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Rechtsfragen im Umgang mit dem zentralen Venenkatheter

Ärzte sind grundsätzlich befugt, mit der Wahrnehmung bestimmter heilkundlicher Verrichtungen, z.B. Injektionen, Infusionen und Blutentnahmen, geeignetes nichtärztliches Personal (Mitarbeiter) zu betrauen.
Obwohl dem Grunde nach die Zulässigkeit der Übertragung solcher Verrichtungen auf nichtärztliches Personal nicht angezweifelt wird, ergeben sich gleichwohl in der Praxis immer wieder Unsicherheiten und Fragen.

Einige solcher Fragen wurden wie folgt der Redaktion zur Beantwortung vorgelegt:

1. Darf sich eine examinierte Kinderkrankenschwester weigern, eine Infusion an einen zentralen Venenkatheter (ZVK) anzuschließen, dessen Einstichstelle nach ihrem Ermessen entzündlich verändert ist, obwohl der Oberarzt dies für unbedenklich erklärte?
2. Sollten Infusionslösung und Kurzinfusionen bei einem ZVK generell von dem ärztlichen Dienst angehängt werden?
3. Wie sieht hier die aktuelle Rechtsprechung aus?

Antwort:

Zunächst einmal ist festzustellen, daß das Anlegen von zentralen Venenkathetern (ZVK) in aller Regel zu den ärztlichen Verrichtungen gehört, die nicht auf das dreijährig ausgebildete Krankenpflegepersonal übertragen werden können. Diese Tätigkeit ist nach den einschlägigen Vorschriften nicht Gegenstand der dreijährigen Kranken- und Kinderkrankenpflegeausbildung. Übertragbar ist der Wechsel von Infusionslösungen bei einem ZVK auf Krankenpflegepersonen dann, wenn diese Personen für diese Verrichtung tatsächlich (theoretisch und praktisch) qualifiziert sind. Es gelten insoweit die Delegationsregeln wie bei einer intravenösen Injektion (vgl. Schell, W. „Injektionsproblematik aus rechtlicher Sicht". B. Kunz Verlag, Hagen 1995).
Verfügt eine Krankenpflegeperson über die im Einzelfall erforderlichen Kenntnisse und Fertigkeiten zum Wechsel von Infusionslösungen bei einem ZVK, wird sie einer diesbezüglichen Anordnung nachkommen müssen. Es geht hier arbeitsrechtlich darum, daß der Arbeitgeber oder ein bestimmter Vorgesetzter Einzelheiten der Arbeitsleistung des Arbeitnehmers bestimmt. Wenn allerdings eine Krankenpflegeperson nach sorgfältiger Einschätzung der Umstände des Einzelfalles z.B. zu dem Ergebnis kommt, daß bei dem angeordneten Wechsel der Infusionslösung eine Gefährdung des Patienten/der Patientin nicht auszuschließen oder sogar wahrscheinlich ist, muß sie von einer Übernahme der Tätigkeit absehen und den Auftrag zurückgeben: Der Arbeitnehmer hat nämlich Anordnungen, deren Ausführung - ihm erkennbar - den Strafgesetzen zuwiderlaufen würde, nicht zu befolgen (vgl. hierzu § 8 Bundesangestelltentarif - BAT -). Wann konkret eine Berechtigung zur sanktionslosen Verweigerung einer bestimmten Verrichtung vorliegt, kann umstritten sein.
Die Fragestellerin will eine Infusion an einen ZVK nicht anlegen, weil dessen Einstichstelle (nach ihrer pflegerischen Beurteilung) entzündlich verändert ist. Dieser Sachverhalt erscheint mir in der Tat geeignet, von der vorgesehenen Infusion in den vorhandenen ZVK abzusehen. Dies auch dann, wenn der zuständige Oberarzt die Entzündung für unbedenklich befunden hat.
Nach den einschlägigen Hygieneregeln, die Maßstab für sorgfältiges Arbeiten sind, wird nämlich immer wieder angemerkt, daß bei Entzündungszeichen und ähnlichen Komplikationen das gesamte Infusionssystem (sofort ) entfernt werden soll (vgl. z.B. die Richtlinie für „Krankenhaushygiene und Infektionsprävention" mit der Anlage 5.1: „Anforderungen der Krankenhaushygiene bei Infusionstherapie und Katheterisierung von Gefäßen", herausgegeben vom früheren Bundesgesundheitsamt in Berlin). Juchli formuliert in „Pflege"; Thieme Verlag, Stuttgart 1994 (Seite 1051) u.a. wie folgt: „Bei auftretender Entzündung müssen der Katheter entfernt (Arzt) und die Venen mit Alkohol- oder Antiphlogistikaverbänden behandelt werden." Bei Boonen und Heindl-Mack „Pflege in der Intensivmedizin"; Thieme Verlag, Stuttgart 1996 (Seite 376) heißt es u.a.: „ Treten erste Anzeichen entzündlicher Veränderungen im Verlauf des Gefäßes auf, so ist der Katheter unverzüglich zu entfernen" (ähnlich auch Gundermann u.a. in „Lehrbuch der Hygiene"; Fischer Verlag, Stuttgart 1991, Seite 308; sowie Neander u.a. in „Handbuch der Intensivpflege"; ecomed Verlag Landsberg, Stand 1996; Abschnitt 5.3, Seite 27). Da die Hygieneregeln bei der Infusionstherapie besonders sorgfältig beachtet werden sollten (vgl. Beckert „Hygiene für Fachberufe im Gesundheitswesen"; Thieme Verlag, Stuttgart 1995; Seite 299), halte ich die Weigerung der Fragestellerin für durchaus legitim und denke, daß der zuständige Arzt der Abwendung möglicher Infektionsgefahren größere Beachtung hätte schenken sollen!

Ein rechtliches Gebot, Infusionslösung und Kurzinfusionen bei einem ZVK generell vom ärztlichen Dienst anhängen zu lassen, besteht nicht; es ist grundsätzlich von den skizzierten Delegationsmöglichkeiten auszugehen. Es besteht aber, wenn anderweitiger Regelungsbedarf gesehen wird, die Möglichkeit, in einer für das jeweilige Krankenhaus maßgebenden „Dienstanweisung" entsprechende Hinweise vorzusehen. Hierzu habe ich in meinem Buch „Injektionsproblematik aus rechtlicher Sicht" nähere Ausführungen gemacht.

Aktuelle Rechtsprechung zum Thema ist mir nicht bekannt. Das Fehlen von gerichtlichen Entscheidungen ist unterschiedlich interpretierbar. Gerichtsentscheidungen sind in aller Regel keine Rechtsquellen, sondern auch nur „Beurteilungshilfen" für richtiges Verhalten.

Werner Schell (30.05.1997, eingestellt am 18.03.2001)