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Dokumentation durch den Arzt bzw. Pflegekraft - bis wann?

Fragen
Inwieweit ist die Dokumentation der Behandlung und Pflege eines Patienten zu dokumentieren und innerhalb welcher Zeit muss dies geschehen? Welche Folgerungen ergeben sich, wenn sich in einem Haftungsprozess Mängel der Dokumentation (z.B. nachträgliche Erstellung der Dokumentation) ergeben?

Antwort:
Das ärztliche und pflegerische Personal ist rechtlich verpflichtet, über die Krankenbehandlung und Pflege eine Krankendokumentation anzufertigen, die einen Gesamtüberblick über die diagnostischen, therapeutischen und pflegerischen Maßnahmen ermöglicht. Die Krankendokumentation dient nicht nur der Qualitäts- und Beweissicherung, sondern sie ist auch eine Art Rechenschaftsbericht dem Patienten gegenüber. Die Dokumentationspflichten ergeben sich aus einer Vielzahl von gesetzlichen Vorschriften und sind wiederholt in höchstrichterlichen Entscheidungen bekräftigt worden.

Bei dem gesamten Dokumentationsgeschehen wird einhellig davon ausgegangen, dass die Erstellung der entsprechenden Unterlagen immer zeitnah, d.h. während der Behandlung bzw. Pflege oder unverzüglich, zu erfolgen hat. Wenn sich im Einzelfall Gründe ergeben, die eine zeitnahe Dokumentation nicht zulassen (z.B. Arbeitsüberlastung), ist das aufzeichnungspflichtige Geschen nachzutragen und mittels Angabe des Datums und ggf. der Uhrzeit als nachträgliche Dokumentation kenntlich zu machen (vgl. Schell, W. „Staatsbürgerkunde, Gesetzeskunde und Berufsrecht für die Pflegeberufe in Frage und Antwort", 11. Auflage, Thieme Verlag Stuttgart).

„Eine unzulängliche, lückenhafte oder gar unterlassene erforderliche Dokumentation (Dokumentationsmangel) kann zu Beweiserleichterungen bis hin zur Beweislastumkehr zugunsten des Patienten führen. Dies betrifft sowohl den Bereich der ärztlichen als auch der pflegerischen Dokumentation. Eine unterbliebene oder lückenhafte Dokumentation kann zwar grundsätzlich sowohl durch eine – entsprechend gekennzeichnete – nachträgliche Dokumentation, als auch im Prozess durch andere Beweismittel (z.B. Zeugenvernehmung) nachträglich ersetzt bzw. ausgefüllt werden. Bei einem häufig erst Jahre später geführten Rechtsstreit kann es jedoch zu einer Abschwächung des Beweiswertes von Zeugenaussagen kommen. Dies findet seinen Grund darin, dass es für den einzelnen Krankenhausmitarbeiter in der Regel schwierig sein dürfte, sich auch nach einer längeren Zeit noch an Einzelheiten der Behandlung erinnern zu können. Das mangelnde Erinnerungsvermögen führt daher im Prozess häufig dazu, dass der Mitarbeiter nur noch unzureichende Aussagen machen kann. Ferner ist zu befürchten, dass der Richter einer derartigen Zeugenaussage nicht mehr allzu viel Gewicht beimessen wird. Dokumentationslücken können u.U. durch nachträglich aus dem Gedächtnis vorgenommene Aufzeichnungen gefüllt werden, bzw. es kann u.U. auf ein ärztliches Gedächtnisprotokoll ergänzend zu Beweiszwecken zurückgegriffen werden (Quelle: „Die Dokumentation der Krankenhausbehandlung – Hinweise zur Durchführung, Archivierung und zum Datenschutz", DKG; mit Hinweis auf das Urteil des OLG Oldenburg vom 30.04.1991 – 5 U 120/90 = MedRecht 1992, 111).

Literaturhinweise:
Jürgen Peter „Das Recht auf Einsicht in Krankenunterlagen", Heymanns Verlag, Köln 1989
Alida Koeve / Dieter Koeve „Ärztliche Aufzeichnungen und Recht". Thieme Verlag, Stuttgart 1994
Deutsche Krankenhaus Gesellschaft (DKG) „Die Dokumentation der Krankenhausbehandlung – Hinweise zur Durchführung, Archivierung und zum Datenschutz", 1999
Marina Schnabel / Uwe Krämer (Hrsg.) „Pflegedokumentation leicht gemacht. Verlag Hans Huber, Bern 2003

Werner Schell