diskutiert. Bisweilen wird allen Ernstes gefragt, die meisten Krankheiten könne man ohnehin nicht heilen, wozu also erst den Versuch unternehmen?
Nicht jeder solche "Ökonom" besitzt die Intelligenz, die praktischen Auswirkungen seiner Aussagen zu überschauen. Aber die Urheber dieser Geisteshaltung, die Sozialdarwinisten und Bioethiker, wissen durchaus was sie tun. Sie leugnen die jüdisch-christliche Überzeugung, daß dem Menschen in der Schöpfung eine besondere Rolle zukommt. Der Mensch stellt für sie kein besonders schutz- und erhaltungswürdiges Lebewesen dar, insbesondere nicht die schwachen und kränkelnden Geschöpfe unter ihnen, für die es sich erst recht nicht "lohnt", ins Soll abzurutschen. Im Rahmen der Wirtschaftskrise scheint die große Stunde gekommen zu sein, das Credo Darwins und verwandter Lehren einer geneigten Öffentlichkeit zu präsentieren und politisch umzusetzen.
Neu ist dieser Versuch nicht, der oft unter der Maske eines vermeintlichen Humanitätsanspruchs daherkommt. Man denke in diesem Zusammenhang nur an die Sterbehilfe- und Euthanasiedebatte des zurückliegenden Jahrzehnts.
Und wieder wird ähnlich diabolisch vorgegangen, um Widerspruch und Auflehnung unter den Ärzten gegen die ihnen auferlegte Rationiererrolle zu brechen. Wie auf dem jüngsten Kongreß der Deutschen Krebshilfe in Berlin wird über "medizinisch sinnvolle Prioriätensetzung" und "optimalen Mitteleinsatz" doziert: Oh ja, man kenne die Konflikte der Ärzte, die schließlich "andere Schwerpunkte setzten als bloße Kostendämpfungspolitiker". Doch leider, leider sei das maximal Mögliche selbst bei schweren Erkrankungen nicht länger realisierbar. Werde aber dennoch mit allen Mitteln für ein Menschenleben gekämpft, dann fehlten diese Mittel an anderer Stelle, bei einem anderen Patienten. Dies könne doch kein Arzt wollen. Ein "optimaler Mitteleinsatz" verbiete eine "einseitige Maximierung", wenn die Behandlungsansprüche aller Patienten gerecht befriedigt werden sollten.
Es gibt mehrere Möglichkeiten, solch eine vermeintliche "Behandlungsgerechtigkeit" herzustellen. Entweder schließt man bestimmte "teure" Krankheitsbilder und bestimmte Patienten, um deren Leben noch unlängst gekämpft worden wäre, von vornherein von jeglicher kostenintensiven Behandlung aus. Und/oder man macht die Behandlungsgewährung von statistischen Erfolgsaussichten abhängig, die zuvor am grünen Tisch festgelegt werden. "Weg vom Einzelfall", lautet die neue Devise, die dem Arzt die Argumentation am Krankenbett erleichtern soll. Damit soll die Entscheidung einen Patienten nicht zu behandeln, auf eine dritte "zuständige Instanz" abgewälzt werden. Moralischen Einwänden gegen diese Vorgehensweise wird stereotyp entgegnet, das Geld könne schließlich an anderer Stelle "nutzbringender" verwendet werden. Und da Ärzten das Patientenwohl eine Herzensangelegenheit sei, könnten sie auf diese Weise unter den zwar beklagenswerten, aber gegebenen Umständen doch noch das Beste herausholen.
Halten wir hier einen Moment inne: Ist es wirklich gut, daß ein Mensch unnötiges Leid ertragen oder gar sterben muß, damit ein anderer leben kann?!
Ist diese Form der Nützlichkeitsethik nicht ebenso brutal und eines Arztes unwürdig wie ungeschminktere Varianten? Der Arzt wird so oder so mißbraucht oder sogar in die Rolle des Henkers gedrängt. Und für den Patienten kommt es allemal aufs Gleiche hinaus, wenn eine notwendige Behandlung unterbleibt: Er muß leiden oder sogar früher sterben. Und diejenigen Patienten, die von dieser Taktik des Gegeneinander- Ausspielens vielleicht anfänglich profitierten? Werden sie wirklich so naiv sein zu glauben, dies werde auch so bleiben? Bei sich weiter verschärfender Kassenlage sind auch sie nicht mehr sicher und vielleicht die nächsten, deren Behandlung als "zu teuer" eingestuft wird.

Zu teure Patienten über Bord!?
Dieser Prozeß hat längst begonnen. Die Gruppe der "teuren", sehr betreuungsintensiven Wachkoma-Patienten war die erste, für die in diesem Lande das Lebensrecht öffentlich in Frage gestellt wurde. Wir sagten frühzeitig voraus, daß diese Entwicklung bei sich weiter verschärfender Kassenlage nach und nach auch andere "teure" Patientengruppen beträfe. Leider hat sich genau dies bewahrheitet. Spätestens der Deutsche Krebskongreß in Berlin hat verdeutlicht, daß nun auch die zahlenmäßig weitaus größere Gruppe der Krebskranken ins Visier der Kostensparer gerückt ist.
Mittlerweile erinnert das Szenario, das unserer Gesellschaft und insbesondere den Ärzten aufgedrängt wird, zunehmend an die klassische Schiffbruch-Situation: Ein enges Boot, einige Überlebende, wenig Proviant. Anfangs zog man die Verletzten aus dem Wasser, man war froh über jeden Geretteten. Nach wenigen Tagen wird der Proviant, das Wasser knapp. Man sieht sich verstohlen um. Der unter der Plane, wird der nicht ohnehin sterben? Geben wir das Wasser lieber denen, die noch eine Chance haben. Die Tage vergehen, und sofern die Sozialdarwinisten in diesem Schiffbruch Drama Regie führen - wird es schließlich der Stärkste sein, der die Vorräte gegen die Übrigen verteidigt. Für seine Mitreisenden spielt es dabei eine untergeordnete Rolle, welche Argumente jener dafür angibt, z.B. daß es schließlich immer noch besser sei, einer überlebe als gar keiner.

Ein unnötiges Dilemma
Doch bevor der werte Leser jetzt bedrückt die Parallelen zur Wirklichkeit zieht, halte er bitte einen Moment inne. Er muß sich diesem lähmenden Szenario nämlich gar nicht aussetzen, der Vergleich mit der Lage im Rettungsboot entspricht nämlich nicht der Wirklichkeit! Verlassen wir doch einmal die uns zugedachte Statistenrolle und stellen uns vor, wir hätten das Kommando: Wir könnten ebensogut ans Ufer rudern und den Verletzten und Schwachen dort Hilfe verschaffen. Und niemand behaupte, dies sei nicht der Mühe wert. Nächstenliebe und Menschlichkeit, sind das keine "Werte"? Oder unsere berufliche und persönliche Integrität und Kreativität? Der Dank eines Patienten und seiner Familie, um dessen Leben mit ärztlicher Hingabe gekämpft wurde? Auch der Dank des Sterbenden, der ehrliches Bemühen und Mitgefühl erfahren durfte, ist der Rudermühe wert.
Im Boot dagegen herrscht der Sozialdarwinismus, das Recht des Stärkeren und wir - sind die Verlierer. Vertreten wir dagegen beherzt den Standpunkt der Nächstenliebe, so sind wir plötzlich in der Lage, Alternativen zu erkennen und Auswege aus scheinbar verfahrenen Situationen zu finden. Plötzlich wird klar: Es besteht überhaupt keine Notwendigkeit, Triage oder Rationierung zu betreiben! Wir befinden uns weder im Krieg noch auf besagtem Boot, wo die Knappheit der Mittel zur Auswahl zwingen kann, sondern in einer Industrienation, die immer noch über Infrastruktur und Mittel verfügt, relativ mühelos die medizinischen Bedürfnisse der gesamten Bevölkerung befriedigen zu können.
Wir nehmen wieder wahr, daß sich das Problem, mit dem wir es derzeit zu tun haben, auf die Finanzierungsfrage und die Einnahmeschwäche der gesetzlichen Krankenkassen reduziert. Hier müssen wir ansetzen? Wenn die Wirtschaftskrise die Einnahmebasis der GKV schwächt, dann muß darüber nachgedacht werden, wie diese zu beheben ist. Programme dazu liegen auf dem Tisch (siehe BüSo-Beitrag Seite 1). Sie werden nicht von heute auf morgen, aber mittelfristig greifen. Und in der Zwischenzeit hat die Regierung den gesetzlichen Auftrag, bestehende Finanzierungslücken durch die Bereitstellung der benötigten Gelder zu schließen - auch wenn Gesundheitsökonomen, denen ausgeglichene Bilanzen wichtiger sind als Menschenleben, das nicht hören wollen.

Unterlassene medizinische Versorgung bricht geltendes Recht
Das bestehende Recht ist auf unserer Seite. Die diesbezüglichen Gesetze in Grundgesetz und Sozialgesetzgebung bilden eine ausreichende Basis, um das Recht jeden Bürgers auch eine moderne Medizin begründen und einklagen zu können. Daß sie von den politisch Verantwortlichen in gröbster Pflichtvergessenheit mißachtet, nach Belieben uminterpretiert oder angeblichen "wirtschaftlichen Gegebenheiten" angepaßt werden, ist eine andere Sache. So hat Gesundheitsministerin Fischer verfügt, "daß die Ausgaben der gesetzlichen Krankenversicherung nicht schneller steigen dürfen als die Einnahmen. Über dieses Ziel können wir nicht verhandeln." Wenn aber die GKV ihre im Gesetzbuch definierte Aufgabe "die Gesundheit der Versicherten zu erhalten, wiederherzustellen oder ihren Gesundheitszustand zu bessern" mangels ausreichender Finanzmittel nicht im notwendigen Maße erfüllen kann, dann verstößt die Bundesgesundheitsministerin gegen ein verbindliches Gesetz.
Die Politiker sind für die Folgen ihrer Entscheidungen zur Verantwortung zu ziehen. Wenn Patienten durch politische Kostensenkungsentscheidungen Schaden an Leib und Leben entsteht, dann muß dies den dafür verantwortlichen Politikern ebenso direkt zur Last gelegt werden, als hätten sie den Patienten selbst Leid zugefügt oder sie getötet.
Wem dies zu "radikal" erscheint, der denke bedenke, wie "radikal lebensbedrohend" ungezählte Patienten und deren Angehörige die Verweigerung lebenserleichternder und lebenswichtiger Behandlungen empfinden müssen. Und wie "radikal scheußlich" sich der Arzt fühlt, der entscheiden soll, wer ein Intensivbett, eine Operation, eine Behandlung, ein neues Medikament bekommen soll und wer nicht.
Wichtig ist in diesem Zusammenhang auch, daß nach den Nürnberger Statuten für die Prozesse 1945-49 gegen führende Nazis nicht nur Kriegsverbrechen und Völkermord als "Verbrechen gegen die Menschlichkeit" einsgestuft worden, sondern auch die Tötung von Menschen "durch unzulängliche Bereitstellung krankenhäuslicher und medizinischer Versorgung". Diese Statuten sind geltendes Recht und sie gelten auch heute noch für jeden Politiker, der eine Sparpolitik betreibt, die vorhersehbar Leben und Gesundheit der Mitbürger aufs Spiel setzt.
Wir schlagen daher vor, bei einer geeigneten Institution eine Stelle einzurichten, in der alle Todesfälle und sonstigen Vorfälle gemeldet wurden, in denen aufgrund fehlender finanzieller Mittel Leben und Gesundheit der Patienten gravierend gefährdet wurden. Zusammen mit den Berichten der Patientenorganisationen dürfte schnell ein eindrucksvolles Dokument entstehen, das in geeigneter Weise benutzt werden kann, um nötigenfalls die verantwortlichen Gesundheitspolitiker- und Ökonomen von der Regierungs- auf die Anklagebank zu befördern. Doch dies setzt voraus, dass die Ärzteschaft und die übrigen Mitarbeiter im Gesundheitswesen endlich das unselige Boot verlassen und die Offensive antreten.

Jutta Dinkermann

Aus der Neuen Solidarität Nr. 18/2000 (http://www.solidaritaet.com)

Werner Schell (13.1.2000)