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Dokumentationspflicht
Rechtliche Anforderungen an eine EDV-gestützte Dokumentation

Siegmar Streckel

Schon Goethe hat in seinem Faust gesagt: "Denn was man schwarz auf weiß besitzt, kann man getrost nach Hause tragen." In diesen Worten des Dichters liegt eine einfache, aber zutreffende Beschreibung der Dokumentation, die sehr viel plastischer ist als die wissenschaftliche Definition. Diese umschreibt Dokumentation als die Sammlung, Ordnung, Speicherung, Wiederzugänglichmachung und Auswertung von Dokumenten beziehungsweise von schriftlich fixiertem Wissen jeglicher Art. In dieser Form hat die Dokumentation im wesentlichen drei Funktionen. Sie ist zum einen ein Arbeitsmittel, sie dient unter anderem als Gedächtnisstütze. Weiter stellt Dokumentation in einem System die Kommunikation und Information her und verbessert diese auch, zum Beispiel in der Form einer Rechenschaftspflicht gegenüber dem Patienten. Und schließlich dient die Dokumentation der Beweissicherung. So ist zum Beispiel ein schriftlich abgeschlossener Vertrag sehr viel einfacher zu beweisen als ein nur mündlich abgeschlossener. In der beschriebenen Form und den Funktionen findet sich Dokumentation auch überall im Krankenhaus. Dabei werden dort Dokumentationsprozesse nach ihrem Entstehungsort eingeteilt. Man unterscheidet grundsätzlich zwischen der administrativen und der klinischen Dokumentation. Ich werde mich im folgenden hauptsächlich auf die letztere, d.h. die medizinische und pflegerische, beschränken.

Die klinische Dokumentation ist in der letzten Zeit zunehmend in die Krise gekommen. Das hatte vornehmlich zwei Ursachen. Die Dokumentation kann ihre Funktionen als Arbeits- und Kommunikationsmittel nur erfüllen, wenn die gesamten Daten jederzeit und rasch zur Verfügung stehen. Bei einer manuell geführten Dokumentation ist das nur mit zusätzlichen Mitarbeitern, die zum Teil am Wochenende und in der Nacht nicht im Einsatz sind, zu organisieren.
Der notwendige Zugriff für Ärzte und Pflegepersonal ist also nicht zu jeder Zeit und auch nicht immer schnell genug zu garantieren. Hinzu kommt, dass die Dokumentation häufig unvollkommen ist, weil Gutachten o. ä. entnommen oder falsch abgelegt worden sind - so sollen etwa zehn bis 30 Prozent der archivierten Röntgenaufnahmen nach einem Jahr nicht mehr auffindbar sein (1) - , oder dass mehrere Bereiche, zum Beispiel OP und Station, die Unterlagen gleichzeitig benötigen.
Als zweites ist anzuführen, dass Dokumentation ohne Archivierung ihre Funktionen nicht erfüllen kann. Gedächtnisstützen oder Beweissicherung ist ohne Aufbewahren der Unterlagen nicht möglich. Sind diese Unterlagen manuell geführt, erfordert das im Laufe der Zeit einen enormen Raumbedarf. Die Krankenhausarchive platzen aus den Nähten.
All das und andere Gründe wie höhere Kosten u. ä. führten zur EDV-geführten oder digitalisierten Patientenakte, wie sie einige Krankenhäuser schon kennen (2).

Die Pflicht zur klinischen Dokumentation im Krankenhaus
Bei Darstellung der klinischen Dokumentationspflicht bietet sich eine Unterteilung in medizinische und pflegerische Dokumentation an.

Medizinische Dokumentationspflicht
Medizinische Dokumentation gab es schon im alten Ägypten. Juristische Wurzel der Dokumentationspflicht des Arztes ist heute der mit ihm oder dem Krankenhaus geschlossene Behandlungsvertrag (3). Daneben hat § 11 Abs. 1 Satz 1 der Musterberufsordnung für Ärzte, wonach der Arzt über die in Ausübung seines Berufs gemachten Feststellungen und getroffenen Maßnahmen die erforderlichen Aufzeichnungen zu machen hat, nur sekundäre Wirkung. Diese berufsrechtliche Vorschrift spiegelt letztlich nur den Pflichtenstandard wieder, der für das Behandlungsverhältnis wesentlich ist, mit anderen Worten, sie konkretisiert nur bestimmte, schon vorhandene Pflichten.
Weil eben ärztliche Behandlung im Regelfall im Rahmen eines zu ärztlicher Behandlung verpflichtenden Vertragsverhältnisses (Arztvertrag/Krankenhausvertrag) stattfindet, kommt es in erster Linie auf diese Vertragsverhältnisse an. Beide Vertragstypen geben dem Patienten einen Rechtsanspruch auf sachgemäße, den medizinischen Erfordernissen und Standards entsprechende Behandlung.
Der Begrenztheit des menschlichen Gedächtnisses wegen oder wegen der im klinischen Bereich üblichen Arbeitsteilung ist derartige Behandlung, insbesondere wenn sie sich über einen gewissen Zeitraum erstreckt, auf Aufzeichnungen, deren Aufbewahrung und die ergänzende Aufbewahrung von technischen Aufzeichnungen angewiesen. Diese Aufzeichnungen schuldet der gewissenhafte Arzt zunächst sich selbst, aber die Rechtsprechung hat immer mehr auch ein Recht des Patienten daraus gemacht. Sie hat auch immer wieder an Einzelbeispielen beschrieben, was zur erforderlichen Dokumentation des Arztes gehört (4).

Pflegerische Dokumentationspflicht
Lassen Sie mich an den Anfang Zweifel an meiner eigenen Gliederung und Unterscheidung der klinischen Dokumentation in medizinische und Pflegedokumentation stellen. Nach der Rechtsprechung des Bundesgerichtshofes gibt es nämlich im medizinisch-pflegerischen Bereich keinen arztfreien Raum. Das bedeutet aber nur, dass der Arzt die Letztverantwortung trägt. Es gibt durchaus weite Bereiche, in denen der Pflegedienst selbständig pflegerische Leistungen erbringt. Schon aus diesen Gründen bietet sich die vorgenommene Unterteilung an. Dabei werde ich an die traditionelle Unterteilung der Pflege in Behandlungspflege und Grundpflege anknüpfen.
In der gerichtlichen Spruchpraxis der letzten Jahre nimmt die Dokumentation des Behandlungsverlaufs einen immer bedeutsameren Raum ein. Sie ist damit ein wichtiges Thema in der Krankenhausorganisation von heute. Ihre Organisation obliegt den Pflegedienstleitungen in enger Abstimmung mit dem ärztlichen Dienst.
Die Behandlungspflege muss lückenlos nachgewiesen werden. Medikation und deren Wirkung, Fieber-, Puls-, Blutdruck- und sonstige Kontrollen gehören dazu. Weiter ist zum Beispiel auch die Aufzeichnung von besonderen Hygienemaßnahmen unmittelbar nach Erkennen von Auffälligkeiten auf der Station und beim Patienten aufzunehmen. Überhaupt ist es sehr wichtig, die erste Wahrnehmung von Auffälligkeiten schriftlich festzuhalten.

Von einer sorgfältigen Verlaufsbeobachtung und einer entsprechenden Dokumentation ist im Prinzip die Grundpflege nicht auszunehmen. Zwar ist diese Frage in der Literatur streitig, und der Bundesgerichtshof hat ihre Entscheidung offen gelassen (5). Indessen mehren sich die Stimmen in der Literatur, die eine solche Dokumentationspflicht annehmen.

Das soll an einem kleinen Beispiel erläutert werden. Meines Erachtens gehören Ermahnungen von Patienten, die Anweisungen wie etwa Bettruhe, Diät usw. nicht einhalten, in die Patientenakte. Wird so etwas nicht dokumentiert, ergeben sich bei Wechsel des Pflegepersonals auf jeden Fall Informations- und Kommunikationsschwierigkeiten. Eine ordnungsgemäße Pflege ist nicht mehr garantiert, und diese schuldet das Krankenhaus aus dem Krankenhausaufnahmevertrag.

Die digitalisierte Krankenakte
An die Form der Dokumentation stellt der Gesetzgeber im allgemeinen keine besonderen Anforderungen. So spricht der erwähnte § 11 Abs. 1 der Bundesärzteordnung auch nur von den erforderlichen Aufzeichnungen. Andererseits kann sich eine Beschränkung der Digitalisierung von Krankenunterlagen indirekt aus anderen Vorschriften ergeben, und daneben gibt es einige gesundheitsrechtliche Normen, die sich explizit mit diesem Problem beschäftigen.

Die digitale Archivierung im Gesundheitsrecht
Bei den erwähnten gesundheitsrechtlichen Normen ist an erster Stelle § 11 Abs. 5 der Musterberufsordnung für Ärzte zu nennen. Danach dürfen die notwendigen Aufzeichnungen auch auf elektronischen Datenträgern oder anderen Speichermedien vorgenommen werden. In § 28 Abs. 5 RöntgenVO und § 43 Abs. 1 und 2 ist es dem Arzt freigestellt, für seine Aufzeichnungen auch Bildträger oder andere Datenträger zu nutzen.
Unsicherheit bestand allerdings einige Zeit über die Auslegung der Röntgenverordnung. Nach dem Wortlaut des Satzes 2 der erwähnten Vorschrift ist eine Aufbewahrung von Röntgenbildern auf einem Datenträger erst nach Ablauf von drei Jahren erlaubt. Dies gilt aber nicht für die digitale Radiologie, d. h. die Daten werden schon digital erzeugt, wie der 37. Länderausschuss 1997 klargestellt hat (6).

Die Ordnungsmäßigkeit der digitalen Archivierung
Vielfach wird die Zulässigkeit der digitalen Krankenakte von deren Ordnungsmäßigkeit abhängig gemacht (7). Herangezogen werden dabei die steuerrechtlichen (§ 147 AO) und handelsrechtlichen (§ 253 HGB) Grundsätze ordnungsgemäßer Buchführung (8). Dem ist zuzustimmen, da die Interessenlage vergleichbar ist; die handelsrechtlichen Grundsätze dienen der vermögensmäßigen Rechenschaftspflicht, die ärztliche Dokumentation unter anderem auch der ärztlichen Rechenschaftspflicht. Die Anwendung der handelsrechtlichen Grundsätze bedeutet im Einzelnen nach einem Schreiben des Bundesfinanzministeriums vom 7. November 1995 (9):
"Wird durch Scanner gespeichert, muss eine genaue Organisationsanweisung u. a. darüber vorliegen, wer scannen darf, wann und was gescannt wird und wie eine Qualitätskontrolle auf Lesbarkeit und Vollständigkeit zu erfolgen hat. Weiter ist das gescannte Dokument mit einem unveränderbaren Index zu versehen, und es muss sichergestellt sein, dass das Scannergebnis unveränderbar ist.
Werden original digitale Dokumente (s. o.) aufbewahrt, ist hard- und softwaremäßig sicherzustellen, dass während des Vorganges der Übertragung auf das Speichermedium eine Bearbeitung nicht möglich ist. Ein unveränderbarer Index ist ebenso erforderlich".
Lesbar müssen die Dokumente so lange sein, wie die Aufbewahrungsfrist dauert. Im Hinblick auf § 195 BGB ist eine Dauer von 30 Jahren angebracht.

Verfügbarkeit der Daten-Schweigepflicht und Datenschutzrecht
Die klinische Dokumentation kann ihre Funktion nur dann erfüllen, wenn die benötigten Daten zur Verfügung stehen. Das bereitet bei der digitalen Archivierung durch entsprechende Hard- und Software keine Schwierigkeiten. Indessen ist das Zur-Verfügung-Stellen der Patientendaten begrenzt durch die Schweigepflicht nach § 203 StGB und das Datenschutzrecht.

1. Schweigepflicht nach § 203 StGB
Nach § 203 StGB macht sich strafbar, wer ein fremdes Geheimnis, das ihm als Arzt oder Angehöriger eines anderen Heilberufs anvertraut worden ist, unbefugt offenbart. Es muss also sichergestellt sein, dass Zugriff auf die digitale Krankenakte nur sogenannte Berechtigte haben. Das geeignete kryptografische Verfahren stellt der sogenannte virtuelle Briefumschlag dar. Dabei verschließt der behandelnde Arzt das Dokument mit einem digitalen Schlüssel (zu Einzelheiten siehe später), der nur ihm oder den anderen Berechtigten bekannt ist. Von unbefugten Dritten kann das Dokument nicht eingesehen werden (10).
Schwieriger ist dagegen die Abgrenzung des Kreises der Berechtigten. Zugriffsrechte haben meines Erachtens nur die behandelnden Fachabteilungen. Das muss im Grundsatz auch für mit- oder nachbehandelnde Abteilungen gelten oder auch für Konsiliarärzte. Innerhalb der Abteilungen ist sinnvoller weise nach Berufsgruppen zu unterscheiden. Dort beschäftigte Ärzte sollten in vollem Umfang Zugriff auf die Patientendaten haben. Bei den Pflegekräften bietet sich eine Selektion zum Beispiel nach Stationen an. Sonstigen Beschäftigten kann nur bei zwingender Notwendigkeit Zugriff eingeräumt werden, nur dann ist von einer konkludenten Einwilligung der Patienten auszugehen, oder wenn der Patient ausdrücklich eingewilligt hat.
Personen, die die Dokumente einscannen, sind zum Beispiel wie Sekretärinnen, die Arztbriefe schreiben, zu behandeln.

2. Datenschutzrecht
Durch die digitale Archivierung der Patientenakte entsteht eine Datei im Sinne des Bundesdatenschutzgesetzes (BDSchG). Mithin ist dieses beziehungsweise das jeweilige Landesdatenschutzgesetz neben § 203 StGB anzuwenden. Es formuliert den Mindeststandard zum Schutze des Patienten. Das hat Konsequenzen. So ist etwa eine Übermittlung von Patientendaten aus Dateien nur mit schriftlicher Einwilligung des Patienten möglich (§ 4 Abs. 2 BDSchG). Einige Krankenhäuser haben deshalb eine solche Einwilligung in ihre Formulare zum Krankenhausaufnahmevertrag übernommen.
Ich habe Zweifel, ob ein solches Vorgehen § 3 AGB-Gesetz entspricht. Allerdings ist streitig, ob es sich überhaupt um eine Weitergabe von Daten nach BDSchG handelt, wenn diese ausschließlich im Krankenhaus weitergegeben werden. Von einigen Autoren wird das Krankenhaus als eine Informationseinheit angesehen und eine Weitergabe nur bejaht, wenn die Daten nach außen gehen, zum Beispiel in ein externes Archiv (dazu noch später).
Zum gleichen Ergebnis kommt man mit folgender Argumentation: Krankenhäuser verarbeiten Patientendaten zur optimalen Versorgung der Patienten für eigene Zwecke. Im Rahmen der Zweckbestimmung des Behandlungsvertrages ist es deshalb nach § 28 Abs. 1 Nr. 1 BDSchG zulässig, die für die Durchführung des Vertrages rechtmäßig erhobenen personenbezogenen Daten zu verarbeiten oder zu nutzen (11). Den Personenkreis der Berechtigten würde ich dann allerdings wie bei § 203 StGB (s. o.) abgrenzen.
Unabhängig davon schreibt das Bundesdatenschutzgesetz Maßnahmen zur Datensicherung, zur Organisation des Datenschutzes und die Wahrung bestimmter Rechte der betroffenen Patienten vor. So sind zum Beispiel die mit der Verarbeitung oder Nutzung der Daten betrauten Mitarbeiter auf das Datengeheimnis zu verpflichten (§ 5 BDSchG), es ist ein Datenschutzbeauftragter zu bestellen, der Patient ist über die erstmalige Speicherung zu benachrichtigen und er hat Rechte auf Auskunft, Berichtigung und Löschung. Zur Datensicherung, d. h. zur Integrität - keine Fälschung - und zur Authentizität werden das oben beschriebene kryptografische Verfahren, der virtuelle Patientenbrief, empfohlen.

Der Beweiswert der digitalen Krankenakte
Die Beweiskraft der elektronisch archivierten Patientenakte wird hauptsächlich im Zusammenhang mit dem Urkundsbegriff diskutiert. Das deutsche Zivilrecht unterscheidet in der Zivilprozessordnung (ZPO) fünf Arten von Beweismitteln: Augenschein, Zeugen, Sachverständige, Urkunden und Parteivernehmung.
Eine Urkunde ist eine verkörperte Gedankenäußerung, deren Aussteller erkennbar ist (§ 416 ZPO). Sie besitzt die Vermutung der Vollständigkeit und Richtigkeit, wenn sie vom Aussteller unterschrieben ist, m. a. W. der Richter ist an ihren Erklärungsinhalt gebunden. Die Urkunde ist damit das wohl stärkste Beweismittel. Leider sind digitale Dokumente keine solchen Urkunden.
Dem elektronisch gespeicherten Dokument fehlt die Schriftform, die Visualisierung auf einem Bildschirm ist unverkörpert und der Computerausdruck ist lediglich eine Kopie, ihm fehlt die Unterschrift des Ausstellers. Die digitale Krankenakte kann daher lediglich Gegenstand eines Augenscheinbeweises sein. Insoweit unterliegt sie der freien Beweiswürdigung des Richters, dieser ist an ihren Inhalt nicht gebunden. Damit lässt sich ein gewisses Prozessrisiko in Verbindung mit der digitalen Krankenakte nicht leugnen. Indessen dürfte dieses Risiko als gering einzuschätzen sein, wenn das digitale Archiv nach den handels- und steuerrechtlichen Grundsätzen ordnungsmäßiger Archivierung fälschungssicher organisiert worden ist. Dann dürfte der Patient in die Lage kommen, falls er den Inhalt der digitalen Akte anzweifelt, das Gegenteil beweisen zu müssen (12).

Zu klären bleibt allerdings noch, wann ein Beweis durch die im Krankenhaus geführte klinische Dokumentation in einem Prozess überhaupt relevant ist. Schadensersatzforderungen kann ein Patient im wesentlichen auf zwei Gründe stützen, einmal auf einen sogenannten Kunstfehler, also eine fehlerhafte Behandlung usw. und zum anderen auf mangelnde Aufklärung. Bei Behauptung eines Kunstfehlers obliegt dabei dem Patienten die volle Beweislast. Nun hat zwar die Rechtsprechung bei mangelhafter Dokumentation eine Umkehr der Beweislast vorgenommen (13); es scheint aber kaum vorstellbar, dass diese Grundsätze angewendet werden, nur weil digital archiviert worden ist, wenn dies ordnungsgemäß im obigen Sinne abgelaufen ist.
Anders ist die Rechtslage dagegen im Hinblick auf die Aufklärungspflicht des Krankenhauses. Hier obliegt die Beweislast diesem, und die oben angestellten Überlegungen zum Urkunds- und Augenscheinsbeweis treffen hier voll zu.

Die Telearchivierung
Denkbar ist auch die Fallgestaltung, dass das Krankenhaus nicht selbst archiviert, sondern dass zwischen einem externen Unternehmen und einem Krankenhaus die Einrichtung eines Telearchivs vereinbart wird. Dabei finden seit 1997 eine Reihe weiterer Gesetze Anwendung. Das gilt zunächst für das Teledienstgesetz, da die Patientendaten mittels Telekommunikation übermittelt werden. Hier ist es wichtig darauf zu achten, dass der Teledienstanbieter keine Kenntnis vom Inhalt der Daten bekommt und der entsprechende Vertrag auch so gestaltet wird (14).
In Ergänzung des Bundesdatenschutzgesetzes sichert das Teledienstdatenschutzgesetz den Schutz der Patientendaten im Rahmen der Beziehungen Krankenhaus und externem Archivierer (Teleanbieter). Im Falle der Kollision hat dieses Gesetz als spezielle Norm Vorrang (15). Neben der Regelung von sogenannten Bestandsdaten schreibt es unter anderem in § 4 vor, dass der Archivierer sicherzustellen hat, dass das Krankenhaus jederzeit seine Kommunikationsbeziehungen abbrechen kann und dass die personenbezogenen Patientendaten jederzeit über die Inanspruchnahme von Telediensten unmittelbar gelöscht werden können. Weiterhin muss das Krankenhaus den Teledienst in Anspruch nehmen können, ohne dass Dritte die Möglichkeit der Kenntnisnahme haben.
Ein weiteres wichtiges Gesetz in diesem Zusammenhang ist das Signaturgesetz.
Es regelt die Mindestvoraussetzungen für das digitale Signieren mit elektronischen Schlüsseln und schafft so die Voraussetzungen, um eine digitale Signatur eindeutig einer Person zuzuordnen und eine Fälschung von Signaturen auszuschließen. Gearbeitet wird dabei mit einem geheimzuhaltenden privaten und einem öffentlichen Schlüssel (privat and public key), die von einer Zertifizierungsstelle, einem sogenannten "trustcenter" (amtsdeutsch: Vergabestelle für elektronische Schlüssel) verwaltet wird.

Fazit
Die digitalisierte Krankenakte hat unbestreitbar eine Reihe von Vorteilen. So ist zum Beispiel der Zugriff schneller und zu allen Zeiten möglich, Verluste werden minimiert, Raumkapazitäten werden nicht benötigt und auf Dauer sogar Kosten gesenkt. Die auftretenden Rechtsprobleme sind lösbar. Das im Augenblick möglicherweise noch bestehende Prozeßrisiko im Hinblick auf den Beweiswert der digitalisierten Krankenakte ist zu vernachlässigen.

Anmerkungen:
(1) Vgl. o. V. KU 1997, S. 572
(2) Kachel: Zu den Vorteilen der elektronischen Patientenakte. KU 1997, S. 566-570
(3) BGH NJW 1978, S. 2337; NJW 1983, S. 328
(4) Z. B. BGH NJW 1985, S. 2194; NJW 1986, S. 2365; NJW 1987, S. 1482; NJW 1988, S. 2330
(5) NJW 1986, S. 2365
(6) KU 1997, S. 572-573
(7) Vgl. Ortner-Geis: MedR 1997, S. 337, 339
(8) Ortner-Geis, a. a. O; Inhester: NJW 1995, S. 685, 689; Schmidt-Beck: NJW 1991, S. 2335, 2336; Kilian: NJW 1986, S. 695, 697
(9) BStBl. I 1995, S. 738-747
(10) Ausführlich dazu Schulz, das krankenhaus 1997, S. 686-694
(11) Inhester, a.a.O.
(12) Ortner-Geis, a.a.O.
(13) z. B. BGH NJW 1978, S. 2337; NJW 1983, S. 333; NJW 1986, S. 2365
(14) Graefe: das krankenhaus 1998, S. 602, 606
(15) Walch: KU 1999, S. 78, 80; vgl. insgesamt auch Geis: DuD 1997, S. 582, 584 ff.

Anschrift des Verfassers: Prof. Dr. Siegmar Streckel, Professor für Wirtschaftsrecht, Fachhochschule Osnabrück, Fachbereich Wirtschaft, Postfach 1940, 49009 Osnabrück

Quelle: Fachzeitschrift für Pflegeberufe "Die Schwester/Der Pfleger", Heft 1/2000, Seiten 60 - 64 (Rubrik "Juristischer Rat"). Die Arbeit von Herrn Prof. Dr. Streckel wird mit freundlicher Genehmigung des verantwortlichen Redakteurs der Zeitschrift, Herrn Markus Boucsein, in dieser Homepage vorgestellt.