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Hilfebedarf eines zweijährigen Mädchens in der Pflegeversicherung - unter Berücksichtigung des Hilfebedarfs eines gesunden gleichaltrigen Kindes

Der Sachverhalt: Ein im Januar 1993 geborenes Mädchen leidet seit seiner Geburt an einem schwerwiegenden Defekt der Lunge und beantragte Pflegegeld aus der sozialen Pflegeversicherung (SPV) nach der Pflegestufe II. Neben der Lungenschädigung besteht noch eine Neurodermitis. Das Versorgungsamt hat das Mädchen als Schwerbehinderte anerkannt und einen Grad der Behinderung (GdB) von 100 sowie das Vorliegen der Voraussetzungen der Merkzeichen G, H und B festgestellt. Auf Antrag des Mädchens kam der Medizinische Dienst der Krankenversicherung (MDK) in seinem Gutachten vom April 1995 zu dem Ergebnis, dass bei dem damals zweijährigen Mädchen wegen der Notwendigkeit einer Langzeit-Sauerstoff-Beatmung, gänzlich fehlender Mobilität sowie der Notwendigkeit der Ernährung über eine Nasensonde erhöhter Pflegebedarf bestehe. Der bei dem Mädchen im Bereich der Körperpflege, der Nahrungsaufnahme und der Mobilität im Verhältnis zu einem gleichaltrigen gesunden Kind bestehende Mehrbedarf betrage täglich 1,5 Stunden. Auf der Grundlage dieses Gutachtens bewilligte die zuständige Pflegekasse Pflegegeld nach der Pflegestufe I ab dem 01.04.1995. Hiergegen erhob das Mädchen, gesetzlich vertreten, Widerspruch. Diesem gab die Pflegekasse teilweise statt und ordnete das Mädchen der Pflegestufe II zu. Klage und Berufung des Mädchens, die auf Einstufung in die Pflegestufe III gerichtet waren, blieben ohne Erfolg. Mit Urteil des Bundessozialgerichts (BSG) vom 26. 11. 1998 - B 3 P 20/97 - wurde auch die Revision zurückgewiesen.

Entscheidungsgründe des BSG:

1. Maßgeblicher Hilfebedarf in der Pflegeversicherung
Bei der Bemessung des für die Zuordnung zur Pflegestufe III maßgebenden Pflegebedarfs könnten die folgenden Hilfeleistungen nicht berücksichtigt werden, weil sie nicht zu den in § 14 Abs. 4 SGB XI aufgeführten gewöhnlichen und wiederkehrenden Verrichtungen zählen:

  • a) alle durch die Lungenfunktionsstörung der Klägerin verursachten Maßnahmen, insbesondere die Versorgung der Klägerin mit Sauerstoff einschließlich aller damit zusammenhängenden Tätigkeiten.
  • b) die Durchführung der sogenannten Frühförderung und die im häuslichen Bereich durchgeführte Krankengymnastik.
  • c) Hilfeleistungen im Bereich der Kommunikation.

Zu a): Die Versorgung der Klägerin mit Sauerstoff, einschließlich aller damit zusammenhängenden Tätigkeiten zählten nicht zu den in § 14 Abs. 4 SGB XI aufgeführten Maßnahmen der Grundpflege. Auch wenn hier lebenswichtige Funktionen aufrechterhalten werden, so handele es sich doch nicht um Maßnahmen, die zur Grundpflege nach § 14 Abs. 4 SGB XI zählten, sondern es handele sich um Maßnahmen der Behandlungspflege, für die die Zuständigkeit der gesetzlichen Krankenversicherung (GKV) gegeben sei.
Für die Frage, welche Maßnahmen von der Pflegeversicherung zu bezahlen seien, sei der Katalog in § 14 Abs. 4 SGB XI als abschließend abzusehen.
Allerdings, soweit die ständige Verbindung der Klägerin mit einem Sauerstoffgerät bei einzelnen Verrichtungen der Grundpflege, wie etwa dem An- und Ausziehen oder auch der Körperpflege, einen zeitlichen Mehrbedarf verursache, so sei dieser zeitliche Mehrbedarf bei der Einstufung in die Pflegeversicherung zu berücksichtigen.
Dies gelte insbesondere auch für das häufigere Baden infolge der Neurodermitis und das anschließende notwendige Einfetten der Haut. Diese Maßnahmen seien der Verrichtung "Baden" zuzuordnen. Der Hilfebedarf bei dieser Verrichtung richtet sich nach den individuellen Bedürfnissen des Pflegebedürftigen. Ein zeitlicher Mehraufwand bei diesen Verrichtungen sei nicht deshalb ausgeschlossen, weil er krankheits- oder behinderungsbedingt sei. Im Gegenteil, krankheits- oder behinderungsbedingte Erschwernisse bei den Verrichtungen der Grundpflege seien zu berücksichtigen.
Die Zeitwerte, die in den Begutachtungsrichtlinien der Pflegekassen vom 21.03.1997 genannt seien, könnten im übrigen nur als Orientierungswerte angesehen werden. Der erhöhte Bedarf bei den Verrichtungen der Grundpflege sei nach den individuellen Bedürfnissen des Pflegebedürftigen zu berücksichtigen, soweit diese sachlich begründet seien.
Zu b) Maßnahmen der Frühförderung und die Maßnahmen der Krankengymnastik seien dem Bereich der Rehabilitation zuzuordnen. Rehabilitative Maßnahmen, auch zur Vermeidung von Pflege, würden von §§ 14, 15 SGB XI nicht erfasst. Diese Leistungen würden vor allem von der GKV zur Verfügung gestellt und müssten auch von dieser bezahlt werden. Dabei mache es keinen Unterschied, ob die Krankengymnastik von einer familiären Pflegeperson oder von einem professionellen Leistungserbringer in dessen Praxis erbracht werde. Der Zeitaufwand für die Krankengymnastik ebenso wie für die Frühförderung könnten, da es sich um rehabilitative Maßnahmen handelten, bei der Zuordnung einer Pflegestufe nicht berücksichtigt werden.
Der Zeitaufwand für die Wege außerhalb der Wohnung könne allenfalls berücksichtigt werden, wenn diese zur Aufrechterhaltung der Lebensführung außer Haus unerlässlich seien. Diene aber die krankengymnastische Behandlung, was häufig der Fall sein wird, einer für die Zukunft angestrebten Besserung des Gesundheitszustandes, so müsse auch die hiermit im Zusammenhang stehende Hilfeleistung bei der Bemessung des Pflegebedarfs unberücksichtigt bleiben, weil sie dem nicht von der Pflegeversicherung abgedeckten Bereich der Rehabilitation zuzuordnen sei.
Maßnahmen der Rehabilitation seien andererseits von solchen Hilfeleistungen abzugrenzen, die den Charakter einer verrichtungsbezogenen Anleitung hätten. Die Anleitung habe zum Ziel, die Erledigung der täglich wiederkehrenden Verrichtungen durch den Pflegebedürftigen im Sinne einer Motivation zur Selbsthilfe sicherzustellen. Anleitungen, die etwa darauf abzielten, behinderten Kindern die eigenständige Ausführung solcher Verrichtungen zu vermitteln, die von gleichaltrigen gesunden Kindern bereits ohne fremde Hilfe erbracht werden, zählten zum Pflegeaufwand im Sinne von § 14 Abs. 4 SGB XI: Dies sei allerdings in erster Linie bei geistig behinderten Kindern von Bedeutung.
Zu c) Der Bedarf an Kommunikation sei bereits deshalb nicht zu berücksichtigen, weil die Kommunikation nicht zu den Verrichtungen des § 14 Abs. 4 SGB XI zähle.

2. Abzug des Hilfebedarfs eines gesunden gleichaltrigen Kindes
Zur Feststellung des Hilfebedarfs eines pflegebedürftigen Kindes sei es zulässig, vom Hilfebedarf des pflegebedürftigen Kindes den altersentsprechenden Hilfebedarf eines gesunden gleichaltrigen Kindes abzuziehen. Es stelle keine Benachteiligung dar, beim pflegebedürftigen Kind nur den krankheits- oder behinderungsbedingten Mehraufwand bei der Zuordnung in die Pflegestufen zu berücksichtigen.

3. Bindungswirkung der Feststellung des Versorgungsamtes im Schwerbehindertenausweis
Auch sei zu verneinen, dass der Klägerin deshalb der Pflegestufe III zuzuordnen sei, weil sie als Schwerbehinderte mit einem GdB von 100 und als hilflos im Sinne von § 33 b VI Einkommenssteuergesetz (EStG) anerkannt sei. Die Voraussetzungen für die Feststellung der Schwerbehinderteneigenschaft nach dem Schwerbehindertengesetz (SchwbG) und die für die Feststellung von Hilflosigkeit im Sinne des § 33 b VI EStG wichen von den Voraussetzungen ab, die in §§ 14, 15 SGB XI für die Feststellung von Pflegebedürftigkeit nach dem Pflegeversicherungsgesetz aufgestellt worden seien.

Werner Schell (12.8.2000)