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Ärztliche und pflegerische Verantwortung: Partnerschaftlicher Dialog ist gefordert


- Ärztliches und pflegerisches Handeln dienen dem gleichen Zweck - der Gesundheit des Patienten. Doch gibt es Kommunikationsdefizite, deren Ursachen erörtert werden müssen.

Irmgard Hofmann

Bei der Betreuung, Behandlung und Pflege von kranken, alten und behinderten Menschen ist die Zusammenarbeit zwischen ärztlichen und pflegerischen Mitarbeiter/innen unerläßlich. Dies gilt - mit unterschiedlicher Intensität - sowohl für den stationären als auch den ambulanten Bereich.
Die beiden Berufsgruppen haben viel gemeinsam: Sie verfügen über eine jeweils spezifische Ausbildung und erbringen beide gesellschaftlich gewünschte Dienstleistungen im Interesse und zum Wohl von kranken, behinderten und alten Menschen. Gemeinsam ist ihnen der ethische Grundsatz, dem Patienten nicht zu schaden. Gemeinsam ist ihnen auch, daß die eine Berufsgruppe ohne die andere Berufsgruppe ihren Auftrag nicht wirklich erfüllen kann.
Unter diesen Voraussetzungen sollte man annehmen, daß es einen regelmäßigen Austausch über Patientenbelange und über divergierende oder gemeinsame ethische Vorstellungen zwischen den beiden Berufsgruppen gibt. Blickt man in die Praxis, scheint dies eher die Ausnahme zu sein. Vielmehr wirkt der Arbeitsalltag geprägt von einem relativ unverbundenen Nebeneinander, lediglich verknüpft durch Weisungsbefugnis und Weisungsgebundenheit. Die Pflegekräfte haben den Ärzten gegenüber eine Informationspflicht bezüglich des Gesundheitszustandes der Patienten, umgekehrt gilt dies jedoch nicht. Einer Umfrage zufolge wünscht sich die Mehrzahl der Pflegenden häufigere Gespräche mit dem Stationsarzt, wohingegen nur etwa ein Viertel der Ärzte Kritik an der Zusammenarbeit äußert. Beide Berufsgruppen mit ihren unterschiedlichen Zugangs- und Sichtweisen müßten eigentlich viel voneinander lernen können. Bei einer verbesserten Kommunikation bestünde zudem die Möglichkeit, sich der komplexen Patientenwirklichkeit mehr zu nähern.
Kommunikationsdefizite haben Folgen; bei der Arbeit mit Menschen, die durch ihr Leiden beeinträchtigt und von Hilfeleistungen abhängig sind, kann dies besonders gravierende Auswirkungen haben. Mangelhafte Schmerzbekämpfung, längere Liegedauer, Verunsicherung der Patienten, Ernährung wider Willen, unnötige Verlegungen zwischen Pflegeheim und Krankenhaus (Drehtür-Effekt) sind oft auch Resultat eines unzureichenden Dialogs zwischen Ärzten und Krankenschwestern/-pflegern. Was sind die Gründe dafür, daß ein interdisziplinärer Dialog, eine gleichberechtigte Kommunikation zwischen pflegerischem und ärztlichem Kollegium manchmal gar nicht und häufig nur mit viel Mühe möglich ist? Der Auftrag des Arztes ist ziemlich eindeutig umrissen: Er ist zuständig für die Anordnung und Durchführung aller diagnostischen und therapeutischen Maßnahmen, derer es bedarf, um einem kranken Menschen zur Heilung und/oder Linderung seiner Leiden zu verhelfen. Dafür sind ihm hohe Entscheidungsrechte wie -pflichten eingeräumt, die ihre Grenze im wesentlichen an der Patienten-Autonomie finden.
Der pflegerische Auftrag ist wesentlich unschärfer gefaßt. Nach dem Krankenpflegegesetz sind die Krankenschwestern zum einen eigenverantwortlich zuständig für die "sach- und fachkundige, umfassende, geplante Pflege des Patienten". Zu ihren Aufgaben gehört aber auch die Mitarbeit an diagnostischen und therapeutischen Maßnahmen auf ärztliche Weisung. Sie haben also ein im Berufsbild angelegtes Doppelmandat und bewegen sich im Spagat zwischen ärztlicher Assistenz und eigenständiger Pflege, was zu einem unklaren Entscheidungsraum führt. Seit den sechziger Jahren werden für diese beiden Aufgabenbereiche die Begriffe Grund- und Behandlungspflege eingesetzt. Sie fanden über ein Standardwerk in der Folge weite Verbreitung und wurden im Gesundheits-Reformgesetz von 1988 festgeschrieben. Diese unreflektierte, nur scheinbar klare Trennung zwischen eigenständiger Pflegearbeit und abhängiger Arztassistenz führte in der Praxis immer wieder zu erheblichen Abgrenzungsschwierigkeiten. Die Trennung zog auch eine unterschiedliche Bewertung der Tätigkeitsbereiche nach sich. Behandlungspflege wird vielfach höher bewertet als die direkte Pflege (früher Grundpflege). Eine rationale Begründung dafür gibt es nicht. Liegt es vielleicht an der Nähe zur ärztlichen Tätigkeit?

Studium versus duale Berufsausbildung
Alle Ärzte haben ein Studium absolviert und somit ein vergleichbares Ausbildungsniveau. Die Spezialisierung auf bestimmte Arbeitsschwerpunkte erfolgt im Beruf selbst. Die Altersstruktur der Medizinstudenten ist aufgrund des einheitlich vorausgesetzten Schulabschlusses und der Länge des Studiums annähernd homogen zwischen 20 und 30 Jahren. Der relativ späte Beginn im ärztlichen Alltag ermöglicht eine vergleichsweise unkompliziertere Persönlichkeitsentwicklung, bevor die direkte Konfrontation mit kranken, leidenden und sterbenden Menschen beginnt. In der Pflege dagegen gibt es keine einheitliche Grundlage. Jeder Schulabschluß ermöglicht die Berufsausbildung; die Spezialisierung beginnt bereits mit Wahl der Ausbildung (Allgemeine Krankenpflege und Kinderkrankenpflege, Altenpflege, Krankenpflegehilfe).
Ähnlich gemischt ist die Altersstruktur. Nach dem Krankenpflegegesetz kann die Ausbildung bereits mit 17 Jahren begonnen werden. Da die Berufsflucht sehr groß ist, der Bedarf an professioneller Pflege aber eher steigt, das heißt die Aussichten auf einen Arbeitsplatz auch heute noch nicht ganz schlecht sind, ist der Pflegeberuf eine beliebte Empfehlung des Arbeitsamtes für Ausbildungsplatzsuchende und/oder Berufsumsteiger. So ist es durchaus nicht selten, in Ausbildungskursen Teilnehmer mit allen Schulabschlüssen und unterschiedlichsten beruflichen Vorerfahrungen nebeneinander zu finden. Altersmäßig ergibt sich die Verteilung zwischen 17 und 40 Jahren, wobei sich das Gros zwischen 17 und 23 Jahren bewegt. Die duale Ausbildung führt dazu, daß die Auszubildenden von Beginn an im Stationsbetrieb in verschiedenen Bereichen eingesetzt werden. In den Allgemeinen Krankenpflegeschulen werden im Laufe von drei Jahren zwischen zehn und zwanzig Einsätze mit Dauer von vier bis zwölf Wochen absolviert. Das erfordert von den Krankenpflegeschülerinnen eine hohe Anpassungsleistung, da sowohl die Arbeitsinhalte wie die Arbeitsweise als auch das Teamverständnis auf den verschiedenen Stationen erheblich variieren. Die Entwicklung einer soliden Identität als Persönlichkeit und als Krankenschwester/-pfleger mit einem klaren Selbstverständnis in und für diesen Beruf wird damit erheblich erschwert. Die theoretisch vermittelten Vorstellungen einer eigenständigen Pflegekonzeption unterliegen oft genug der normativen Kraft des Faktischen. Erschwerend kommt hinzu, daß die emotionale Belastung unterschätzt wird. Gerade die jüngeren Auszubildenden, die sich oft noch in der pubertären Entwicklungsphase befinden, werden von der unmittelbaren Begegnung mit schwerem Leid, Sterben und Tod regelrecht überrollt. Sie haben meist noch keinerlei Schutzmechanismen und auch keine Bewältigungsstrategien entwickeln können und fühlen sich ihrer emotionalen Betroffenheit hilflos ausgeliefert. Da es auf den meisten Stationen und auch in den Schulen nicht gerade üblich ist, hierfür konkrete Unterstützung anzubieten, sind gravierende Veränderungen in der Persönlichkeitsstruktur zumindest nicht auszuschließen.

Gespür für emotionale Empfindlichkeit
Das Medizin-Studium ist im wesentlichen naturwissenschaftlich ausgerichtet. Psychosoziale und emotionale Aspekte im Rahmen der Patientenbetreuung spielen zumindest im theoretischen Kontext nur eine sehr untergeordnete bis gar keine Rolle. Ob und wie weit sich Ärzte in der Arbeit vor Ort bemühen, sich psychosoziales Wissen anzueignen und in ihre Arbeit zu integrieren, hängt von ihrer persönlichen Einstellung ab. Die Konzentration auf medizinisch-funktionale Abläufe in Diagnostik und Therapie verhilft und verführt manchmal zu innerer Abwehr gegenüber der subjektiven Befindlichkeit des kranken Menschen.
In der Krankenpflegeausbildung wird dagegen neben den medizinischen Aspekten sehr großer Wert gerade auf die emotionale Befindlichkeit der Patienten gelegt. Psychosoziale und ganzheitliche Betreuung zählen - zumindest theoretisch - zu den wichtigsten Elementen der Ausbildung. Neben den Fächern Psychologie, Soziologie, Pädagogik und Ethik gilt dies vor allem für den eigentlichen Krankenpflegeunterricht. Der Hinweis auf die psychische Befindlichkeit eines kranken Menschen in seiner jeweiligen Situation gehört zum pflegekundlichen Standard. Gerade diese Ausbildung führt nicht selten in der Anfangszeit zu einer ungeschützten Nähe (unprofessionelle Identifikation) zu den leidenden Menschen, zu einer emotionalen Verstrickung der Pflegenden, die unreflektiert viel Hilflosigkeit, Abwehr und eine Neigung zu radikalen Lösungen auslöst.

Entscheidungsfreiheit versus Weisungsgebundenheit
Die Entscheidung und entsprechende Verantwortung über Diagnostik und Therapie liegt in ärztlicher Hand. Ärzte dürfen und müssen nach entsprechender Aufklärung und Information der Patienten unter Berücksichtigung der Patienten-Autonomie entscheiden. Bei den Entscheidungen spielt das jeweilige Verständnis des ärztlichen Berufsethos eine große Rolle. Die Verantwortlichkeit ist ziemlich klar abgegrenzt, und aus dieser Verantwortlichkeit ergibt sich auch die Weisungsbefugnis gegenüber dem pflegerischen Dienst.
In der Pflege dagegen sind die Verantwortungsbereiche entsprechend dem unklaren Entscheidungsraum eher diffus. Das Pflegepersonal trägt jedenfalls die Durchführungsverantwortung für angeordnete Tätigkeiten. Für die direkte Pflege hat es zwar sowohl die Entscheidungs- als auch die Durchführungsverantwortung; da aber eine klare, auch gesetzlich geregelte Abgrenzung zur Behandlungspflege nicht existiert, gibt es einen hohen Unsicherheitsgrad über die eigenen Entscheidungsmöglichkeiten; Freiräume werden daher oft nicht genutzt.
Mitunter problematisch kann der Umstand sein, daß die Krankenschwestern und -pfleger, die im diagnostischen und therapeutischen Bereich nicht entscheiden dürfen (und auch nicht ernsthaft wollen), die ärztlichen Entscheidungen mittragen sollen beziehungsweise müssen. Denn neben dem Regelfall gibt es Situationen, bei denen sich ärztliche und pflegerische Beurteilung unterscheiden. Oft handelt es sich dabei um die Frage, ob und wie lange ein Patient noch kurativ behandelt werden soll. Für die Vertreter/innen beider Berufsgruppen geht es dabei um ihre moralische Grundlage und das berufliche Selbstverständnis. Der Tendenz nach hat bei Ärzten der Grundsatz "Leben erhalten" hohe Priorität, wohingegen Krankenschwestern und -pfleger (wohl mitbedingt durch die größere Patientennähe) häufiger ein "sterben lassen" vertreten. Eine Auseinandersetzung damit ist wegen der grundsätzlichen Betroffenheit aller Beteiligten unerläßlich. Wenn in solchen Situationen der Gehorsam der Pflegenden aufgrund ärztlicher Weisungsbefugnis ohne Dialog eingefordert, das heißt deren persönliche und berufliche ethische Kompetenz und Not durch Anordnung übergangen wird, folgen daraus leicht Kommunikationsprobleme mit negativen Auswirkungen auch auf die Patientenbetreuung.

Nähe und Distanz
In allen stationären Einrichtungen der Kranken- und Altenbetreuung ist die durchgängige Anwesenheit einer Pflegeperson selbstverständlich. Für den ärztlichen Dienst gilt dies dagegen nur sehr begrenzt und ist abhängig von der Einrichtungsart. Die ärztliche Visite wie auch die Durchführung diagnostischer und therapeutischer Maßnahmen hat einen anderen Charakter als pflegerische Tätigkeiten. Während der ärztliche Einsatz fast immer mit der Rolle des Experten verknüpft ist, der aufgrund seines Wissens Information, Rat und - im besten Fall - Heilung versprechen kann, übernehmen die Pflegenden jene Aufgaben, die fast alle Menschen die allermeiste Zeit ihres Lebens völlig selbstverständlich selbsttätig durchführen: Körperwäsche, für angenehme Körperhaltung sorgen (lagern), Essen und Trinken eingeben, sich um die Ausscheidung kümmern, beim Gehen behilflich sein.
Pflegerische Tätigkeiten sind also meist regelmäßiger, zeitaufwendiger und körpernaher als diagnostische und therapeutische Maßnahmen und die Verrichtungen, und auch die damit verbundene Sprache ist den Patienten vertrauter. Entsprechende Unterschiede ergeben sich im Gesprächsverhalten der Betroffenen, es ergibt sich leichter eine "symmetrische" Kommunikationsebene. Mit größerer körperlicher Nähe entsteht oftmals auch eine verstärkte emotionale Nähe, beziehungsweise wird zumindest von vielen Patienten gewünscht. Dies ist nicht unproblematisch, weil der Grat zwischen respektvoller Zugewandtheit und gedankenlosen emotionalen Übergriffen oft schmal ist.
Nicht zuletzt bestimmt der berufliche Status mit seiner Anredeform das Verhältnis von Nähe und Distanz zwischen Patienten, Ärzten und Pflegenden. So genießt bis heute der ärztliche Beruf das höchste Ansehen in Deutschland, während sich das Ansehen der Pflegenden eher im unteren Mittelfeld bewegt. Ärzte und Ärztinnen werden in der Regel mit "Herr und Frau Doktor" angesprochen, eine durchaus distanzfördernde Anredeform. Verstärkt wird diese Distanz durch das "Erscheinungsritual" bei der Visite, die in sehr vielen Fällen ein asymmetrisches Kommunikationsverhalten zwischen Arzt und Patient aufweist. Pflegende dagegen werden zumeist mit "Schwester" oder ihrem Vornamen gerufen. Dies bringt einen mehr familiären Charakter zum Ausdruck und fördert (auch unprofessionelle) Nähe. Der Umgang mit Nähe und Distanz wird in der Pflege als schwieriger Balanceakt erlebt. Emotionale Zuwendung ist ein wesentlicher Bestandteil beruflicher Pflegearbeit, die aber im konkreten Fall immer wieder mühsam zwischen professioneller Nähe und Distanz austariert werden muß. Während sich Ärzte im Zweifelsfall emotional hinter ihrer Autorität als Experten "verstecken" können und dies von den Patienten in der Regel eher akzeptiert wird, wird ähnliches Verhalten von Pflegenden viel schneller als verletzend beschrieben.

Weisungsgebundene und autonome Pflege
Je höher der kurative und damit ärztliche Aufwand in der Patientenbetreuung ist, desto höher ist meist auch der weisungsgebundene Anteil der Pflegearbeit (Medikamentengabe, Überwachungs-, Kontroll- und Maschinenarbeit) und desto geringer ist in Relation dazu der autonome Anteil im Sinne direkter Pflege. Sind dagegen die kurativen Möglichkeiten weitgehend ausgeschöpft, wird ein chronischer Krankheitsverlauf absehbar oder liegt ein Mensch im Sterben, reduziert sich das ärztliche Handeln in vielen Fällen auf wenige kurze Besuche, wohingegen die autonome Pflege zunimmt. Bei Menschen, die zum Pflege-Fall werden, oder bei Sterbenden liegt die Patientenbetreuung praktisch allein in pflegerischer Hand.
Dies ist die Beschreibung einer Realität, die als solche kein Problem darstellt (beziehungsweise darstellen sollte). Zum Konflikt kommt es dort, wo aufgrund von Personalmangel und Zeitnot Prioritäten im Arbeitsschwerpunkt gesetzt werden müssen. Es besteht gerade im Krankenhaus eine deutliche Tendenz, dem kurativen Anteil eindeutige Priorität einzuräumen, was sinnvoll ist, da das Krankenhaus einen klaren Heilungsauftrag hat. Allerdings liegen neben Menschen mit guten Genesungsaussichten auch jene, die "nur noch" Pflegefälle sind oder im Sterben liegen. Auch diese haben ein Anrecht auf menschenwürdige Betreuung - und dafür wird mehr Pflegezeit benötigt, was nach Ansicht vieler Pflegender nicht bei allen Ärzten auf Verständnis stößt. Die Priorität der kurativen Betreuung führt so manchmal dazu, daß die direkte Pflege auch innerhalb der pflegerischen Berufsgruppe weniger Anerkennung findet, zumal wenn erwartet oder indirekt verlangt wird, diese direkte Pflegearbeit zugunsten ärztlicher Hilfstätigkeit zu reduzieren. Dies geschieht nicht unbedingt offensiv, sondern durch die oftmals selbstverständliche Erwartung mancher Ärzte, daß die Ausführung ihrer Anordnungen - die sich mehr auf diagnostisch-therapeutische Maßnahmen beziehen - Vorrang hat vor einer möglicherweise anderen Prioritätensetzung der Pflegenden selbst.
Auch in diesem Zusammenhang geht es um ein divergierendes Selbstverständnis der beiden Berufsgruppen. Beide haben dabei ein gleichermaßen berechtigtes Anliegen. Es sollte aber nicht darum gehen, wer recht bekommt, sondern wie ein für alle Beteiligten hilfreicher Umgang mit konkurrierenden Situationen gefunden werden kann.

Deutsches Ärzteblatt 96, Heft 51 - 52 (27.12.1999), Seite A-3291 [THEMEN DER ZEIT: Aufsätze]

- Zitierweise dieses Beitrags: Dt Ärztebl 1999; 96: A-3291-3294 [Heft 51-52].

Das Literaturverzeichnis ist über die Internetseiten (www.aerzteblatt.de) erhältlich. Anschrift der Verfasserin: Irmgard Hofmann M. A., Terofalstraße 5, 80689 München.

Der Beitrag mit freundlicher Genehmigung der Redaktion des Deutschen Ärzteblattes vorgestellt.