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Deutsches Ärzteblatt 96, Heft 36 (10.09.1999), Seite A-2205 - THEMEN DER ZEIT: Aufsätze

Wuermeling, Prof. Dr. med. Hans-Bernhard

Beschluß des OLG Frankfurt: Gebotenes Sterbenlassen

Während die einen befürchten, daß das Frankfurter Oberlandesgericht den Weg in die Euthanasie eröffnet habe, erblicken andere darin gerade eine Absage an jede Form der Tötung "lebensunwerten" Lebens.

Bei einer 85jährigen Patientin, die vor Monaten einen ausgedehnten Hirninfarkt erlitten hatte und seither in bewußtlosem Zustand über eine PEG ernährt wird, ist nach ärztlichem Urteil "bei anhaltendem Koma eine relevante Besserung (bewußtes und selbstbewußtes Leben) nicht mehr zu erwarten". Die gesetzliche Betreuerin, Tochter der Patientin, hatte die Einstellung der künstlichen Ernährung verlangt, wozu die vormundschaftsgerichtliche Genehmigung verweigert worden war (dazu DÄ 31-32/1998).

Ermittlung des "mutmaßlichen Willens"

Das Oberlandesgericht (OLG) Frankfurt (Az.: 20 W 224/98) beurteilt den Fall aber nun im Gegensatz zum Vormundschaftsgericht (und auch zum Landgericht) nicht als eine "gezielte Herbeiführung des Todes". Vielmehr geht es in einer etwas ungewöhnlichen Wortwahl von einer "Hilfe beim Sterben" aus. Das Vormundschaftsgericht muß jetzt erneut entscheiden und dazu aufklären, ob die Einstellung der künstlichen Ernährung dem mutmaßlichen Willen der Patientin entspricht.

Der ethischen Vertretbarkeit einer Einstellung ärztlicher Maßnahmen zur Lebenserhaltung steht scheinbar das Recht eines jeden auf Leben absolut entgegen. Dieses "Recht auf Leben" meint aber zunächst nur defensiv ein Recht, nicht getötet zu werden. Dem entspricht auf seiten der Gesellschaft das Tötungsverbot. Eine Tötung durch Unterlassen, und hierzu kann auch das Beenden einer lebenserhaltenden Maßnahme gehören, ist aber nur dann gegeben, wenn Handeln geschuldet ist. Ein geschuldetes Handeln folgt aber niemals unmittelbar aus dem Tötungsverbot. Vielmehr resultiert aus dem Recht auf Leben über seinen defensiven Charakter hinaus ein Anspruch auf die Mittel zum Leben. Auf diesen Anspruch antwortet die Gesellschaft mit dem Gebot der Solidarität, also des Füreinander-Einstehens. Dieser Anspruch auf die Mittel zum Leben ist ein relativer, das heißt, es hängt von den Umständen ab, was er beinhaltet und wen er verpflichtet.

Zu den Umständen gehört ganz wesentlich, ob jemand in einer bestimmten Situation einen solchen Anspruch überhaupt stellt. Damit ist man bei der auch rechtlich relevanten Frage angelangt, ob die seit Monaten komatöse Patientin überhaupt künstlich ernährt werden will. Wäre sie in der Lage, ihren Willen auszudrücken, dann wäre die Maßnahme gegen ihren erklärten Willen unzulässig. Im Falle der Bewußtlosigkeit kann man nur von ihrem "mutmaßlichen Willen" ausgehen. Bei der Ermittlung des mutmaßlichen Willens sind zwei generelle Gesichtspunkte zu berücksichtigen:

- Einmal sind es die Umstände, unter denen eine lebenserhaltende Maßnahme begonnen oder fortgesetzt werden soll. Im Falle der 85 Jahre alten Patientin dürfte unmittelbar nach dem Hirninfarkt noch offen gewesen sein, ob und inwieweit der Schaden reversibel war. Die PEG wird dann in der Absicht gelegt worden sein, die Ernährung für eine Phase noch möglicher Erholung zu sichern. Mit der Zeit verliert aber eine solche Absicht ihre anfänglich vernünftige Begründung, das heißt, ihre ursprüngliche Indikation entfällt. Ohne Indikation ist aber eine kalorische Ernährung mit "künstlichen" (PEG) Mitteln ärztlich nicht zu rechtfertigen - oder ihre Fortsetzung ist durch den mutmaßlichen Willen der Patientin nicht mehr gedeckt, der zu Beginn noch als Ausdruck ihres Genesungswillens anzunehmen war. Die Umstände eines Falles ändern sich also, was dazu zwingt, Indikationen immer wieder erneut zu prüfen.

- Zum anderen darf man bei der Ermittlung des mutmaßlichen Willens davon ausgehen, daß jeder Patient seine "Grundversorgung" beansprucht, also Hygiene, Ernährung, Hydrierung, auch Schmerzbehandlung. Die Grundversorgung bedarf darum keines besonderen Einverständnisses; es kann unterstellt werden. Ein Widerspruch dagegen dürfte die extreme Ausnahme sein und könnte deshalb nur berücksichtigt werden, wenn dafür besondere Vorsorge getroffen worden wäre, etwa durch eine entsprechende Patientenverfügung.

Maßnahmen zur Lebenserhaltung

Dagegen sind alle ärztlichen Maßnahmen zur Lebenserhaltung zustimmungspflichtig, notfalls eben durch Mutmaßung. Daraus folgt, daß aus der Sicht ärztlicher Ethik die Einleitung oder die Fortsetzung einer lebenserhaltenden Maßnahme der (mutmaßlichen) Zustimmung des Patienten bedarf. Dem muß allerdings die ärztliche Indikation für die betreffende Maßnahme vorausgehen. Dabei ist zu prüfen, was bei einem Bewußtlosen über die reine Lebenserhaltung hinaus für ihn erwartet werden kann. Wo keine weitere Erwartung gerechtfertigt ist, entfällt die Indikation.

Daraus folgt aber, daß bei fehlender Indikation der Nichteinsatz oder der Abbruch ärztlicher lebenserhaltender Maßnahmen keiner Zustimmung des Patienten bedarf. Damit wäre theoretisch eigentlich die ganze Frage nach der richtigen Indikation erledigt. Doch ist schon die Abgrenzung der Grundversorgung von den ärztlichen Maßnahmen zur Lebenserhaltung nicht leicht. So taucht bei der Ernährung die Frage auf, ob auch künstliche Ernährung zur Grundversorgung gehört, und, wenn ja, was denn in diesem Zusammenhang "künstlich" bedeuten soll. Die "Grundsätze der Bundesärztekammer zur ärztlichen Sterbebegleitung" (siehe DÄ, Heft 39/1998) sind gerade in dieser Frage noch strittig. Daraus folgt nun allerdings, daß bei der ärztlich-ethisch nicht ganz eindeutigen Lage dennoch nach einer (mutmaßlichen) Zustimmung des Patienten zu einem Nichteinsatz oder einem Abbruch lebenserhaltender Maßnahmen zu fragen ist.

Mit dem 1992 eingeführten neuen Betreuungsgesetz wurde die Möglichkeit geschaffen, für eine Person, die in ihren Gesundheitsangelegenheiten nicht selbst entscheiden kann, einen gerichtlich bestellten Betreuer damit zu beauftragen. In besonderen Fällen, zum Beispiel bei Risikooperationen, bedarf dessen Zustimmung nach § 1904 BGB jedoch der Genehmigung durch das Vormundschaftsgericht. Der Wortlaut des Gesetzes scheint eindeutig nur ein aktives Handeln des Arztes treffen zu wollen. Die Frage, ob § 1904 BGB auch in Fällen des Nichthandelns anzuwenden sei, war allerdings rechtlich strittig gewesen. Die Rechtsprechung versteht aber jetzt das Gesetz in dem Sinne, daß die vormundschaftsgerichtliche Kontrolle gerade auch in diesen Fällen vom Gesetzgeber gewollt sei.

Doch war dies nicht die Frage, die dem Frankfurter Beschluß ein so großes öffentliches Interesse beschert hat. Es schien ja vielmehr darum zu gehen, ob ein Gericht über Leben oder Tod eines Patienten entscheiden dürfe. Das in dieser Sache tätige Vormundschaftsgericht hatte der Tochter und Betreuerin der Patientin die zum Abbruch der künstlichen Ernährung erforderliche Genehmigung verweigert. Es hielt einen solchen Abbruch nämlich für eine "gezielte Herbeiführung des Todes".

Diese Auffassung, die auch das Landgericht geteilt hatte, wurde nun vom Frankfurter OLG als rechtsfehlerhaft bezeichnet. Zwar sehe § 1904 BGB in der Tat keine Genehmigung für eine "ezielte Herbeiführung des Todes" vor. Die bei der Patientin beabsichtigte Maßnahme sei aber gar keine solche "gezielte Herbeiführung des Todes", wie dies in den Vorinstanzen - eben fälschlich - verstanden worden sei.

Hier hätte das OLG Frankfurt ausführen können, daß es tatsächlich mit dem Abbruch der künstlichen Ernährung nicht darum geht, den Tod "gezielt herbeizuführen", sondern daß vielmehr eine Maßnahme beendet wird, die der Patientin weder geschuldet noch (mutmaßlich) von ihr gewollt wird. Statt dessen hat das OLG den Abbruch einer lebenserhaltenden Maßnahme recht unglücklich als "Hilfe zum Sterben" bezeichnet. Das mag geschehen sein, um zu kennzeichnen, daß hier nicht ein Vorgang "beim Sterben", also zeitlich verstanden während der bereits eingetretenen Sterbephase, zur Beurteilung ansteht, sondern ein solcher, der in die Zeit vor der eigentlichen Sterbephase fällt. Da man gewöhnlich aber die "Hilfe zum Sterben" als eine zur Herbeiführung des Todes versteht, kam in der Presseberichterstattung über das Frankfurter Urteil das Mißverständnis auf, es sei nun "aktive Sterbehilfe" erlaubt.

Doch richtet sich die ganze Rechtsprechung in diesem Fall eindeutig gegen jedes Töten. Die Vorinstanzen hatten einem vermeintlichen Töten die Genehmigung verweigert. Und das OLG Frankfurt hat versucht, ein unter Umständen gerechtfertigtes, ja sogar gebotenes Sterbenlassen von gesetzwidrigem Töten zu unterscheiden.

Gesetzlich nicht geregelt ist der Fall, in dem weder ein Betreuer bestellt noch ein Bevollmächtigter vorhanden ist. Dann bleibt es nämlich nach wie vor Sache des Arztes, den mutmaßlichen Willen des Patienten zu erforschen und danach zu handeln. Ob und wann es eine Pflicht für den Arzt gibt, die Bestellung eines Betreuers zu veranlassen, muß offenbleiben, doch sollte der Arzt das Vormundschaftsgericht mindestens dann einschalten, wenn ihm Konflikte von seiten der Angehörigen oder auch des Pflegepersonals drohen.

Der Wille des Patienten

Dem mutmaßlichen Willen des Patienten kommt nicht erst seit dem OLG-Beschluß entscheidende Bedeutung zu. Die zum Teil wütende Polemik gegen diesen Begriff übersieht schlicht, daß der Wille des Patienten, wo er denn nicht eindeutig erkennbar ist, gemutmaßt werden muß, denn dies ist die einzige Möglichkeit, dem Selbstbestimmungsrecht Rechnung zu tragen. Es geht ja gerade nicht darum, den Patienten einem fremden Willen zu unterwerfen, sondern im Gegenteil vielmehr darum, zu versuchen, seinem Willen zu entsprechen.

In erster Linie ist eine Patientenverfügung geeignet, den Willen des Patienten zum Ausdruck zu bringen. Allerdings erfolgen Patientenverfügungen in der Regel ohne Kenntnis der jeweiligen Situation mit ihren kaum konkret voraussehbaren Risiken und Chancen. Diese würden, wenn der Patient noch entscheidungsfähig wäre, möglicherweise zu einem anderen Willen führen. Das ist jeweils zu prüfen, damit ein mutmaßlich durch die konkrete Situation geänderter Wille beachtet werden kann. Wer diesen mit dem gleichsetzt, was "man" ärztlich für richtig hält, versteht den mutmaßlichen Willen falsch. Dieser wird vielmehr aus der Sicht des jeweils in der Situation aufgeklärten Patienten verstanden.

Der Frankfurter Beschluß entlastet den Arzt von der oftmals angenommenen Notwendigkeit, in dem Sinne eine "defensive Medizin" zu betreiben, als er sich vor den juristischen Folgen schützen möchte, die er befürchtet, wenn er nicht alles zur Erhaltung des Lebens seines Patienten tut. Auf diese Furcht ist ja schließlich jene Überbehandlung zurückzuführen, gegen die sich die Ablehnung einer "Lebenserhaltung um jeden Preis" richtet. Solcher Überbehandlung bedarf es nicht, wenn man sich an den Frankfurter Beschluß hält. Er unterstellt, ohne dies ausdrücklich zu nennen, ein Recht des Menschen darauf, an seinem Sterben nicht gehindert zu werden. Das ist etwas anderes als ein Recht auf den Tod, denn dieses könnte man nirgends einklagen - es sei denn, man erlaube und gebiete das Töten.

Konkret folgt aus dem Frankfurter Beschluß, daß in entsprechenden Fällen die Einstellung einer künstlichen Ernährung mittels PEG gerechtfertigt sein kann, wenn es dem Willen des Patienten entspricht, und daß dieser Wille durch einen gerichtlich bestellten Betreuer eingebracht werden kann, dann allerdings der vormundschaftsgerichtlichen Genehmigung bedarf.

Wenn es nach dem Frankfurter Beschluß wirklich gelingen sollte, eine aus "defensiven" Gründen erfolgende Überbehandlung zurückzudrängen und die diesbezüglichen Ängste in der Bevölkerung zu vermindern, dann wird das auch Auswirkungen auf die Euthanasiebewegung haben, die nämlich zu einem nicht geringen Anteil auf solchen Ängsten beruht.

Die Gefahren, die darin gesehen werden, daß das Mutmaßen des Patientenwillens mißbraucht werden könne, sind natürlich nicht von der Hand zu weisen. Aber gerade deswegen ist für den Fall der Vertretung des Patienten durch einen gerichtlich bestellten Betreuer (und seit 1. Januar 1999 auch durch einen Bevollmächtigten) die vormundschaftsgerichtliche Kontrolle eingerichtet worden.

In der Praxis wird es aber nicht immer leicht sein, der beschriebenen Rechtslage voll gerecht zu werden. Das Gesetz hat nicht zwischen Sterbenden und noch nicht Sterbenden unterschieden. Theoretisch müßte also der Arzt in jedem Falle eines Sterbenden, für den ein gesetzlich bestellter Betreuer (oder seit 1. Januar 1999 auch ein Bevollmächtigter) vorhanden ist, die Zustimmung dieses Betreuers und die Genehmigung des Vormundschaftsgerichtes einholen, um eine lebenserhaltende Maßnahme abzubrechen oder auch nur eine mögliche nicht einzusetzen.

Das wird nicht verwirklicht werden können, wie immer man das auch juristisch wird bezeichnen wollen. Auf diese Weise verbleibt dem Arzt ein Beurteilungsspielraum. Ist aber ein Gesetz an einer Stelle nicht praktikabel, dann bildet diese Stelle ein Einfallstor für Praktiken, wie sie das Gesetz gerade verhindern wollte. Das gilt insbesondere auch für Fälle, in denen die Sterbephase noch nicht begonnen hat und in denen es am Betreuer oder Bevollmächtigten fehlt. Dann ist nämlich der Arzt nach wie vor auf seine Mutmaßung des Patientenwillens angewiesen und keiner Ex-ante-Kontrolle unterworfen. Daß die Gefahr geringer geworden ist, ex post fälschlich wegen unterlassener Maßnahmen zur Lebenserhaltung zur Verantwortung gezogen zu werden, ist dem Frankfurter Beschluß sicher zu danken. Die rechtliche Verurteilung gezielter Herbeiführung des Todes bleibt dagegen unangetastet.

Nachbemerkung

Die Tochter der Patientin zog ihren Antrag auf vormundschaftliche Genehmigung der Einstellung der künstlichen Ernährung bei ihrer Mutter wieder zurück. Damit war die Angelegenheit - jedenfalls juristisch - erledigt. Der Tochter, so das Gericht, sei der Entscheidungsdruck zu groß geworden. Wenn damit der Druck der Öffentlichkeit gemeint ist, dann wäre dieser in dem Fall zu begrüßen, wenn die Tochter mit ihrem Antrag die gezielte Herbeiführung des Todes ihrer Mutter hätte bewirken wollen. Unter dem Druck der Öffentlichkeit wäre dann ein Fall von Euthanasie verhindert worden. Ebenso aber wäre solcher Druck der Öffentlichkeit zu beklagen, wenn es der Tochter nur darum gegangen wäre, im Sinne ihrer Mutter eine von dieser abgelehnte Behinderung ihres Sterbens abzustellen. Es wäre höchst bedauerlich, wenn öffentlicher Druck wegen der Unfähigkeit, zwischen Töten und Sterbenlassen zu unterscheiden, die Rücknahme des Antrages herbeigeführt hätte.

Aber gerade um dieser Unterscheidung zu Verständnis und Akzeptanz zu verhelfen, bleibt der Frankfurter Beschluß trotz letztlich unentschiedener Sache von Bedeutung.

Zitierweise dieses Beitrags:
Dt Ärztebl 1999; 96: A-2205-2210 [Heft 36]

Anschrift des Verfassers
Prof. Dr. med. Hans-Bernhard Wuermeling
Fichtestraße 5, 91054 Erlangen

©1996-1999 Deutscher Ärzte-Verlag