Hospiz Stiftung stellt "Patientenverfügungen" auf den Prüfstand:
12-Punkte-Check schafft Sicherheit

Einen "12-Punkte-Check" für Vorsorgedokumente stellte die Deutsche Hospiz Stiftung am 14.09.2000 in Berlin vor. "Anlass für den Kriterienkatalog war die Verunsicherung in der Bevölkerung über kursierende unseriöse Dokumente", erklärte Monika Schweihoff, Ärztin und Referentin im Grundsatzreferat der Deutschen Hospiz Stiftung, vor der Bundespressekonferenz.
83% der Deutschen möchten laut einer repräsentativen Erhebung im Auftrag der Stiftung eine vorsorgende Willenserklärung verfassen - aber nur 8% haben es bisher getan. Rechte einfordern statt auf Therapien zu verzichten. "Das ist gesellschaftlicher Sprengstoff", so Schweihoff. Gehe es doch um so heikle Fragen wie den Patientenschutz vor Willkür und Kostendruck und um Palliativmedizin und Hospizarbeit als Alternativen zu Behandlungsabbruch und Maximaltherapie. Weil sich Laien hier vielfach überfordert fühlen, ist mittlerweile ein regelrechter "Markt" für Patientenverfügungen entstanden. Unseriöse Anbieter versuchen mit einfachen Vordrucken Geschäfte zu machen oder - gerade alten Menschen - mit ideologischer Absicht widerrechtliche Auffassungen überzustülpen. Schweihoff denkt dabei an die "Sterbehelfer, die mit der extremistischen Einforderung aktiver Sterbehilfe zum Rechtsbruch auffordern." Ergebnis: Ungültige Dokumente wiegen nur scheinbar in Sicherheit! Doch auch vermeintlich kompetente oder seriöse Stellen scheitern an den ethischen oder juristischen Fallstricken. Unterschiedliche Gerichtssurteile führen zu großer Verunsicherung. In die Kritik gerieten die "Grundsätze zur ärztlichen Sterbebegleitung" der Bundesärztekammer ebenso wie der Versuch einer "Christlichen Patientenverfügung" der beiden Volkskirchen. Beweis für die Aktualität des Themas: der Deutsche Juristentag befasst sich im September mit der Frage zivilrechtlicher Regelungen für Patientenautonomie. "Dass in einem Begleittext für diesen Themenbereich von ,verantwortlicher Sterbehilfe durch Dritte' statt von menschenwürdiger Sterbebegleitung die Rede ist zeugt von einer - zumindest sprachlichen - Nachlässigkeit, wie sie gerade hier nicht zu erwarten gewesen wäre," kritisiert Prof. Friedhelm Farthmann, Vorsitzender des Stiftungsrats der Deutschen Hospiz Stiftung.

"Validität und Praktikabilität" - Ansprüche stellen, Hilfen geben
All dies sind laut Farthmann Gründe für die Aufstellung des Kriterienkatalogs, mit dem die Deutsche Hospiz Stiftung genau ein Jahr nach der Gründung des Bundeszentralregisters Willenserklärung in Dortmund ihr Dienstleistungsangebot zu diesen Themen erweitert. Der 12-Punkte-Check soll daher ein doppeltes leisten: Helfen, dass der selbstverfasste, individuelle Text aussagekräftig und verbindlich wird und bestimmten formalen Ansprüchen gerecht wird ("Validität"). Und die Modelle und Unterlagen der verschiedenen Anbieter prüfen, ob sie diese "Aufgabe" - etwa für alte oder kranke Menschen - lösbar machen und Hilfestellungen und Formulierungshilfen geben, die es wirklich jedem erlauben, ein Mindestmaß an Vorsorge zu treffen ("Praktikabilität"). Rechtliche Grundlage ist ein umfassendes Gutachten, das die Deutsche Hospiz Stiftung bei dem renommierten Verfassungsrechtler Prof. Wolfram Höfling, Köln, in Auftrag gegeben hat. Höfling hat denn auch den "12-Punkte-Check" geprüft und gutgeheißen.

Forderung: Krankenkassen sollen ärztliche Beratung honorieren
Bereits im Vorfeld beim Abfassen des Dokuments kommt dem Arzt eine wichtige Rolle zu. Er sollte einbezogen werden, aufklären und Informationen geben, so dass konkrete und wohlüberlegte Anweisungen verfügt werden können. Denn nicht erst im Fall der Schwersterkrankung ist der Arzt gefordert. "Sondern ein aufgeklärtes, selbstbewusstes und partnerschaftliches Arzt-Patienten-Verhältnis beginnt früher", betont Prof. Wolfram Höfling. Es kann den Patientenschutz stärken, ohne zu Lasten des Arztes zu gehen, und kann so auch Auswüchsen des Gesundheitswesens in der letzten Lebensphase vorbeugen, etwa wenn durch den kompetenten Rat des Arztes Hospizarbeit und Palliativmedizin statt Maximaltherapie eingefordert werden. Daher stellt die Deutsche Hospiz Stiftung die Forderung auf, dass Hausärzte die Beratung für eine Medizinische Patientenanwaltschaft einmal jährlich durch die gesetzlichen Krankenkassen vergütet bekommen sollen.

Der "12-Punkte-Check":
Für Validität und Praktikabilität -
"Patientenverfügungen"
auf dem Prüfstand

"Welche Wünsche und Bedürfnisse sind mir für den Fall einer schweren Erkrankung und für meine letzte Lebensphase wichtig? Wie kann ich meine Vorstellungen für andere verbindlich im voraus festlegen?" - Diese Fragen beschäftigen immer mehr Menschen. Als Lösungsvorschlag werden von vielen Anbietern Formulare für Patientenverfügungen angeboten - oftmals ohne die rechtlichen Notwendigkeiten für ein valides Dokument zu erfüllen oder die praktischen Gegebenheiten beim Verfassen eines individuellen Textes zu berücksichtigen.
Aus zahlreichen Beratungsgesprächen wird deutlich, dass sich hier viele Menschen überfordert fühlen. Die folgenden zwölf Fragen sollen eine Hilfestellung beim Abfassen eines eigenen Textes sein. Gleichzeitig können so die Formulierungsvorschläge und Begleittexte der verschiedenen Anbieter überprüft werden. Die Fragen und Kriterien haben Eingang gefunden in die Medizinische Patientenanwaltschaft - das weiterentwickelte Modell einer Patientenverfügung, das die Deutsche Hospiz Stiftung anbietet.

1. Wird die individuelle Motivation deutlich? Aus dem eigenen Text muss deutlich werden, dass ihm nicht nur die unbestimmte Angst vor einem würdelosen Sterben als Motivation zugrunde liegt. Der Verfasser sollte vielmehr darstellen, dass er sich mit den existenziellen Fragen intensiv und fortdauernd unter Einbeziehung ärztlicher Ratschläge auseinandergesetzt hat. Abzulehnen sind folgende Aussagen:
"... im Fernsehen habe ich gesehen ..."
"... die Menschen in Deutschland sterben unwürdig, deshalb..."
Im Begleittext der angebotenen "Patientenverfügungen" sollte daher auf die gesellschaftlichen, ethischen und medizinischen Dimensionen eingegangen werden. Zudem ist ein Glossar sinnvoll, das seltene Fachbegriffe und spezielle Inhalte allgemeinverständlich erklärt.
2. Ist der Text praxistauglich? Die Formulierungen im eigenen Dokument müssen individuell, aussagekräftig und rechtsverbindlich sein. Der Verfasser hat klarzustellen, dass er sie verbindlich und bindend meint. Dort, wo konkrete Verfügungen nicht möglich sind, sollte vom Recht auf Bevollmächtigung einer Vertrauensperson Gebrauch gemacht werden.
Der Begleittext hat durch Zitieren oder Verweisen auf das geltende Recht Aufklärung zu leisten. Die Herausgeber sollten bestenfalls durch externe Prüfungen oder Gutachten die Seriosität ihrer Vorschläge nachweisen.
3. Wird zwischen verschiedenen Verfügungsbereichen unterschieden? Die Vorsorgevollmacht zu medizinischen Behandlungsfragen (Rechtsgrundlage BGB §§ 1896 II, 1904 II) benennt einen oder mehrere Bevollmächtigte, definiert den Vollmachteintritt, bezeugt die Geschäftsfähigkeit zum Zeitpunkt der Unterschrift, enthält die Unterschriften des Vollmachtgebers und des Bevollmächtigten und ist handschriftlich abgefasst oder notariell beglaubigt.
Die Vorausverfügung enthält als Mindestbestandteil die Einforderung einer modernen Schmerztherapie mit Symptomkontrolle (Palliativmedizin) und bezieht sich auf genaue und konkrete Krankheitssituationen, ohne schwammige und unklare Begriffe zu benutzen.
Die Betreuungsverfügung (Rechtsgrundlage BGB §§ 1897 IV, 1901 II 2, 1901 a) benennt dem Amtsgericht für eine gesetzliche Betreuung einen oder mehrere Bevollmächtigte, definiert den Vollmachteintritt, beschreibt einzelne Vollmachtsbereiche (z.B. finanzielle Belange, Regelung der Wohnungsfrage, Vertretung gegenüber Ämtern), bezeugt die Geschäftsfähigkeit zum Zeitpunkt der Unterschrift und enthält die Unterschriften des Vollmachtgebers und des Bevollmächtigten.
Im Begleittext ist auf die Möglichkeit der getrennten Verfügungen und Bevollmächtigungen hinzuweisen. Dort sollte zudem die Vorsorgevollmacht als praktikabler und hinreichender Schutz für denjenigen dargestellt werden, der sich zur mühevollen Erarbeitung einer wirklich validen Vorausverfügung außerstande sieht. Gleichzeitig sollte auf die Hinterlegungsmöglichkeit der Betreuungsverfügung beim Amtsgericht hingewiesen werden.
4. Wurden Fachleute und Vertrauenspersonen einbezogen? Es ist dringend angeraten, kompetente Fachleute und nahestehende Vertrauenspersonen durch Gespräche in die Vorüberlegungen und individuelle Meinungsfindung einzubeziehen. Dazu gehören insbesondere der Hausarzt oder der behandelnde Arzt, Seelsorger, Freunde und Familienmitglieder, vor allem aber die im Dokument aufgeführten Bevollmächtigten.
Im Begleittext sollte auf diese Möglichkeit hingewiesen werden. Es sollte zu einem selbstbewussten, aufgeklärten und partnerschaftlichen Arzt-Patientenverhältnis geraten werden.
5. Werden schwammige Formulierungen und unbestimmte Begriffe vermieden? Ausgangspunkt für eigene Überlegungen sind häufig sehr unbestimmte Wendungen, die unbedingt zu vermeiden sind, weil sie nur scheinbar eine Festlegung vornehmen ("Behandlungsplacebos"). Beispiele:
"... will ich nicht an Schläuchen hängen."
"... möchte ich nicht mit Maßnahmen der Apparatemedizin behandelt werden."
"... soll man mich in Ruhe sterben lassen ..."
Der Begleittext soll Hilfestellung für das Abfassen eines individuellen und genauen eigenen Textes geben und vor schwammigen Formulierungen warnen. Dabei ist ebenso darauf zu achten, dass die Formulierungshilfen nicht folgende oder ähnlichen Textvorschläge enthalten:
"...ich nicht in der Lage sein sollte, meine Angelegenheiten selbst zu regeln ..."
"... keine Aussicht mehr auf Besserung im Sinne eines für mich erträglichen Lebens besteht ..."
6. Keine voreiligen generellen Festlegungen oder Verzichtserklärungen! Aus Unkenntnis abgelehnte diagnostische Maßnahmen oder Therapien könnten im Ernstfall lebensrettend oder aber leidensmindernd sein. Dem Aushöhlen des Lebens- und Patientenschutzes zugunsten von Willkür und Kostendruck im Gesundheitswesen sollte daher nicht ungewollt Vorschub geleistet werden. Vorsicht vor solchen oder ähnlichen Formulierungen:
"... ich schließe grundsätzlich künstliche Beatmung aus ..."
"... ich schließe grundsätzlich künstliche Ernährung aus ..."
Sie könnten im Ernstfall einen Behandlungsabbruch aus Kostengründen legitimieren.
Im Begleittext soll vor einem solchen Ausschluss gewarnt werden. Außerdem sollte darauf hingewiesen werden, dass die eigenen Wünsche und Wertvorstellungen für Extremsituationen wie eine tödliche Erkrankung schwer vorhersehbar sind und dass es erfahrungsgemäß oft zu Meinungsänderungen während einer Erkrankung kommt.
7. Werden als "Mindestbestandteil" die modernen Formen der Sterbebegleitung eingefordert? Moderne Formen der Sterbebegleitung und Therapien wie Palliativmedizin, Schmerztherapie und Hospizarbeit sollen ausdrücklich eingefordert werden.
Im Begleittext muss auf die therapeutischen Möglichkeiten und die Mindeststandards hingewiesen werden. Die Begriffe Palliativmedizin, Schmerztherapie und Hospizarbeit sind zu erklären. Es sollte ein Hinweis auf entsprechende regionale Dienste geführt werden.
8. Ist der Verfasser über die Risiken und das Verbot aktiver Sterbehilfe informiert? Aktive Sterbehilfe ist in Deutschland verboten. Ein Text, der sie voraussetzt oder gar für sich wünscht, ist ohne rechtliche Grundlage. Vorsicht daher vor einer Formulierung, die aktive Sterbehilfe einfordert.
Im Begleittext ist auf die Grenzen einer Patientenverfügung hinzuweisen - beispielsweise auf diese Unmöglichkeit, aktive Sterbehilfe einzufordern. Gleichzeitig sind die Fragwürdigkeiten und Risiken darzustellen, die aktive Sterbehilfe mit sich bringt.
9. Bezieht sich der Text auf einen konkreten Krankheitszustand und wird deutlich, dass er nach ausreichender Information wohlüberlegt verfasst wurde? Die eigene Vorausverfügung soll sich auf konkrete Krankheitszustände oder Symptome beziehen. Eine wichtige Hilfe ist hier die Beratung durch den Hausarzt oder die Hospizhelfer.
Als Beispiel sei die Erkrankung ALS (Amyotrophe Lateralsklerose) angeführt. Mit zunehmender Muskelschwäche führt sie zum Versagen der Atmungsfunktion.
Hier kann vom Betroffenen konkret überlegt werden, ob im Spätstadium eine "künstliche Beatmung" in Frage kommt oder ob diese Behandlung abgelehnt wird.
Der Begleittext sollte Beispiele nennen, zum Beratungsgespräch auffordern und daher eindeutig vor vorgefertigten Textformularen, Ankreuzverfahren und Standardformulierungen warnen.
10. Ist das Dokument formal richtig erstellt und damit valide? Die Willenserklärung sollte handschriftlich als Ausdruck persönlicher Zuordnung und persönlicher Auseinandersetzung mit dem Inhalt abgefasst und - möglichst durch den Hausarzt oder einen Notar - bestätigt werden. Unterschriften indizieren Verbindlichkeit und Geschäftsfähigkeit. Die regelmäßige Aktualisierung und Dokumentation mittels Unterschrift drückt eine erneute Bekräftigung der Verbindlichkeit des Inhalts aus.
Im Begleittext haben die Herausgeber eindeutig herauszustellen, dass Bindewirkung und Auseinandersetzung mit dem Thema dokumentiert werden sollen. Das heißt, es sollen die konkreten Lebensumstände einbezogen werden.
11. Wird die Möglichkeit genutzt, den Text überprüfen und registrieren zu lassen? Eine geprüfte Willenserklärung, die im Bundeszentralregister Willenserklärung und beim Arzt oder in der Krankenakte hinterlegt ist, garantiert einen sicheren und schnellen Zugriff auf die Unterlagen. Zudem wird durch das Bundeszentralregister jährlich an die Aktualisierung erinnert.
Auf diese Möglichkeiten hat der Begleittext hinzuweisen.
12. Wird eine individuelle Beratung angeboten? Neben den Gesprächen mit Vertrauenspersonen kann auch eine überörtliche Beratung in Anspruch genommen werden.
Sinnvoll und verantwortlich ist es, wenn die Herausgeber von Patientenverfügungen ihre Unterlagen durch das Angebot einer frei zugänglichen individuellen Beratung ergänzen - im persönlichen Gespräch, durch telefonische Beratung ("Hotline"), durch schriftliche Korrespondenz oder durch ein Informationsangebot via Internet.

Quelle: Pressemitteilung der Deutschen Hospitz-Stiftung vom 14.09.2000 www.hospize.de abrufen.

Werner Schell (16.9.2000)