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Kongress Pflege 2000 der Bundesarbeitsgemeinschaft Leitender Krankenpflegepersonen (BALK) am 22. Januar 2000 in Berlin

Der Staatssekretär im Bundesgesundheitsministerium hat auf dem diesjährigen Kongress der Bundesarbeitsgemeinschaft Leitender Krankenpflegepersonen (BALK) in Berlin eine vielbeachtete Rede zum Thema "Gesundheitsökonomie und Führungskultur" gehalten. Der Text dieser Rede wird (wird auf der Grundlage einer Presseerklärung des BMG) wie folgt vorgestellt:

Bedeutung der Pflege
In unserem Gesundheitssystem ist die Pflege ein wichtiger Faktor und es ist unbestritten, dass ihre Bedeutung in Zukunft weiter zunehmen wird. Wenn wir uns klar machen, dass der Anteil der über 60jährigen im Jahr 2030 bei 35 % liegen wird, leuchtet unmittelbar ein, dass die Zahl der zu Pflegenden steigen wird, auch wenn alte Menschen heute immer gesünder sind. Neue Anforderungen für die Pflege und die Pflegeberufe ergeben sich auch aus dem Wandel der Krankheitsbilder, denn die Zahl der chronischen Erkrankungen und der Mehrfacherkrankungen nimmt zu.
Die Pflege wird aber auch vor neue inhaltliche Anforderungen gestellt wie: präventive, rehabilitative, gesundheitserhaltende und -fördernde Aufgaben.
Professionelle Pflege findet heute nicht mehr nur im Krankenhaus statt. Durch das Pflege-Versicherungsgesetz und seine Umsetzung sind neue Handlungsfelder für die Pflege entstanden und bestehende weiter ausgebaut worden. Dieser dynamische Prozess ist noch nicht abgeschlossen; weitere Aufgabenbereiche werden hinzukommen.

Professionalisierung und Verwissenschaftlichung der Pflege
Das berufliche Selbstverständnis vieler Pflegekräfte hat sich bereits verändert. Sie betonen den eigenständigen Anteil, den die Pflege an der Gesundheitsversorgung hat und haben sich längst von der traditionellen Rolle, wie sie im veralteten Begriff des "Heilhilfsberufs" anklingt, verabschiedet.
Daraus entstehen neue Anforderungen nach Qualifizierung und Professionalisierung sowie nach einer eigenen wissenschaftlichen Grundlage der Pflege. Bislang ist festzustellen, dass wir in Deutschland auf diesem Feld nicht gerade eine Vorreiterrolle innehaben. Das wollen wir gemeinsam mit den in der Pflege Tätigen ändern.

Arbeitsplatzabbau im Bereich der Pflege
Im Vorfeld dieser Tagung wurde beklagt, dass in den Krankenhäusern Einsparungen insbesondere zu Lasten des Pflegepersonals vorgenommen werden. Diese Vorwürfe sind auch aus meiner Sicht sehr ernst zu nehmen. Dabei möchte ich jedoch darauf hinweisen, dass bei allen Reformen im Krankenhausbereich - auch schon in der Vergangenheit - der Vorwurf des Arbeitsplatzabbaus erhoben wurde. Tatsache ist, dass es in der Mitte der 90 er Jahre einen erheblichen Zuwachs an Arbeitsplätzen im Krankenhausbereich gegeben hat. Auf diesem relativ hohen Niveau findet in den letzten drei Jahren ein Rückgang von Arbeitsplätzen in den Krankenhäusern statt.
Vorrangiges Ziel unserer Bemühungen im Rahmen der Gesundheitsreform 2000 ist eine Anpassung der Strukturen an den erforderlichen Bedarf, nicht Einsparungen durch Personalabbau. Wenn wir eine adäquate Versorgung erreichen möchten und tatsächlich Überkapazitäten im Krankenhaus vorhanden sind, dann wird die Reduzierung von stationären Kapazitäten zugunsten einer verstärkten ambulanten Versorgung notwendigerweise mit einem Abbau von Personal in Krankenhäusern einhergehen. Allerdings wird diesem Abbau im stationären Bereich ein Zuwachs an anderer Stelle folgen, denn dass die Nachfrage nach Pflegeleistungen wächst, habe ich bereits beschrieben.
Der Abbau erfolgt jedoch nicht linear. Von 1991 bis 1998 ist die Zahl der Krankenhausbetten von ca. 665.000 auf 571.000 gesunken, während wir bei den Pflegekräften im gleichen Zeitraum immer noch einen Anstieg von ca. 389.000 auf 419.000 zu verzeichnen haben. Und dies ist auch richtig so, denn angesichts kürzerer Verweildauer steigen die Anforderungen an das Personal.
Ein anderes Problem ist jedoch, dass der erforderliche Personalabbau in den Häusern offensichtlich stärker bei den Pflegekräften als beim ärztlichen Personal stattfindet, wo wir auch in den letzten Jahren immer noch Zuwächse zu verzeichnen haben. Die Verantwortung für die adäquate Personalausstattung in den einzelnen Krankenhäusern kann jedoch nicht auf die Bundesregierung verlagert werden kann. Es gehört zu den Aufgaben der Verantwortlichen vor Ort, insbesondere der Krankenhausträger und Krankenhausleitungen, die für die Erfüllung der Aufgaben notwendigen Personalausstattung vorzuhalten und den damit verbundenen Gestaltungsspielraum sinnvoll zu nutzen.
Hier spielt natürlich die Frage der wirksamen Interessenvertretung eine große Rolle. Ein wichtiger Schritt war deshalb die Gründung des Deutschen Pflegerates. Anders als bei den Ärzten, fehlt im Pflegebereich bislang eine eigene Selbstverwaltung. Die verschiedenen Pflegeverbände haben sich noch nicht auf eine einheitliche Linie zu diesem Thema verständigt. Deshalb hat Ministerin Fischer im Gespräch mit dem Deutschen Pflegerat zugesagt, dass wir dabei helfen werden, die verschiedenen Positionen, die es zur Frage der Interessenvertretung im pflegerischen Bereich gibt, zu klären.
Sie werden mir auch zustimmen, dass nicht alleine die Menge des Personals für die Qualität der Behandlung und Betreuung der Patienten entscheidend ist. Wie Sie wissen, haben auch die Arbeitsorganisation, die Gestaltung der Dienstpläne und die Personalführung bzw. das Personalmanagement einen großen Einfluss auf die Qualität der Patientenbehandlung, womit ich schon beim eigentlichen Thema dieser Tagung bin.

Gesundheitsökonomie und Führungskultur
Mit der heutigen Tagung greifen Sie als leitende Pflegekräfte ein zentrales Problem der Gesundheitspolitik auf, nämlich die Tatsache, dass der tendenziell unbegrenzten Nachfrage nach Gesundheitsdienstleistungen immer eine begrenzte Menge Geld gegenüberstehen wird. Deshalb ist es Aufgabe sowohl für die Gesundheitspolitik wie auch für alle im Gesundheitswesen Tätigen, sich Gedanken über einen effizienten Mitteleinsatz zu machen.
In der Diskussion um die Gesundheitsreform 2000 der letzten Monate hatte diese Debatte allerdings eine deutliche Schieflage. Die Frage der Finanzen überlagerte alle anderen Themen. Dabei war von uns lediglich das Festhalten am Ziel der Beitragssatzstabilität gesetzt. Denn wir sind der Meinung, dass innerhalb des Gesundheitssystems genügend Reserven für mehr Qualität vorhanden sind, wenn wir die vorhandenen Strukturmängel und Fehlsteuerungen beseitigen. Außerdem bedeutet Beitragssatzstabilität nicht Einsparung, sondern einen jährlichen Mittelzuwachs entsprechend der Grundlohnsumme.
Völlig falsch ist deshalb der Eindruck, der insbesondere von Teilen der Ärzteschaft erweckt wurde, in diesem Gesetz gehe es ausschließlich um Fragen der Finanzsteuerung.
Im Gegenteil - die inhaltliche Weiterentwicklung unseres Gesundheitssystem und die Frage, wie sichern und verbessern wir die Qualität unseres Gesundheitssystems stehen im Zentrum der Gesundheitsreform 2000. Die Stichworte lauten: mehr Patientennähe, mehr Qualität, mehr Kooperation zwischen den Leistungsbereichen und sinnvoller Wettbewerb um guten Lösungen. Das sind die Zukunftsthemen der Gesundheitspolitik. Und in all diesen Bereichen haben wir deutliche Fortschritte erzielt, auch wenn aufgrund der Blockadepolitik der Union im Bundesrat nicht alles erreicht werden konnte.

Vorteile von Qualitätsmanagementverfahren
Ich will Ihnen heute nicht die Einzelheiten der Gesundheitsreform vorstellen, sondern mich auf das Thema Qualitätssicherung beschränken, weil es Gegenstand dieser Tagung ist.
In der täglichen Arbeit in Krankenhäusern und Pflegeheimen ist die Beschäftigung mit Fragen der Qualität nichts neues. Viele Einrichtungen haben bereits erkannt, dass Qualitätsmanagement für ihre interne Weiterentwicklung von großem Nutzen ist und wenden die entsprechenden Verfahren an.
Gerade der Pflege kam dabei eine Vorreiterrolle zu. Oft sind in den Krankenhäusern hier bereits wichtige Schritte eingeleitet worden, ehe sich z.B. die Ärzte mit Fragen der Qualitätsverbesserung befassen. Vielleicht hat dies mit der Nähe der Tätigkeit der Pflegenden zu den Patientinnen und Patienten zu tun. Sie sind unmittelbar mit den Auswirkungen ihrer Arbeit konfrontiert und das heißt auch mit der Frage der negativen und häufig teuren Folgen schlechter Qualität.
Qualitätsmanagement ist kein Prozess, der von außen oder von oben Organisationen aufgedrückt werden kann, sondern muss von allen getragen werden. Es setzt eine breite Beteiligung von Mitarbeiterinnen und Mitarbeitern voraus, wenn es erfolgreich sein soll. Nur dann kann eine Einrichtung wirklich zur "lernenden Organisation" werden, die sich in einem ständigen Verbesserungsprozess befindet. Dass sich dieser Kongress auch mit Fragen der Führungskultur im Bereich der Pflege beschäftigt, ist deshalb richtig und wichtig.
Zufriedene Mitarbeiterinnen und Mitarbeiter erbringen eine bessere Qualität. In Einrichtungen, die Qualitätsmanagement praktizieren, können die Mitarbeiter die Bedingungen dafür aktiv mitgestalten.
Die Organisation aller Abläufe kommt auf den Prüfstand. Qualitätsmanagement kann so dazu beitragen, Prozessdenken im Klinikalltag zu verankern und vorhandene Hierarchien oder Barrieren innerhalb eines Hauses zu überwinden. Damit geht eine Aufwertung der Berufszweige einher, die bislang eher eine untergeordnete Rolle spielten.
Qualitätsmanagement ermöglicht darüber hinaus vor allem einen verbesserten Mitteleinsatz. So weiß z.B. die Leitung eines Krankenhauses heute zwar häufig etwas über die entstehenden Kosten, aber nichts über die Effizienz, mit der die Ressourcen eingesetzt werden und mit welcher Qualität der Ergebnisse sie einhergehen. Denn Krankenhäuser sind heutzutage sehr komplexe Unternehmen. Der Einsatz von Qualitätsmanagement ermöglicht es, anhand der Qualität der Ergebnisse die entstandenen Kosten zu bewerten.
Ein interessantes Beispiel, wie sich die Frage nach einem besseren Mitteleinsatz mit der Frage nach mehr Arbeitzufriedenheit verbinden lässt, wurde im BALK-Info vom August 99 beschrieben. Die Auszeichnung von vielfach verbrauchten Materialien mit Preisen und die Untersuchung von Routineabläufen, führte nicht nur zu Einsparungen, sondern vor allem auch zu einem Zeitgewinn in der Patientenversorgung und damit zu einer höheren Mitarbeiterzufriedenheit. Beispiele wie dieses, das an der Berliner Charité durchgeführt wurde, weisen den richtigen Weg.
Wer sich mit Qualität beschäftigt, muss notwendigerweise auch diejenigen befragen, die die Leistungen in Anspruch nehmen, in unserem Fall also die Patientinnen und Patienten. Denn schließlich ist ihre Zufriedenheit ein wichtiger Qualitätsbeweis. Damit ist Qualitätsmanagement auch ein Instrument, um die Patientinnen und Patienten stärker in den Mittelpunkt des Gesundheitswesens zu stellen.
Qualitätsmanagement bringt außerdem die dringend benötigte Transparenz nach außen. Die Einrichtungen machen deutlich, dass sie den Vergleich mit anderen nicht scheuen. Dies hilft nicht zuletzt auch den Patientinnen und Patienten bei ihren Entscheidungen.
Was spricht dagegen, wenn Patientinnen und Patienten in einigen Jahren, die Leistungen von Krankenhäusern vergleichen können? Wir haben heute doch die Situation, dass wir bessere Informationsmöglichkeiten haben, wenn wir ein neues Videogerät anschaffen wollen, als wenn wir uns einer Operation unterziehen müssen.

Qualitätssicherung aus Sicht der Politik
Warum ist Qualitätssicherung aber auch ein Thema für die Politik? Neben den eben genannten positiven Wirkungen der Qualitätssicherung ist diese auch ein wichtiges Steuerungsinstrument. Verfahren zum Qualitätsmanagement, die Einführung von Therapieleitlinien oder die Bewertung der Einführung neuer Technologien bieten die beste Grundlage für die richtigen Entscheidungen. Die Ausrichtung des gesamten Gesundheitswesens an dieser Form der Steuerung von Entscheidungen ermöglicht es, insgesamt mehr Effizienz und eine bessere Gesundheitsversorgung der Bevölkerung zu erreichen.

Verankerung in der Gesundheitsreform 2000
Vielfach wurde in den Diskussionen zum Thema Qualität darauf hingewiesen, dass die Leistungserbringer aufgrund ihres Eigeninteresses und in Selbstorganisation am besten die Umsetzung von Qualitätsmanagement in die Praxis gewährleisten können und der Gesetzgeber sich hier nicht einmischen solle.
Ich kann diese Argumentation verstehen, will aber doch darauf hinweisen, dass Diskussionen um das Thema Qualität nun schon seit einigen Jahren laufen. Dabei ist der Fortschritt offenbar mal wieder eine Schnecke und deshalb finde ich es unabdingbar, durch gesetzliche Neuregelung den Wandel zu mehr Qualitätsbewusstsein zu unterstützen.
Dies haben wir mit dem Gesetz zur Gesundheitsreform 2000 getan. Der Stellenwert der Qualitätssicherung wird in allen Bereichen des Gesundheitssystems deutlich erhöht. Die Verantwortlichkeit der Leistungserbringer im ambulanten und stationären Bereich für die Qualität der von ihnen erbrachten Leistungen wird betont.
Die Übertragung der Verantwortung zur Qualitätssicherung und der Gestaltungsspielraum der Selbstverwaltung drückt sich z.B. in der Vorschrift über die Arbeitsgemeinschaft zur Förderung der Qualitätssicherung aus. Eine stärkere berufsgruppen- und sektorenübergreifende Abstimmung und Vereinbarung von Qualitätssicherungsmaßnahmen wird zukünftig durch eine Erweiterung der Aufgaben der Arbeitsgemeinschaft erreicht. In diese Arbeitsgemeinschaft werden neben der Bundesärztekammer, der Deutschen Krankenhausgesellschaft, der Kassenärztlichen Bundesvereinigung und den Krankenkassen neu die Berufsorganisationen der Krankenpflegeberufe aufgenommen. Um die Orientierung der Qualitätssicherung an den Bedürfnissen der Patienten zu sichern, erhalten auch die Vertreter der Patienten ein Mitspracherecht.
Mit den gesetzlichen Änderungen zur Qualitätssicherung haben wir die Rahmenbedingungen zur Stärkung der Qualität in der gesundheitlichen Versorgung geschaffen, die vor Ort mit Leben gefüllt werden müssen. Gerade auf die Führungskräfte im Gesundheitswesen kommt dabei eine Menge an Verantwortung zu.

Neues Preissystem im Krankenhaus
Auch in der Einführung des pauschalierten Entgeltsystems sehe ich Chancen für den Bereich der Pflege. Wir haben vorgesehen, dass bei der Erarbeitung und Weiterentwicklung dieses Systems die Stellungnahme der Pflegeberufe einfließt. Sie werden damit der Ärztekammer gleichgestellt. Es macht sicherlich Sinn, dass diese Stellungnahme nicht erst am Ende erfolgt, wenn das fertige System präsentiert wird.
Die Krankenhausleitungen müssen selbstverständlich ein Interesse an der angemessenen Abbildung der Pflegeleistungen bei der Vergütung haben. Es kommt nun darauf an, dass die Pflege gut organisiert und kompetent ihre Anliegen einbringt. Dann bin ich mir sicher, dass auch die Einführung des neuen Preissystems durch die verbesserte Transparenz der Leistungen die Bedeutung der Pflege stärken wird.

Schlussbemerkungen
Im Jahr 2000 stehen neben der Umsetzung der Gesundheitsreform 2000 weitere wichtige Projekte für die Zukunft der Pflege auf dem Programm. Die Arbeiten zur Neuordnung der Pflegeberufe haben bereits begonnen. Dabei wird auch die Frage einer integrierten Grundausbildung in den Pflegeberufen (Kranken-, Kinderkranken- und Altenpflege) zu prüfen sein.
Es hat sich herausgestellt, dass die traditionell gewachsene Vielfalt unterschiedlicher bundes- und landesrechtlich geregelter Pflegeberufe in Deutschland den neuen Anforderungen nicht mehr genügt. Die Konzentration auf die institutionellen Arbeitsfelder ist aufgeweicht und der ambulante und teilstationäre Versorgungsbereich gewinnt zunehmend an Bedeutung.
Noch gibt es unterschiedliche Positionen der Verbände zu dieser Frage, die wir mit Ihnen diskutieren werden, um am Ende gemeinsam zu tragfähigen Lösungen zu kommen.
Im Juni wird die WHO zusammen mit dem DBfK die 2. Paneuropäischen Pflegekonferenz in München durchführen. Ziel der Konferenz ist es, im Rahmen des WHO Konzeptes "Gesundheit für alle im 21. Jahrhundert" die Aufgaben der professionellen Pflege zu analysieren, sie weiterzuentwickeln und deutlich zu machen.
In München sollen auch Strategien und Empfehlungen zur bessern Ausschöpfung des immensen Potentials der Pflege verabschiedet werden. Von dem Austausch mit unseren europäischen Nachbarn erhoffe ich mir neue Impulse für die deutsche Diskussion.
Für die heutige Tagung wünsche ich Ihnen allen interessante Diskussionen, neue Anregungen für Ihre weitere Arbeit und der Tagung insgesamt einen erfolgreichen Verlauf.