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Einsichtsrechte der Krankenkassen in Patientenunterlagen

Mit Schreiben vom 12. Januar 2001 hat sich der Bundesbeauftragte für den Datenschutz (BfD) grundsätzlich zu der Frage geäußert, inwieweit über den Medizinischen Dienst hinaus auch die Krankenkassen Einsicht in Patientenunterlagen nehmen dürfen.

Der BfD ist zu dem Ergebnis gelangt, dass derartige Einsichtsverlangen unzulässig sind!

Nach Auffassung des BfD dürfen Krankenkassen Daten nur dann erheben, wenn sie hierfür eine Befugnis haben. Eine Verpflichtung der Krankenhäuser gegenüber den Krankenkassen zur Übermittlung von Krankenhausentlassungsberichten, Arztbriefen, Befundberichten, ärztlichen Gutachten, Röntgenaufnahmen usw. bestehe nicht:

  • Der Datenkatalog des § 301 SGB V sei grundsätzlich eine abschließende Regelung zulässiger Datenübermittlungen zu Abrechnungszwecken zwischen Krankenhaus und Krankenkasse. § 301 Abs. 1 S. 1 Nr. 3 SGB V sehe lediglich vor, dass auf Verlangen der Krankenkassen die medizinische Begründung für die Überschreitung der Dauer der Krankenhausbehandlung zu übermitteln sei. Diese Vorschrift eröffne nicht die Befugnis zur Erhebung von Krankenhausentlassungsberichten, Arztbriefen, Befundberichten usw.
  • Aus § 73 Abs. 2 Nr. 9 SGB V lasse sich ebenfalls keine Verpflichtung von Ärzten zur Übermittlung der vorgenannten Unterlagen an die Krankenkassen herleiten.
  • Aufgrund der spezialgesetzlichen Regelungen im SGB V sei auch § 100 SGB X nicht anwendbar, soweit es um die Übermittlung von Krankenhausentlassungsberichten gehe. Dies gelte auch für die zweite Alternative in § 100 Abs. 1 S. 1 SGB X, nach der eine Übermittlung dann zulässig sei, wenn der Betroffene im Einzelfall eingewilligt habe. Die Einholung einer Einwilligungserklärung des Versicherten zur Übermittlung der vorgenannten Unterlagen an die Krankenkasse wäre eine Umgehung der gesetzlichen Regelung zur Prüfung der medizinischen Sachverhalte durch den MDK. Aus diesem Grunde hält der BfD entsprechende Aktenanforderungen durch die Krankenkassen für rechtlich nicht gedeckt und damit unzulässig. Der Gesetzgeber habe die Prüfung medizinischer Sachverhalte ausdrücklich dem MDK übertragen.
  • Soweit die Krankenkasse entsprechend § 275 ff. SGB V den MDK mit einer gutachterlichen Prüfung beauftragt habe, seien die Leistungserbringer nach § 276 Abs. 2 S. 1 2. Hs SGB V verpflichtet, Sozialdaten dem MDK zu übermitteln. Die Versendung habe unmittelbar an den MDK zu erfolgen.
  • Falls die Anforderung der Unterlagen nicht durch den MDK, sondern durch die Krankenkasse zur Weiterleitung an den MDK erfolge, sei die Versendung auch an die Krankenkasse hinnehmbar, wenn die medizinischen Unterlagen in einem gesonderten verschlossenen Umschlag übersandt würden, der mit der Anschrift des MDK sowie einem Vermerk „ärztliche Unterlagen – nur vom MDK zu öffnen" versehen sei. Damit werde sichergestellt, dass eine unzulässige Einsichtnahme in die Krankenunterlagen durch die Krankenkasse dabei nicht erfolge.
  • Die bestehende Rechtslage lasse es nicht zu, dass die medizinische Begutachtung von Versicherten durch eigene Ärzte der Krankenkassen oder durch von den Krankenkassen unmittelbar beauftragten externe Gutachter durchgeführt werde.

Anmerkung:
Mit dieser nunmehr vorliegenden Stellungnahme des Bundesbeauftragten für den Datenschutz ist endgültig klargestellt, dass die in den vergangenen Jahren im Rahmen von Fehlbelegungsvorwürfen immer häufiger zu beobachtende Praxis einer Informationserhebung unmittelbar durch die Krankenkassen rechtlich unzulässig ist. Damit hat sich der BfD eine Rechtsposition zu eigen gemacht, die seit Jahren von der DKG vertreten wird. Die DKG hat immer wieder darauf hingewiesen, dass die Kompetenz für eine Begutachtung ausschließlich beim MDK und nicht bei den Krankenkassen liegt. Ist bei den Krankenkassen über das „Ob" einer Begutachtung die Entscheidung gefallen, liegt das weitere Verfahren ausschließlich beim MDK. Wegen dieser vom Gesetzgeber in einem streng formalisierten Verfahren eindeutig geregelten Aufgabenzuweisung sind die Krankenkassen nicht befugt, im Vorfeld von Begutachtungen Unterlagen, Befunde oder Arztberichte für sich selbst anzufordern.
Ebenso ist nunmehr endgültig klargestellt, dass die Krankenkassen diese gesetzliche Aufgabenverteilung nicht durch eine Beschäftigung eigener Beratungsärzte umgehen dürfen. In der Vergangenheit konnte zunehmend beobachtet werden, dass auf seiten einiger Krankenkassen versucht wird, derartige Parallelstrukturen zum MDK aufzubauen. Dies erfolgte in eindeutigem Verstoß gegen § 276 Abs. 2a SGB V, wonach lediglich dem MDK eine derartige Kompetenz zur Einschaltung externer Gutachter zugewiesen ist.
Die DKG-Geschäftsstelle rät allen von derartigen Aktenanforderungen durch die Krankenkassen betroffenen Krankenhäusern erneut, künftig solche Aufforderungen konsequent zurückzuweisen.

Quelle: Deutsche Krankenhausgesellschaft e.V. (http://www.dkgev.de)

Werner Schell (09.03.2001)