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Gewalt in der Pflege - Wenn Patienten aggressiv reagieren

In der Publikumspresse werden immer wieder gewalttätige Übergriffe in Altenheimen thematisiert. Die Täter kommen hierbei aus den Reihen des Pflegepersonals, die Opfer sind die Heimbewohner. Doch der umgekehrte Fall kommt viel häufiger vor: Patienten oder Heimbewohner greifen das Pflegepersonal an – entweder nur verbal oder aber mit Händen, Füßen, Zähnen oder den unterschiedlichsten Gegenständen.

Ob Krankenschwester, Sozialarbeiter oder Altenpfleger – fast jeder, der in einem Bereich der Pflege zu tun hat, wird irgendwann mit dem Thema Gewalt hautnah konfrontiert. Im günstigsten Fall bekommt er es nur mit aggressiven Ausbrüchen und verbaler Gewalt seiner Klientel zu tun, im schlimmsten Fall geht es ihm wie einer Mitarbeiterin in einem Heim für geistig Behinderte: Diese Mitarbeiterin wurde von einem aggressiven Betreuten massiv ins Gesicht geschlagen. Die geschockte Frau bat die Pflegeleitung darum, den Betreuten für den Rest des Tages aus ihrem Arbeitsbereich zu entfernen. Doch ihr unmittelbarer Vorgesetzter reagierte mit der zynischen Bemerkung: »Du warst ja noch nie verheiratet, oder? Sonst wärst du es ja gewohnt: Mann schlägt Frau.« Auf die Frage einer anderen Kollegin, was es Neues gäbe, erwiderte dieser Vorgesetzte: »Kollegin K. wird regelmäßig von ihren Männern geschlagen.« Die Mitarbeiterin K. erlitt daraufhin einen Nervenzusammenbruch.

Dieser Vorfall macht deutlich, wie die Themen »Patientenübergriffe, Aggressionen und Gewalt« geflissentlich übergangen, verharmlost oder sogar totgeschwiegen werden. Dabei wäre es überaus wichtig, zu überlegen, weshalb es überhaupt zu Gewalt kommt und wie gewalttätige Übergriffe möglichst im Vorfeld zu verhindern sind.

Wo kommt Gewalt vor?
Landläufig wird angenommen, dass in der Psychiatrie das Gewaltpotenzial der Klientel am größten ist. Die meisten Patientenübergriffe wurden der Berufsgenossenschaft für Gesundheitsdienst und Wohlfahrtspflege (BGW) jedoch aus Behinderteneinrichtungen und Altenheimen gemeldet. In der Jugendhilfe kommen Übergriffe nur halb so oft wie in Behinderteneinrichtungen vor, am seltensten wurden solche Begebenheiten aus Krankenhäusern und der Psychiatrie gemeldet.

Gründe für Aggression
Dass bestimmte neurologische und psychiatrische Erkrankungen sowie psychoaktive Drogen (zum Beispiel Alkohol und Kokain) und eine Reihe von Substanzen und Medikamenten (zum Beispiel Phencyclidin, Sedativa, Amphetamine) das Verhalten verändern, ist bekannt. So ist bei bestimmten Erkrankungen (M. Alzheimer, Morbus Pick, Chorea Huntington, Multi-Infarkt-Demenz, Epilepsie, Hirnverletzungen, Schlaganfällen) die Steuerungsfunktion des Stirnhirns eingeschränkt. Aggressive Handlungen können dann plötzlich, ungerichtet und unberechenbar auftreten.

Es wäre jedoch falsch, Aggressionen und Gewalt nur als ein einseitiges Problem der Täter anzusehen. Aggressionen und Gewalt sind als zwischenmenschliches Phänomen Bestandteil unserer Lebensführung. So ist immer wieder zu beobachten, dass Gewalt Gegengewalt erzeugt, dass eine aggressive Haltung und das überhebliche Demonstrieren von Macht ein feindseliges, explosives Klima erzeugt, in dem es schnell zu gewalttätigen Übergriffen kommt. Hierbei sind die Ausdrucksmöglichkeiten von Aggression und Gewalt überaus vielfältig: Beleidigungen (auch sexueller Natur), Bedrohungen (»Dich bringe ich um«), Nötigungen und Erpressungen werden ausgestoßen oder auch ausgeschrien. Das Spektrum körperlicher Gewalt reicht von Schlagen, Treten, Spucken, Beißen, Schubsen, Zerren, Reißen, Würgen und sexuellen Übergriffen bis zum Einsatz von Werkzeugen und Gegenständen (teils mit Infektionsgefahr).

Wenn beispielsweise das Pflegepersonal auf einen aggressiven Patienten oder Bewohner ebenfalls aggressiv reagiert, schaukelt es sich wie eine Spirale hoch. Hinzu kommt, dass Patienten und Bewohner sich oftmals einer rigiden »Hausordnung« unterwerfen müssen, sich entmachtet und entmündigt fühlen und darauf mit Frustration und Aggression antworten. Gerade in der Altenpflege wird aggressives Verhalten der Betreuten oftmals mit Gewalt beantwortet: Die Betreuten werden teilweise sediert, fixiert, diskriminiert und stigmatisiert.

Gewalt vermeiden
Folgt man dem lerntheoretischen Ansatz der Aggressionsforschung, kommt dem Stationsmilieu eine besondere Bedeutung zu. Das Verhalten des Pflegepersonals untereinander und gegenüber den Patienten ist entscheidend. Aggressives Verhalten des Pflegepersonals als Antwort auf aggressives Verhalten der Patienten wirkt »vorbildlich«, die Patienten lernen schnell durch »Nachahmung«. Wichtig sind deshalb stationsinterne Normen gegen Gewalt und modellhaftes Vorleben durch das Team.

Die Vermittlung von Deeskalationsstrategien ist deshalb einer der Grundbausteine für Gewaltminderung. Schwerpunkt eines solchen Schulungsprogramms ist die Vermittlung von theoretischen Grundlagen, um Aggressionspotenziale rechtzeitig erkennen und reduzieren zu können. Dabei ist es notwendig, die eigenen Gefühle zu reflektieren. Diese sollen jedoch nicht unterdrückt werden, sondern man muss lernen, sie unter Kontrolle zu behalten.

Die Psychiatrie setzt sich seit Jahren intensiv mit dem Thema »Gewalt und Gewaltvermeidung« auseinander. Mit Gewalt in der Altenpflege hat sich unter anderem die Bonner Initiative »Handeln statt Misshandeln« befasst. Um Gewalt – wo auch immer – zu vermeiden, müssen drei Grundvoraussetzungen eingehalten werden: Kommunikation, Patientenbeobachtung und Reflexion des eigenen Verhaltens.

Hilfen nach einem tätlichen Angriff
Kommunikation bedeutet: Es findet ein ständiger Austausch zwischen Vorgesetzten und Mitarbeitern sowie der Mitarbeiter untereinander statt. Auch bei Schichtübergaben darf es zu keinem Informationsverlust kommen. Die Institutionalisierung wesentlicher Kommunikationsprozesse und ihrer Inhalte (Teamgespräche, Übergabegespräche) trägt dazu bei, den erforderlichen Informationsaustausch zu gewährleisten. Nach einem Patientenübergriff muss dem Opfer ein einfühlsamer, kollegialer Gesprächspartner zur Seite stehen, um die psychische Belastung zu bewältigen und ein Trauma zu vermeiden. Oftmals ist es auch notwendig, einen neutralen, externen Supervisor hinzuzuziehen, der besonders geschult ist, Konflikte in einem Team aufzudecken. Letztlich zielen alle kommunikativen Maßnahmen darauf ab, die »Teamfähigkeit« der Mitarbeiter zu verbessern und ein gutes, kollegiales Betriebsklima herzustellen.
Mit Hilfe der Patientenbeobachtung lassen sich Schwachstellen früher aufspüren. Die Dokumentation und Analyse aggressiver Verhaltensweisen liefert Hinweise auf individuelle (Frühwarn-) Symptome. Zusätzlich ergeben sich Hinweise, welche Deeskalationsstrategien sich (nicht) bewährt haben. Entscheidend ist aber, dass die Ergebnisse der Beobachtung im Team auch besprochen werden.

Hilfe herbeirufen
Übergriffe auf Mitarbeiter stellen unzweifelhaft »Gefährdungen« im Sinne des Arbeitsschutzgesetzes (ArbSchG) dar. Sie sind daher bei der Beurteilung der Arbeitsbedingungen und der gegebenenfalls erforderlichen Dokumentation (§5 ArbSchG) zu berücksichtigen. So muss der Gefährdete bei Übergriffen die Möglichkeit erhalten, Hilfe herbeizurufen. Hier bieten technische Anlagen Sicherheit in Form von fest installierten, stationären Schwestern- oder mobilen Personenrufanlagen.
»Patientenübergriffe? Damit haben wir keine Probleme!« Diese oder ähnliche Reaktionen sind leider regelmäßig anzutreffen. Das Management einer Einrichtung darf die Augen vor aggressivem Verhalten im Betrieb nicht verschließen. Wichtigste Voraussetzung im Umgang mit psychischen Belastungen ist eine funktionierende innerbetriebliche Kommunikation, die Raum und Atmosphäre auch für die Auseinandersetzung mit den Emotionen der Mitarbeiter bietet.

Andreas Boldt/Ruth Schmidt

Warum beschäftigt sich die Berufsgenossenschaft für Gesundheitsdienst und Wohlfahrtspflege (BGW) mit diesem Thema?

Zu den Aufgaben der BGW als Trägerin der gesetzlichen Unfallversicherung für nichtstaatliche Einrichtungen des Gesundheitsdienstes und der Wohlfahrtspflege gehören die Verhütung von Arbeitsunfällen, Berufskrankheiten und arbeitsbedingten Gesundheitsgefahren. Sollte es jedoch zu einem Arbeitsunfall oder einer Berufskrankheit kommen, unterstützt die BGW den gesamten Heilungsprozess, um die Gesundheit und Leistungsfähigkeit des Versicherten wiederherzustellen.

Eine große Zahl der bei der BGW Versicherten widmet sich der Behandlung, Betreuung und Pflege alter, kranker oder behinderter Menschen. In dieser Berufsgruppe beobachtet die BGW seit Jahren Verletzungen durch Übergriffe von Patienten und Betreuten. Die psychischen Folgen für die betroffenen Mitarbeiter werden bisher selten bis gar nicht erfasst.

Die BGW greift in ihrem Schwerpunktprogramm für die 9. Amtsperiode die Veränderungen im Unfallgeschehen auf, indem sie sich die Optimierung der Prävention und Rehabilitation von psychischen Gesundheitsschäden als Folge eines Arbeitsunfalls zum Ziel setzt. Das betrifft auch die Fälle, bei denen es zu keinen körperlichen Verletzungen gekommen ist, zum Beispiel wenn einem tätlichen Übergriff »nur« zugesehen wird und der Betrachter dadurch einen Schock erleidet (psychisches Trauma).

Zur Umsetzung der im Schwerpunktprogramm gesteckten Ziele erarbeitet eine fachübergreifende Arbeitsgruppe konkrete Lösungen. Unter anderem werden Präventionsstrategien entwickelt, zum Beispiel Schulungskonzepte für Mitgliedsbetriebe zum professionellen Umgang mit Aggression und Gewalt oder zum Umgang mit Versicherten, die Zeuge eines tätlichen Übergriffes waren. Darüber hinaus werden Handlungshilfen erarbeitet, die dem Sachbearbeiter der BGW ermöglichen sollen, frühzeitig psychische Gesundheitsbeeinträchtigungen nach einem Arbeitsunfall zu erkennen und zielgerichtet die erforderlichen Maßnahmen zur optimalen Betreuung und Behandlung einzuleiten.

Annett Zeh

Quelle: Mitteilung der Berufsgenossenschaft für Gesundheitsdienst und Wohlfahrtspflege 4/2002