Argumentationspapier der AOK zum Thema Häusliche Krankenpflege

I. Allgemeines
1. Gesetzlicher Auftrag
Mit dem 2. NOG hat der Gesetzgeber erstmals die Krankenkassen, die Ärzte und die Verbände der Pflegedienste beauftragt den Bereich der Häuslichen Krankenpflege auf Bundesebene zu regeln:
* Der Bundesausschuss der Ärzte und Krankenkassen hat nach § 92 Abs. 7 SGB V Richtlinien zur Verordnung der Häuslichen Krankenpflege festzulegen. In den Richtlinien sind insbesondere die Verordnung der Häuslichen
Krankenpflege und deren Zielsetzung sowie Inhalt und Umfang der Zusammenarbeit des verordnenden Arztes mit dem jeweiligen Leistungserbringer und dem Krankenhaus zu regeln. Vor Entscheidung des Bundesausschusses über die Richtlinien zur Verordnung von Häuslicher Krankenpflege ist den Pflegeverbänden auf Bundesebene Gelegenheit zur Stellungnahme zu geben. Die Stellungnahmen wurden in die Entscheidung über die Richtlinien einbezogen. Die Richtlinien können (konnten) erst Inkrafttreten, wenn sie vom BMG innerhalb von zwei Monaten nicht beanstandet worden sind. Sie treten am Tag nach Bekanntmachung im Bundesanzeiger in Kraft.
* Unter Berücksichtigung dieser Richtlinien sollen die Spitzenverbände der Krankenkassen und die Pflegeverbände auf Bundesebene nach § 132 a Abs. 1 SGB V gemeinsam Rahmenempfehlungen über die einheitliche Versorgung mit Häuslicher Krankenpflege abgeben. Auch hier konnte ein weitgehender Konsens mit den Vertragspartnern erzielt werden. Zur Zeit werden die Stellungnahmen der gesetzlich anzuhörenden Parteien, der KBV und der DKG, ausgewertet.
II. Richtlinien
A. Allgemeines
2. Verbindlichkeit der Richtlinien?
Die Richtlinien sind für die Vertragsärzte, die Krankenkassen und die Versicherten verbindlich. Die Übergangsphase soll für alle Beteiligten verträglich gestaltet werden.
3. Kompetenz des Bundesausschusses, ein Verzeichnis der verordnungsfähigen Maßnahmen festzulegen
Die Pflegeverbände bestreiten diese Kompetenz des Bundesausschusses, da in § 132 a SGB V die Festlegung des Inhalts und der Abgrenzung der Häuslichen Krankenpflege den Spitzenverbänden der Krankenkassen und den Pflegeverbänden auf Bundesebene als Vertragspartner der Rahmenempfehlung aufgetragen ist. § 92 Abs. 7 SGB V beauftragt den Bundesausschuss, "die Verordnung der Häuslichen Krankenpflege und deren ärztliche Zielsetzung" sowie die Zusammenarbeit zwischen Ärzten, Pflegeverbänden und Krankenkassen zu regeln. Die Regelungsinhalte der Richtlinien sind durch das Wort "insbesondere" allerdings nicht abschließend genannt. Nach der einschlägigen Rechtsprechung sind die Richtlinien für Krankenkassen, Ärzte und Versicherte - im Gegensatz zu den Rahmenempfehlungen - bindend.
Der verordnende Arzt als ein Adressat der Richtlinien muss ebenso wie die Krankenkassen-Sachbearbeiter - als weiterer Adressat - wissen, welche Maßnahmen z. B. zur Behandlungspflege gehören und verordnungsfähig sind. Ein bundesweit einheitlicher Katalog ist somit auch nur im Rahmen der Richtlinien zu gewährleisten. Ein solcher Katalog ist für eine wirtschaftliche, zweckmäßige und ausreichende Verordnungsweise des Vertragsarztes zwingend notwendig.
Die Spitzenverbände der Krankenkassen haben sich darüber hinaus während der Beratungen zu den Richtlinien und den Rahmenempfehlungen darum bemüht, Parallelität zwischen den Richtlinien und den Rahmenempfehlungen und vor allem den beiden Verzeichnissen zu gewährleisten. Um Kompatibilität zu erzielen, hat der Bundesausschuss in seiner Sitzung am 25.10.1999 letzte Änderungen in dem Leistungsverzeichnis aus den Verhandlungen der Rahmenempfehlungen in das Verzeichnis der verordnungsfähigen Maßnahmen der Richtlinien übergenommen. Eine vollständige Kompatibilität konnte nicht erreicht werden. Schon deshalb nicht, weil beiden Verzeichnissen eine unterschiedliche Systematik zugrunde liegt. Das Verzeichnis der Rahmenempfehlung listet sämtliche mögliche pflegerische Einzelleistungen alphabetisch auf und ordnet sie zu, bzw. sieht darin keine Leistung der HKP (z. B. basale Stimulation). Das Verzeichnis der Richtlinien übernimmt nur die verordnungsfähigen Leistungen und ordnet sie nach grundpflegerischen Komplexleistungen und behandlungspflegerischen Einzelleistungen.
B Verordnung
4. Muster 12
Die Häusliche Krankenpflege wird auf dem dafür vorgesehenen Verordnungsvordruck (Muster 12) vom Vertragsarzt verordnet. Das bisherige Muster 12 wird zur Zeit entsprechend der Neuregelungen zur Verordnung Häuslicher Krankenpflege überarbeitet.
5. Dauer von Verordnungen - Bürokratie?
Eine Verordnung - vor allem aber die Erstverordnung - soll nach den Richtlinien grundsätzlich einen Zeitraum bis zu 14 Tagen nicht überschreiten. Diese Regelung wird von den Pflegeverbänden vor allem mit dem Hinweis auf zu viel Bürokratismus kritisiert.
Die Regelung dient der Sicherung des Erfolgs der verordneten Maßnahme und der Beschränkung der Verordnungsdauer auf das medizinisch-notwendige. Der behandelnde Vertragsarzt wird verpflichtet, sich über den Erfolg der verordneten Maßnahme zu vergewissern. Er wird damit stärker in den Pflegeprozess einbezogen. Damit erhoffen sich die Kassen auch eine Qualitätsverbesserung. Ist jedoch aus dem Zustand des Versicherten erkennbar, dass eine längere Verordnungsdauer erforderlich ist, so ist auch diese möglich, wenn der Vertragsarzt die Notwendigkeit begründet.
6. Folgeverordnung - zu kurze Vorlagefrist?
Um eine lückenlose Versorgung der Versicherten zu ermöglichen, sehen die Richtlinien ausdrücklich vor, dass Folgeverordnungen in den letzten drei Werktagen vor Ablauf des verordneten Zeitraumes auszustellen sind. Die vielfach praktizierten Quartalsverordnungen, die in der Vergangenheit zu erheblichen Problemen geführt haben, sind damit ausgeräumt. Das Verordnungsgeschehen dürfte damit entzerrt und den Beteiligten Planungs- und Handlungssicherheit gegeben werden.
7. Rückwirkende Verordnung möglich?
Rückwirkende Verordnungen sind entgegen anderslautenden Berichten zulässig, allerdings nur in Ausnahmefällen. In der Regel - also außer in Notfällen - ist die Versorgung mit häuslicher Krankenpflege planbar. Auch eine Krankenhausentlassung wird vom Krankenhaus geplant. Eine gute Zusammenarbeit zwischen den Beteiligten ermöglicht auch eine rechtzeitige Verordnung von häuslicher Krankenpflege bei Entlassung zum Wochenende.
Da die vorläufige Kostenzusage auch bei rückwirkenden Verordnungen gilt, müssen auch aus fiskalischen Gründen die rückwirkenden Verordnungen eingeschränkt werden.
8. Wirtschaftliche Versorgungsalternativen bei der Verordnung berücksichtigen?
Die Richtlinien sehen ausdrücklich vor, dass Vertragsärzte bei der Verordnung Häuslicher Krankenpflege wirtschaftliche Versorgungsalternativen, ggf. z. B. Depotpräparate, zu berücksichtigen haben.
Durch die sektoralen Budgets, z.B. im Arzneimittelbereich, wird eine Gesamtschau auf wirtschaftlichere Versorgungsalternativen durch den Arzt zugegebenermaßen erschwert. Zwei wesentliche Beispiel wurde unter diesem Stichwort diskutiert. So verordnet ein Arzt oftmals zur Thromboseprophylaxe ein 3 mal täglich subcutan zu injizierendes Heparinpräparat, dass eher preisgünstiger ist als ein sog. Depotpräparat, das vergleichsweise teuer ist. Sein Arzneimittelbudget wird weniger belastet, die Gesamtkosten sind allerdings höher, da in diesem Fall die HKP dreimal statt ein mal die Injektion setzten muss.
Das zweite Beispiel bezieht sich auf Alternativen bei der Darreichungsform von Medikamenten. Der Arzt sollte bei der Verordnung "Richten der Medikamente" beachten, Tropfen ggf. in Tablettenform zu ändern, da Tropfen nicht im voraus gestellt werden können.
C Genehmigung
9. Genehmigung durch die Krankenkasse - Bürokratische Hürde?
Die vom Vertragsarzt verordneten Leistungen sind vom Versicherten zu beantragen und bedürfen der Genehmigung durch die Krankenkasse. Diese Regelung war bislang schon im § 27 BMV-Ä enthalten; aus Transparenzgründen ist sie nun zusätzlich auch Bestandteil der Richtlinien. Sie dient dazu, unwirtschaftliche und unzulässige Leistungen zu vermeiden und ermöglicht der Kasse ein bessere Steuerung. Medizinische notwendige Leistungen werden von der Kasse genehmigt, wenn die Anspruchsvoraussetzungen erfüllt sind.
10. Vorläufige Kostenzusage
Derzeit ist die Übernahme der Kosten für die vom Pflegedienst erbrachten Leistungen bis zur Entscheidung der Krankenkasse in den Verträgen zwischen den Krankenkassen und den Pflegediensten unterschiedlich geregelt. Während in einigen Ländern keine vorläufige Kostenzusage vereinbart worden ist, d. h., nicht notwendige Leistungen von den Krankenkassen nicht finanziert werden, wenn sie bereits vor Ausstellung der Verordnung erbracht wurden, sehen Verträge in anderen Ländern eine vorläufige Kostenzusage mit einer Vorlagefrist von bis zu 3 Tagen vor.
Die Rahmenempfehlungen und die Richtlinien sehen nun vor, dass die Krankenkasse die Kosten für die verordneten und erbrachten Leistungen bis zu ihrer Entscheidung übernimmt (vorläufige Kostenzusage), wenn die Verordnung an dem zweiten der Ausstellung folgenden Arbeitstag der Krankenkasse vorgelegt wird. Ausnahmen von der vorläufigen Kostenzusage sind in den Rahmenempfehlungen enthalten.
Die vorläufige Kostenzusage stellt sicher, dass
*die Verordnung zügig bei der Krankenkasse vorgelegt wird,
* der für die Prüfung bei der Kasse erforderliche Zeitaufwand nicht zu Lasten des Versicherten oder des Pflegedienstes geht und
* der Arzt davon ausgehen kann, dass die Leistungen erbracht werden, weil ihre Finanzierung gesichert ist.
11. Unzumutbare Genehmigungskriterien?
Die Vorlagefrist von 2 Tagen für die vorläufige Kostenzusage im Rahmen des Genehmigungsverfahrens ist angesichts der modernen Übertragungsmedien und des dichten Geschäftsstellennetzes der Krankenkassen angemessen. Sollte eine Verordnung dennoch später bei einer Krankenkasse eingehen, ist die medizinisch notwendige Versorgung der Versicherten trotzdem gewährleistet, da die Krankenkassen die Kosten für medizinisch-notwendige Leistungen auch rückwirkend übernehmen.
12. Leistungs- und Qualitätsmanagement - Sparwut der Kassen?
Die Anzahl der Pflegedienste hat sich seit Anfang der 90er Jahre verdreifacht auf über 12 000 Einrichtungen; immer mehr Pflegedienste müssen sich somit "den Kuchen teilen". Ein erheblicher Teil der Pflegebedürftigen erhält gleichzeitig Leistungen der häuslichen Krankenpflege. Angesichts der erheblichen Ausgabensteigerungen für die häusliche Krankenpflege - seit Anfang der 90er Jahre um 300 % - haben die Krankenkassen in den letzten Jahren ein Leistungs- und Kostentenmanagement aufgebaut und den Genehmigungsvorbehalt umgesetzt, um finanzielle Mitnahmeeffekte einzelner Pflegedienste bei medizinisch nicht begründeten Leistungen zu vermeiden. Seit 1997 sinken die Ausgaben für häusliche Krankenpflege, allerdings von hohem Niveau. Die Einrichtungen befürchten durch die in den Richtlinien enthaltenen Steuerungsmöglichkeiten der Krankenkassen weitere Einnahmeverluste und machen gegen die Richtlinien mobil; offensichtlich mit Erfolg.
D Anspruchsvoraussetzungen für Häusliche Krankenpflege
13. Die sog. Krankenhausvermeidungspflege und die Sicherungspflege Häusliche Krankenpflege kann als Krankenhausvermeidungspflege nach § 37 Abs. 1 SGB V oder zur Sicherung des Ziels der ärztlichen Behandlung nach § 37 Abs.2 SGB V verordnet werden. Im Rahmen der Krankenhausvermeidungspflege besteht ein Anspruch auf die notwendigen Leistungen der Behandlungspflege, Grundpflege und der hauswirtschaftlichen Versorgung, während als Sicherungspflege in der Regel nur Behandlungspflege verordnungsfähig ist. Dennoch werden über 90 % der Aufwendungen der Krankenkassen für Häusliche Krankenpflege zur Sicherung des Ziels der ärztlichen Behandlung aufgewendet.
14. Krankenhauseinweisungen werden zunehmen?
Bemühungen, die Leistungen der Häuslichen Krankenpflege auf das medizinisch notwendige zu beschränken, wird immer wieder entgegen gehalten, dass damit teurere Krankenhausbehandlungen initiiert würden. Dieses Argument ist nicht überzeugend - aber möglicherweise politisch wirksam -, denn eine Substitution zwischen ambulanter und stationärer Versorgung ist - wenn überhaupt - nur zwischen der Krankenhausvermeidungspflege und der Krankenhausbehandlung möglich. Sie ist und auch nur dann zulässig, wenn der Anspruch auf Krankenhausbehandlung (der nur dann besteht, wenn das Behandlungsziel nicht durch eine ambulante Behandlung einschließlich Häuslicher Krankenpflege erreicht werden kann). Das BSG nennt weiter Kriterien. Wenn Krankenhausbehandlung "tatsächlich (z. B. wegen Bettenmangel) nicht realisiert werden kann oder die Krankenhausbehandlung medizinisch nicht (mehr) zweifelsfrei geboten ist, sondern eine ambulante Behandlung auch (noch oder nunmehr) vertretbar erscheint; eine Anwendung dieser Rechtsvorschrift scheidet bei dauerhafter Pflegebedürftigkeit aus" (vom 28.01.1999 - B 3 KR 4/98 R -, USK 9925).
In dem gleichen Urteil definiert das BSG als Gegenstand der Sicherungspflege
"alle Pflegemaßnahmen, die
* nur durch eine bestimmte Krankheit verursacht werden (ggf. auch rund um die Uhr)
* speziell auf den Krankheitszustand des Versicherten ausgerichtet sind und
* dazu beitragen, akute Krankheiten zu heilen, ihre Verschlimmerung zu
verhüten oder Krankheitsbeschwerden zu verhindern oder zu lindern."
15. Schwerpflegebedürftige werden nicht mehr ausreichend versorgt?
Bei dauerhafter Pflegebedürftigkeit ist der Krankenkasse nach § 37 Abs. 2 SGB V die Finanzierung der Grundpflege und der hauswirtschaftlichen Versorgung nicht gestattet, weil deren Sicherstellung Aufgabe der Pflegekassen ist (BSG a. a. O.). Die ist keine "taktische Raffinesse" der Krankenkassen, sondern gesetzlich vorgegeben, um Doppelleistungen zu vermeiden.
16. Eigenverantwortlichkeit des Versicherten - Kostendämpfungsinstrument der Kassen?
Ein Anspruch auf Leistungen der Häuslichen Krankenpflege besteht nach § 37 Abs. 3 SGB V nur, wenn und so weit der Versicherte die erforderlichen Maßnahmen nicht selbst durchführen und auch eine im Haushalt lebende Person den Versicherten nicht in dem erforderlichen Umfang pflegen und versorgen kann. Das entspricht den Grundsätzen der Eigenverantwortung (§ 1 SGB V) und der Wirtschaftlichkeit (§ 12 SGB V). Nicht nur die Krankenkassen und die Leistungserbringer, sondern auch die Versicherten haben darauf zu achten, dass die Leistungen wirksam und wirtschaftlich erbracht und nur im notwendigen Umfang in Anspruch genommen werden. Leistungen, die diese Voraussetzungen nicht erfüllen, können vom Versicherten nicht beansprucht, dürfen durch die Leistungserbringer nicht bewirkt und von den Krankenkassen nicht bewilligt werden (§ 12 Abs. 1 Satz 2 SGB V).
17. "Prüfungsverpflichtung des Arztes"?
Die Richtlinien weisen den Vertragsarzt ausdrücklich darauf hin, dass eine Verordnung zu unterbleiben hat, wenn der Versicherte oder eine im Haushalt lebende Person die erforderliche Maßnahme durchführen kann. Da die überwiegende Zahl der Verordnungen der Häuslichen Krankenpflege von den behandelnden Hausarzt (Familienarzt) ausgestellt wird, ist davon auszugehen, dass dem verordnenden Arzt in vielen Fällen durch die langjährige Behandlung des Patienten dessen häusliche Situation bekannt ist. Ziel dieser Regelung ist es zunächst, unnötige Verordnungen zu vermeiden. Ärzte berichten aber auch immer wieder, dass sie von Pflegediensten unter Druck gesetzt werden, eine medizinisch nicht notwendige Verordnung auszustellen; hier könnten sie auf die verbindlichen Regelungen der Richtlinie verweisen. Kann der Arzt nicht eindeutig beurteilen, ob familiäre Unterstützung möglich ist, so hat er dies aufgrund der Richtlinien auf der Verordnung anzugeben.
Der Vorwurf, die Ärzte sollten damit das Prüfgeschäft der Krankenkassen übernehmen, greift nicht. Der Vertragsarzt soll der Kasse lediglich die Tatsachen mitteilen, die ihm aufgrund der Behandlungssituation bekannt sind. Es ist Aufgabe der Krankenkasse, bei der Überprüfung der Anspruchsvoraussetzungen die Erkenntnisse des verordnenden Arztes mit zu berücksichtigen.
E Zusammenarbeit der Beteiligten
18. Der Arzt als Koordinator
Um eine reibungslose Versorgung der Patienten zu ermöglichen, soll der Vertragsarzt nach den Richtlinien mit dem Pflegedienst und der Krankenkassen des Versicherten eng zusammen arbeiten. Die Koordination der Zusammenarbeit liegt beim behandelnden Vertragsarzt.
Eine kontinuierliche sachgerechte pflegerische Versorgung des Versicherten erfordert, dass alle an der Pflege Beteiligten über den aktuellen Stand des Pflegeprozesses informiert sind. Für den Patienten kann es fatale Folgen haben, wenn durch mangelnde Informationen falsche Maßnahmen ergriffen werden. Die Richtlinien sehen daher vor, dass der Vertragsarzt die Pflegedokumentation einsehen und auch darin seine Anordnungen vermerken soll. In der Rahmenempfehlung ist dementsprechend vorgesehen, dass die Pflegedienste dem behandelnden Vertragsarzt die Pflegedokumentation zugänglich machen sollen.

Textübermittlung am 31.08.2000 vom AOK-Bundesverband (Rainer Eikel)

Werner Schell (3.9.2000)