Bereitschaftsdienst

Bereitschaftsdienst:
Das europäische Recht und die wache Achtsamkeit der deutschen Ärzte im Zustand der Entspannung
von Verena Tschöpe (Europa-Kontakt e.V.)*

Übermüdete Ärzte, „Stipvisiten", mangelhafte Patientenbetreuung - dies ist die allseits beklagte Lage an vielen deutschen Krankenhäusern. Die steigende Belastung der Ärzte durch Verwaltungsarbeiten, die zu Engpässen in der Patientenversorgung oder erheblichen, meist unbezahlten Überstunden führen, begünstigt diese Situation ebenso wie enge Dienstpläne und eine rigide Budgetierung.

Dabei dient das 1994 auf der Basis der EU-Richtlinie 93/104/EG (s.u.) erlassene Arbeitszeitgesetz (ArbZG) dem Schutz der Arbeitnehmer vor Überlastung, indem es Höchstarbeitszeiten, Mindestpausen und -ruhezeiten festlegt. Ebenso wird Nachtarbeit sowie Sonn- und Feiertagsarbeit reglementiert.

Bei Einhaltung des regulären 8-Stunden-Tages plus max. 2 erlaubter Überstunden können die rd. 140.000 in Krankenhäusern beschäftigten Ärzte das tägliche Arbeitspensum jedoch nicht bewältigen. Die Einstellung zusätzlichen Personals scheitert an der dünnen Finanzdecke der Krankenhäuser. Die häufig zur Erstellung der Dienstpläne verpflichteten Chefärzte sehen sich in der Zwickmühle, einerseits die gesetzlichen, individual- und tarifvertraglichen Arbeitszeitvorgaben zu beachten, andererseits die Mitarbeiter so einzusetzen, daß eine 24stündige Behandlung der stationären Patienten gesichert ist. Dieser Konflikt ist mit den knappen Personalressourcen nicht zu lösen und muß dennoch zugunsten der Patientensicherheit entschieden werden. Folglich häufen sich Überstunden. 60-70 Wochen-Arbeitsstunden sind keine Seltenheit. Zudem wird nächtlicher Bereitschaftsdienst zwischen zwei regulären Arbeitstagen verlangt, was dazu führt, daß ein Arzt nach über 24 Stunden praktisch immer noch im Dienst ist. Übermüdungsfehler bei der Patientenversorgung sind vorprogrammiert. Einer Studie der British Medical Association zufolge entspricht das Reaktionsvermögen des Arztes nach 24stündiger Arbeit dem eines Autofahrers mit einem Blutalkohol-Spiegel von 1 Promille. Kein sehr vertrauenserweckender „Befund".

Stichwort: Gemeinschaftsrechtliche Grundlagen des deutschen Arbeitszeitgesetzes

Die europarechtlichen Grundlagen des deutschen Arbeitszeitgesetzes vom 6.7.1994, finden sich in zwei Richtlinien der Europäischen Gemeinschaft, die die Sicherheit und Gesundheit der Arbeitnehmer gewährleisten sollen:

Richtlinie 89/391/EWG über die Durchführung von Maßnahmen zur Verbesserung der Sicherheit und des Gesundheitsschutzes der Arbeitnehmer bei der Arbeit

Diese als „Grundrichtlinie" geltende Gesetzesvorgabe enthält allgemeine Grundsätze, die später in einer Reihe von Einzelrichtlinien - darunter die Arbeitszeitrichtlinie 93/104 - näher ausgeführt wurden. Sie findet gem. ihres Art. 2 Anwendung auf „alle privaten oder öffentlichen Tätigkeitsbereiche (gewerbliche, landwirtschaftliche, kaufmännische, verwaltungsmäßige sowie dienstleistungs- oder ausbildungsbezogene, kulturelle und Freizeittätigkeiten usw.). Keine Anwendung findet sie, soweit die Besonderheiten bestimmter spezifischer Tätigkeiten im öffentlichen Dienst, z.B. bei den Streitkräften oder der Polizei, oder bei den Katastrophenschutzdiensten zwingend entgegen stehen. In diesen Fällen ist dafür Sorge zu tragen, daß unter Berücksichtigung der Ziele dieser Richtlinie eine größtmögliche Sicherheit und ein größtmöglicher Gesundheitsschutz der Arbeitnehmer gewährleistet ist." Sowohl aus dem Ziel der Grundrichtlinie, den größtmöglichen Gesundheitsschutz sowie die Sicherheit der Arbeitnehmer am Arbeitsplatz zu sichern, als auch aus dem Wortlaut ihres Art. 2 Abs. 1 schließt der EuGH, daß der Anwendungsbereich weit zu verstehen ist und die Tätigkeit der Ärzte der Teams zur medizinischen Grundversorgung einbezieht.

Richtlinie 93/104/EG des Rates über bestimmte Aspekte der Arbeitszeitgestaltung

Die Richtlinie konkretisiert die Grundrichtlinie im Bereich der Arbeitszeitgestaltung. Im Sinne dieser Richtlinie ist:

Arbeitszeit: Jede Zeitspanne, in der ein Arbeitnehmer gem. den einzelstaatlichen Vorschriften und/oder Gepflogenheiten arbeitet, dem Arbeitgeber zur Verfügung steht und seine Tätigkeit ausübt oder Aufgaben wahrnimmt.

Ruhezeit: Jede Zeitspanne außerhalb der Arbeitszeit.

Ausreichende Ruhezeit: Die Arbeitnehmer müssen über regelmäßige, ausreichend lange und kontinuierliche Ruhezeiten verfügen, deren Dauer in Zeiteinheiten angegeben wird, damit sichergestellt ist, daß sie nicht wegen Übermüdung oder wegen eines unregelmäßigen Arbeitsrhythmus sich selbst, ihre Kollegen oder sonstige Personen verletzen und weder kurzfristig noch langfristig ihre Gesundheit schädigen.

Nachtzeit: Jede, in den einzelstaatlichen Rechtsvorschriften festgelegte Zeitspanne von mindestens sieben Stunden, welche auf jeden Fall die Zeitspanne zwischen 24 Uhr und 5 Uhr umfaßt.

Schichtarbeit: Jede Form der Arbeitsgestaltung kontinuierlicher oder nicht kontinuierlicher Art, bei der Arbeitnehmer nach einem bestimmten Zeitplan, auch im Rotationsturnus, sukzessive an den selben Arbeitsstellen eingesetzt werden, so daß sie über einen Zeitraum von Tagen oder Wochen zu unterschiedlichen Zeiten arbeiten müssen.

Rechtliche Lage in Deutschland
Das Arbeitszeitgesetz und das deutsche Verständnis des Bereitschaftsdienstes

Rechtlich gesehen darf es den übermüdeten Arzt selbstredend nicht geben. Das Arbeitszeitgesetz erlaubt - den verbindlichen Vorgaben der Richtlinie 93/104/EG entsprechend - maximal einen 10-Stunden-Tag bei höchstens 48 Arbeitsstunden im Wochendurchschnitt, der Rest ist Ruhepause. Die konkrete Ausgestaltung der Arbeitsbedingungen im Krankenhaus erfolgt meist durch Tarifvertrag, dem das ArbZG zugrunde liegt. Die Einhaltung des Gesetzes ist aber auch nach Aussagen des Petitionsausschusses des Deutschen Bundestages ungenügend (DA 13/6840 Deutscher Bundestag). An den Realitäten geändert hat diese Einschätzung nichts, und auf Seiten der Betroffenen ließ die Angst vor Repressalien, Abmahnung und vor allem vor Behinderungen in der Weiterbildung oder der Nichtverlängerung der in der Praxis üblich gewordenen befristeten Arbeitsverträge Kritik bisher kaum aufkommen. Zudem können sich Krankenhausträger und Politiker auf eine ethische Haltung verlassen: seine Patienten läßt man nicht im Stich.

Doch das deutsche Arbeitszeitgesetz hält auch eine Besonderheit bereit, die die Krankenhausärzte zusätzlich nicht „zur Ruhe" kommen läßt. Die Rede ist vom Bereitschaftsdienst. Er wird in Deutschland traditionell als Ruhezeit gewertet. Zwar hat das deutsche Arbeitsrecht dem Begriff der Arbeitszeit auch die Zeiten zugeordnet, die Arbeitnehmer in Arbeitsbereitschaft verbringen. Mit dieser nach einer alten richterrechtlichen Definition „wachen Achtsamkeit im Zustand der Entspannung" meint das Gesetz zwar die von stark zu gering wechselnde Beanspruchung des Arbeitnehmers. Die Rede ist aber von der Verkäuferin, die auf den Kunden wartet, oder dem Pförtner am Werktor, nicht aber vom Arzt im Bereitschaftsdienst. Der sei nämlich in Behandlungspausen gerade nicht „im Zustand wacher Aufmerksamkeit", da er in dieser Zeit nicht dem Direktionsrecht des Arbeitgebers unterworfen ist. Erst wenn er tatsächlich die Behandlung aufnimmt und Arbeit leistet, ist Arbeitszeit gegeben. Diese Wertung erfolgt unabhängig davon, ob der Bereitschaftsdienst die Anwesenheit am Arbeitsplatz erfordert oder sich der Arbeitnehmer nur erreichbar halten muß - sog. Rufbereitschaft. Die Inanspruchnahme des Arztes während dieser „Ruhezeiten" ist gem. § 5 ArbZG zu anderen Zeiten auszugleichen. Wann genau dieser Ausgleich stattzufinden hat, konkretisiert das Gesetz jedoch nicht. Und so kommt es, daß der Arzt nach einem häufig überlangen Arbeitstag noch zum Bereitschaftsdienst in der Klinik bleibt, und am nächsten Tag seinen regulären Dienst fortsetzt. Die Praxis zeigt, daß der Arzt während des Bereitschaftsdienstes kaum mehr als zwei Stunden Schlaf findet. Die „Ruhezeit" verkommt so zur gesetzlichen Fiktion. Selbst bei strikter Einhaltung von arbeits- und tarifrechtlichen Vorschriften beträgt die durchschnittliche Arbeitszeit eines Krankenhausarztes unter Berücksichtigung von fünf bis sechs Bereitschaftsdiensten im Monat somit mindestens 50-52 Wochenstunden.

So verwundert auch die Einordnung des Europäischen Gerichtshofes (EuGH) nicht, der in seinem SIMAP-Urteil (Rechtssache C-303/98 - siehe Stichwort) Bereitschaftsdienst zumindest dann als Arbeitszeit qualifiziert, wenn die Ärzte in der Einrichtung anwesend sein müssen.

Stichwort: SIMAP"-Urteil des Europäischen Gerichtshofs

SIMAP, die Gewerkschaft der Ärzte im öffentlichen Gesundheitswesen der spanischen Region Valencia, hatte geklagt, um bestimmte Vorschriften zur Arbeitszeit und Arbeitszeitgestaltung durchzusetzen; unter anderem war zu klären, ob Bereitschaftsdienst i.S.d. Richtlinie 93/104 reguläre Arbeitszeit ist oder nicht.

Der Europäische Gerichtshof stellte zunächst klar, daß die Richtlinien 89/391/EWG und 93/104/EG auch für Ärzte in den Teams der medizinischen Grundversorgung - sprich die Krankenhausärzte - gelten (Rn 38 des Urteils). Ausgehend von der Definition der Arbeitszeit in der Richtlinie 93/104 urteilt der EuGH in bezug auf den Bereitschaftsdienst, daß „Arbeitszeit" zumindest dann vorliegt, wenn die fraglichen Arbeitnehmer verpflichtet sind, persönlich in der jeweiligen Einrichtung anwesend und verfügbar zu sein. Denn diese Verpflichtung ist als Bestandteil der Wahrnehmung ihrer Aufgaben anzusehen, auch wenn die tatsächlich geleistete Arbeit von den Umständen abhängt.

Davon abzugrenzen ist laut EuGH der Arbeitnehmer in Rufbereitschaft. Rufbereitschaft wird hier als ständige Erreichbarkeit ohne Anwesenheitsverpflichtung definiert. In diesem Falle seien Arbeitszeitschutzvorschriften nicht anwendbar, da die Arbeitnehmer in der Situation der ständigen Erreichbarkeit grundsätzlich frei über ihre Zeit verfügen und eigenen Interessen nachgehen könnten. Der Generalanwalt hat in seinem Schlußantrag allerdings ausgeführt, daß die Zeit, die Arbeitnehmer während der sog. Rufbereitschaft verbringen, im Umkehrschluß jedoch nicht als „Ruhezeit" i.S.d. Richtlinie angesehen werden darf.

Eine gesetzliche Umsetzung dieses EuGH-Urteils steht für Deutschland bislang aus. Das Bundesarbeitsministerium ließ verlauten, das Urteil habe vorerst keine unmittelbare rechtliche Wirkung für Deutschland und speziell für die Krankenhäuser, da es sich um eine Vorabentscheidung in einer Frage handele, die ein spanisches Gericht dem Europäischen Gerichtshof zur Klärung vorgelegt habe, weshalb der Luxemburger Richterspruch zunächst einmal nur das vorlegende Gericht in seiner Urteilsfindung bindet. Auch sei die Richtlinie in Deutschland mit dem ArbZG umgesetzt und diese Umsetzung von der EU-Kommission nicht bemängelt worden, während in Spanien keine Umsetzung stattgefunden hätte. Die Deutsche Krankenhausgesellschaft merkte zudem an, daß die tatsächliche Beanspruchung des Arbeitnehmers im Bereitschaftsdienst in Spanien 100% betrüge, in Deutschland dagegen nur 49%, wodurch der dem Rechtsstreit zugrundeliegende Sachverhalt mit der Lage in Deutschland nicht vergleichbar sei.

Richtig ist, daß die Auslegung des Gemeinschaftsrechts durch den EuGH im Vorabentscheidungsverfahren keine rechtliche Bindung „erga omnes", also gegenüber den übrigen Mitgliedstaaten, entfaltet. Dies darf aber nicht zu der Annahme verführen, die Auslegung gelte nur für den konkreten Fall. Sinn des Vorabentscheidungsverfahrens ist es, die einheitliche Anwendung und Geltung des Gemeinschaftsrechts zu gewährleisten, indem die Befugnis zur letztverbindlichen Auslegung und Ungültigerklärung von Gemeinschaftsrecht allein der europäischen Gerichtsbarkeit zugewiesen ist. Deshalb entscheidet der EuGH im Vorlageverfahren auch generell-abstrakt über die Auslegung des in Frage stehenden Rechtsbegriffs. Die nationalen Gerichte sind somit zwar nicht rechtlich, wohl aber faktisch kraft dessen Autorität an die Auslegung des Gerichtshofes gebunden und verpflichtet, dem EuGH die Rechtsfrage erneut zur Entscheidung vorzulegen, wenn sie von dieser Auslegung abweichen möchten.

Der behauptete Unterschied, Ärzte in Spanien seien im Gegensatz zu ihren deutschen Kollegen während der Dienstbereitschaft zu 100% tätig, hat für die Entscheidung des EuGH keine Rolle gespielt. Vielmehr berücksichtigte er ausdrücklich die Variabilität der tatsächlichen Inanspruchnahme. Auch war der Umstand, daß die EU-Richtlinie bisher nicht in spanisches Recht umgesetzt ist, ohne Belang. Jedes nationale Recht ist unabhängig davon, ob es umgesetztes oder altes Recht ist, an der Richtlinie zu messen. Hierfür steht den nationalen Gerichten das Mittel der „richtlinienkonformen Auslegung" des fraglichen Gesetzes zur Verfügung. Die Gerichte berücksichtigen dabei die aktuelle EuGH-Rechtsprechung, ohne den Gerichtshof erneut anrufen zu müssen, wie es auch jüngst in erstinstanzlich ergangenen Entscheidungen der Arbeitsgerichte Gotha, Kiel und Herne geschehen ist. Nach deren Urteil ist bei richtlinienkonformer Auslegung des Arbeitszeitbegriffs die enge Definition des deutschen Gesetzgebers, der den Bereitschaftsdienst aus dem Begriff der Arbeitszeit ausklammert, durch den weiten Arbeitszeitbegriff des EuGH verdrängt. Bereitschaftsdienst ist danach erstmals von deutschen Gerichten als Arbeitszeit gewertet worden.

Zum gleichen Ergebnis kommt auch ein Rechtsgutachten der Universität Bonn, das schlußfolgert, daß „der deutsche Gesetzgeber zwingend aufgrund seiner europarechtlichen Verpflichtung zur Gemeinschaftstreue gezwungen ist, die Entscheidung des Europäischen Gerichtshofes zur Arbeitszeit bezüglich des Bereitschaftsdienstes umzusetzen". Dies gelte ebenso für die Tarifvertragsparteien.

Doch das Bundesarbeitsministerium sieht die Tragweite des Urteils bis heute als nicht hinreichend geklärt an. So forderte es kürzlich erneut, daß zu prüfen sei, „ob die Anwesenheit des Arbeitnehmers in der Einrichtung als alleiniges Kriterium für die Definition als Arbeitszeit anzuwenden ist oder ob auch die Wahrscheinlichkeit und die Intensität der Inanspruchnahme berücksichtigt werden muß". Doch genau das haben die Luxemburger Richter unzweideutig und zwingend entschieden, indem sie die persönliche Anwesenheit des Arbeitnehmers am Arbeitsplatz zum entscheidenden Kriterium für die Einordnung des Bereitschaftsdienstes als Arbeitszeit machen. Das Bonner Rechtsgutachten folgert daher auch, daß „insoweit jedes weitere Vorlageverfahren deutscher Arbeitsgerichte zum selben Ergebnis führen würde."

Nicht vorenthalten werden soll aber, daß eine gegenteilige Entscheidung des Arbeitsgerichts Lübeck zu diesem Thema ergangen ist. Die Lübecker Richter befanden, die Richtlinie und damit auch das EuGH-Urteil enfalte mangels innerstaatlicher Umsetzung keine Gültigkeit. Diese Einschätzung läßt vermuten, daß dem Gericht das Instrument der richtlinienkonformen Auslegung nicht hinlänglich bekannt ist, von der Frage der Richtliniengeltung für einzelstaatliche Stellen ganz zu schweigen.

Trotz allem kommt man nicht umhin festzustellen, daß in der öffentlichen Diskussion große rechtliche Unsicherheit herrscht. Dies wird auch deutlich, wenn der Verband der leitenden Krankenhausärzte (VLK) meint, daß die erstinstanzlichen Entscheidungen der Arbeitsgerichte Kiel und Gotha Einzelfallentscheidungen seien, die dem allein maßgeblichen nationalen Arbeitsgesetz widersprechen. Dieses Arbeitszeitgesetz gelte trotz der Entscheidung des EuGH auch weiterhin - was stimmt, aber eben unter Berücksichtigung der richtlinienkonformen Auslegung. Eine abschließende Rechtsprechung des Bundesarbeitsgericht (BAG) - wie vom VLK gefordert - wäre vor diesem Hintergrund wünschenswert.

Inzwischen will jedoch auch das Bundesministerium nicht länger ausschließen, daß eine neue rechtliche Bewertung des Bereitschaftsdienstes geboten ist.

Was den Weg zur Einsicht wohl bisher versperrte, sind die personellen und damit die finanziellen Folgen, die aus einer Umsetzung des EuGH-Urteils in die Krankenhauspraxis resultierten, denn es müßte in erheblichem Maße zusätzlich Personal eingestellt werden. Der Marburger Bund, Verband der angestellten und beamteten Ärztinnen und Ärzte Deutschland e.V., schätzt, daß bundesweit 15.000 Neueinstellungen unter Aufwendung zusätzlicher Kosten von rund 2 Mrd. DM nötig wären. Mit Blick auf die derzeitigen Arbeitsbedingungen in deutschen Krankenhäusern sind diese Konsequenzen sicherlich wünschenswert, in Zeiten leerer Kassen bei Staat und Krankenhausträgern aber mehr als unpopulär. Die Deutsche Krankenhausgesellschaft DKG (Krankenhausträger) prognostiziert zudem, daß „die dann notwendige Einführung von Schichtdiensten anstelle der herkömmlichen Bereitschaftsdienste neben dieser Mengenkomponente zu einer weiteren Kostenerhöhung aufgrund signifikant steigender Lohnnebenkosten führen wird". Genauere Einschätzungen der finanziellen und organisatorischen Mehrbelastungen seien nur schwer erzielbar. Die Kliniken seien aufgrund unterschiedlicher Größe, Ausstattung, Abteilungsstruktur und medizinischen Leistungsspektrums (Spezialisierungsgrad) unterschiedlich imstande, alternative Arbeitszeitmodelle überhaupt zu realisieren. Vor allem kleine Krankenhäuser oder Häuser mit kleinen Funktionseinheiten dürften belastet und in ihrer Existenz gefährdet werden. Angesichts dessen fordern sowohl DKG als auch VLK und Marburger Bund, daß bei der Einführung eines pauschalierenden Entgeltsystems (DRG) das infolge des EuGH-Urteils erhöhte Ausgabenniveau in die Kostenerstattung einkalkuliert wird.

Nach zähem Ringen konnten Ärzteverbände und Krankenhausträger nun einen ersten Erfolg verbuchen. Das Fallpauschalengesetz enthält auch Verbesserungen der Arbeitszeit in Krankenhäusern. Künftig sollten Ruhezeiten eingehalten, Bereitschaftsdienste in Schichtdienste überführt und Überstunden abgebaut werden. Hierzu sollen den Krankenhäusern 2003 einmalig ca. 200 Mio. DM zur Verfügung gestellt werden. 2004 könnten die Krankenhäuser den gleichen Betrag noch einmal einsetzen, so sie ihn selbst erwirtschaftet hätten. Der Marburger Bund begrüßte die Erhöhung der Krankenhausbudgets denn auch als Schritt in die richtige Richtung, betonte aber zugleich, daß die vorgesehene Zusatzfinanzierung „zu kurz griffe, um der massiven Personalnot in den Krankenhäusern entgegenzuwirken".

Aber selbst, wenn die Refinanzierung der Krankenhäuser gesichert wäre, sind die Probleme nicht gelöst. Den durch die Umsetzung des EuGH-Urteils im Minimum 15.000-25.000 neu zu besetzenden Stellen, stehen bundesweit 8.250 arbeitslos gemeldete Ärzte gegenüber - rein rechnerisch gerade die Hälfte des benötigten Personals (bei konservativer Schätzung). Faktisch sind aber die Qualifikationsanforderungen für die klinische Tätigkeit hoch und durchaus spezifisch, so daß davon ausgegangen werden muß, daß nur weniger als ein Viertel der erforderlichen Stellen kurz- oder mittelfristig besetzt werden könnten.