Nach Vorlage eines Versicherungsausweises verordnete physiotherapeutische Leistungen muss die gesetzliche Krankenversicherung vergüten

Dieser Grundsatz gilt auch dann, wenn zum Zeitpunkt der Leistungserbringung kein Krankenversicherungsverhältnis zu einer Krankenkasse der gesetzlichen Krankenversicherung besteht. Die Krankenkasse hat die Leistungen einer Physiotherapeutin (Krankengymnastin) zu vergüten, die diese im Vertrauen auf das Bestehen eines Versicherungsverhältnisses erbracht hat. So entschied es das Bundessozialgericht (BSG) mit Urteil vom 14.4.1996 -Az.: 3 RK 19/95- (Quelle: Deutsche Hebammen Zeitschrift 11/1996).

Es ging in dem Sozialrechtsstreit im wesentlichen um folgenden Sachverhalt:

Ein Vertragsarzt hatte bei einer Patientin nach Vorlage eines Versicherungsausweises (Krankenschein) der Allgemeinen Ortskrankenkasse (AOK; Beklagte) physiotherapeutische Leistungen verordnet. Die daraufhin von einer Physiotherapeutin (Klägerin) erbrachten Leistungen wurden der AOK in der üblichen Weise in Rechnung gestellt. Die Kasse verweigerte aber die Vergütung mit der Begründung, im Zeitpunkt der Leistungserbringung habe kein Versicherungsverhältnis mehr zu der Patientin bestanden. Der daraufhin in Gang gebrachte Vergütungsstreit wurde in letzter Instanz vom BSG entschieden. Die AOK wurde mit Rücksicht auf den Vertrauensschutz zur Zahlung der Vergütung verpflichtet.

Aus den Gründen des Urteils:

1. Heilmittel, zu denen auch die krankengymnastischen Maßnahmen zählen, sind als Bestandteil der Krankenbehandlung (27 Abs. 1 Satz 2 Nr. 3, §§ 32 und 34 SGB V) wie diese als Sachleistung (§ 2 Abs. 2 SGB V) zu erbringen. Dementsprechend gehen auch § 125 SGB V und die dazu geschlossenen Verträge davon aus, dass der Versicherte die vom Leistungserbringer unter Vorlage einer vertragsärztlichen Verschreibung erworbenen Heilmittel und die erbrachten Heilmaßnahmen auf Kosten seiner Krankenkasse erhält, d.h. die Krankenkasse wird vertraglich zur Zahlung des Preises bzw. des Festpreises abzüglich etwaiger vom Versicherten zu tragenden Zuzahlungen verpflichtet. Demgemäß regeln die Verträge die von der Krankenkasse an den Heilmittelerbringer zu leistenden Zahlungen. Nach § 125 SGB V sind die Beziehungen der Krankenkassen zu den Heilmittelerbringern vertraglich zu gestalten. Die Versorgung der Versicherten mit Heilmitteln wird im Wege der vertragsärztlichen Versorgung durchgeführt (§ 73 Abs. 2 Nr. 7 SGB V). Das bedeutet, dass ein Heilmittel nur dann auf Kassenkosten gewährt werden kann, wenn es ein Vertragsarzt auf dem hierfür vorgesehenen Formblatt ("Kassenrezept") verordnet hat (BSGE 73, 271,277). Der Vertragsarzt kann somit als "Schlüsselfigur" der Heil-, Hilfs- und Arzneimittelversorgung bezeichnet werden. Er verordnet dem Versicherten ein bestimmtes Heilmittel, welches er bei der diagnostizierten Krankheit oder Verletzung als medizinisch notwendig erachtet. Bei Ausstellung dieser Verordnung handelt er kraft der ihm durch das Kassenarztrecht verliehenen Kompetenzen als Vertreter der Krankenkasse. Er gibt somit mit Wirkung für und gegen diese eine Willenserklärung ab. Es handelt sich mithin um einen zwischen der Krankenkasse und dem Heilmittelerbringer - unter Einschaltung des Vertragsarztes als Vertreter der Krankenkasse - geschlossenen Vertrag zu Gunsten des Versicherten (so bereits Urteil des erkennenden Senats vom 17.1.1996 - 3 RK 26/94 - für Vergütungsansprüche von Apothekern). Der Vergütungsanspruch des Heilmittelerbringers richtet sich unmittelbar gegen die Krankenkasse.
Das Landessozialgericht hat die Vereinbarung in Verbindung mit dem generellen Verzicht der Beklagten auf eine vorherige Kostenübernahmeerklärung dahingehend ausgelegt, dass der Versicherte gegenüber dem Heilmittelerbringer durch die vertragsärztliche Verordnung legitimiert werde, eine Leistung auf Kosten der Krankenkasse in Anspruch zu nehmen. Der Heilmittelerbringer dürfe auf diese Legitimation vertrauen.

2. Das Sozialgesetzbuch V enthält keine Regelung, nach der das Ende der Mitgliedschaft im Sinne des § 19 SGB V auf den Sachleistungsanspruch des Versicherten in der Weise durchschlägt, dass die Belieferung mit einem Heilmittel nicht mehr auf Kosten der Krankenkasse erfolgen darf, und das SGB V verpflichtet die Landesverbände auch nicht, eine solche Regelung mit den Heilmittelerbringern vorzusehen. Nach den Vorschriften des SGB V über das Sachleistungsprinzip ist es die Aufgabe der Krankenkassen, in Verträgen zu regeln, in welcher Form sich der Versicherte als Bezugsberechtigter ausweist. Das Gesetz sieht dazu nur den Krankenschein und - seit dem 1. Januar 1995 allein maßgebend - die Krankenversicherungskarte vor (§§ 15 Abs. 2, 291 SGB V). Ist eine solche Legitimation zeitlich nicht befristet, so gilt der allgemeine Rechtsgedanke der §§ 170, 172 und 409 BGB über die vertrauensschützende Wirkung einer Vollmacht bzw. einer Abtretungsanzeige. Diese Regelung entspricht auch hier der Interessenlage. Der Anbieter hat grundsätzlich keine Möglichkeit, sich vor Schaden zu bewahren. Die Krankenkasse steht den Daten über Bestand, Umfang und Ende der Mitgliedschaft eines Patienten näher. Soweit die Beklagte in diesem Zusammenhang auf die nicht selten verspätet erfüllte Meldepflicht oder gar unterbliebene Meldung der Arbeitgeber und der Versicherten über mitgliedschaftsrelevante Tatsachen verweist, vermag sie dies nicht zu entlasten. Denn diese Umstände betreffen nur das Verhältnis der Krankenkasse zu ihren Versicherten, nicht aber das hier betroffene Verhältnis der Krankenkassen zu den Ärzten und nichtärztlichen Leistungserbringern.
§ 19 SGB V steht einer Regelung über die Frage der Vergütungspflicht der Krankenkassen bei der Leistungserbringung zu Gunsten ehemaliger Versicherter nicht entgegen, sondern begründet im Gegenteil den Bedarf für eine solche Regelung. Anbieter von Dienstleistungen können sich im Allgemeinen vor dem Risiko des vollständigen oder teilweisen Ausfalls der vom Auftraggeber geschuldeten Gegenleistung schützen, z.B. durch Leistungserbringung nur gegen vollständige Vorauszahlung des Preises (Vorkasse) oder Vorschussleistung. Diese Sicherungsmöglichkeiten stehen den Betroffenen bei der ärztlichen Behandlung und der nichtärztlichen Leistungserbringung, soweit sie nach dem Sachleistungsprinzip erfolgen und ein Krankenschein bzw. eine Krankenversichertenkarte vorgelegt worden ist (§§ 15 Abs. 2, 291 SGB V) nicht zur Verfügung. Der Vergütungsanspruch richtet sich dort grundsätzlich nur gegen die Krankenkasse. Soweit der Versicherungsschutz durch die Krankenkassen besteht, ist der Wegfall vorgenannter Sicherungsmöglichkeiten sachgerecht und unschädlich. Dem Leistungserbringer ist diese Situation jedoch nicht zuzumuten, wenn er einerseits wegen Sachleistungsprinzips z.B. auf eine Vorschußzahlung verzichten muss, er aber andererseits keinen Vergütungsanspruch gegen die Krankenkassen besitzt, da der behandelte Patient keinen Versicherungsschutz genießt, was der Leistungserbringer aber nicht gewusst hat und auch nicht wissen konnte und der Patient nicht zahlt.
Der nicht versicherte Patient, der dem Arzt den Krankenschein überreicht hat, wird sowohl bei eigener Gutgläubigkeit hinsichtlich bestehenden Versicherungsschutzes als auch bei vorsätzlicher Täuschung über den Versicherungsschutz als auch bei vorsätzlicher Täuschung über den Versicherungsschutz dem Heilmittelerbringer keine anderen Auskünfte als dem Arzt geben und Versicherungsschutz auf jeden Fall bejahen. Die Gefahr der missbräuchlichen Ausstellung eines Krankenscheins wurde zudem dadurch stark erhöht, dass die Krankenkassen, ebenfalls aus Gründen der Verwaltungsvereinfachung, seit langem dazu übergegangen waren, ihren Versicherten Krankenscheinhefte zu übergeben, die mehrere - im Bedarfsfall jeweils für ein Vierteljahr auszustellende - Krankenscheine enthielten und bei Ende der Mitgliedschaft von den Versicherten mitunter nicht oder verspätet zurückgegeben wurden. Eine solche Gefahr besteht seit der Einführung der Krankenversichertenkarte jedenfalls in dieser Form nicht mehr. Aber auch bei ihr gibt es bei Ende der Mitgliedschaft des Versicherten die Gefahr missbräuchlicher Verwendung.
Dieser Sachlage haben die Kassenärztliche Bundesvereinigung und die Bundesverbände der gesetzlichen Krankenkassen im Bundesmantelvertrag-Ärzte vom 28. September 1990 für den Bereich der kassenärztlichen Versorgung Rechnung getragen und das Vergütungsrisiko folgerichtig den Krankenkassen auferlegt. Endet die Anspruchsberechtigung eines Versicherten bei seiner Krankenkasse im Lauf eines Behandlungsfalles, ohne dass dies dem Kassenarzt bei der Behandlung bekannt wird, so hat die Krankenkasse die Vergütung für die bis zum Zeitpunkt der Unterrichtung des Kassenarztes erbrachten Leistungen zu entrichten. Für Kosten einer Behandlung, die aufgrund eines zu Unrecht ausgestellten Krankenscheines erfolgte, haftet die Krankenkasse dem Arzt gegen Abtretung seines Vergütungsanspruchs. Für den Fall der missbräuchlichen Verwendung einer Krankenversichertenkarte, die den Krankenschein ersetzt hat, sieht der jetzt gültige BMV-Ä vom 19.12.1994 in § 19 Abs. 7 eine vergleichbare Regelung zu Gunsten der Vertragsärzte vor. Auch der Bundesmantelvertrag-Zahnärzte enthält in § 8 Abs. 7 eine entsprechende Regelung.
Auch die Materialien des Gesundheitsreformgesetzes bestätigen, dass § 19 SGB V den Vertrauensschutz nicht ausschließt, sondern erfordert, und dass insoweit die Krankenversichertenkarte dem Vertrauensschutz des Arztes dient. Dazu heißt es u.a. (Bundestagsdrucksache 11/3480 S 68-69): Ebenso wie derzeit in Fällen einer missbräuchlichen Verwendung von Krankenscheinen obliegt es den Krankenkassen, gegen eine missbräuchliche Verwendung von Krankenversichertenkarten - etwa nach Beendigung des Versicherungsschutzes - vorzugehen.

Werner Schell (26.12.1996)