"Die Überlastungsanzeige" und "Wer haftet im Schadensfall nach erfolgter Überlastungsanzeige?"

Referat im Rahmen des Lehrganges "Leitung einer Station"
vom 06.04.1998 - 31.03.1999, Berufsfortbildungswerk Bad Cannstatt
Verfasserin:U. Ammer
Dozent:R. Birkhold
Fach: Rechtskunde
Vorgelegt am: 02.06.1998

Gliederung

1.   Einleitung
2.   Beispiel einer fiktiven Stationssituation, die eine Überlastung des Pflegepersonals zur Folge hat
3.   Die Überlastungsanzeige
4.   Fiktives Beispiel eines Schadensfalles durch Überlastung des Pflegepersonals
5.   Haftung im Schadensfall
5.1 Haftung des Trägers
5.2 Haftung des Arztes
5.3 Haftung der Pflegekraft
5.4 Haftung des Übergeordneten für seinen Verrichtungsgehilfen
6.   Schlußwort
7.   Literaturverzeichnis

1. Einleitung
Seit über einem halben Jahr ist die pädiatrische Infektionsstation, auf der ich als stellvertretende Stationsleitung arbeite, immer wiederkehrenden Überlastungssitua- tionen ausgesetzt. Meine Kolleginnen und ich schrieben aus diesem Grund eine erste Überlastungsanzeige. Es hat uns sehr viele Überlegungen, Diskussionen und Mut gekostet, von der Einstellung Abstand zu nehmen, jegliche Situation meistern zu können. Hinzu kam die Angst der Stationsleitung, vorgehalten zu bekommen, alles läge lediglich an einer schlechten Organisation.
Gerade das Ausmalen haftungsrechtlicher Folgen bewog uns dennoch dazu, eine Überlastungsanzeige zu schreiben. Auf diese Erste folgte schnell eine Zweite. Was in einem möglichen Schadensfall passieren würde und wie wir uns verhalten sollten, wußten wir jedoch nicht.
Aus diesem Grunde hat mich dieses Thema sehr interessiert. Ich begebe mich mit der Bearbeitung dieser Thematik in ein für mich völlig neues und fremdes Gebiet. Es stellte sich heraus, daß es nicht ganz einfach war, hierzu Rechtsquellen zu erschließen und Literaturstellen ausfindig zu machen. Das Thema ist im übrigen doch so problematisch, daß es in einem kurzen Referat nicht abschließend behandelt, sondern allenfalls angerissen werden kann. Neben den zahlreichen Büchern über "Rechtskunde im Krankenpflegeberuf", die ich gelesen habe, bekam ich Unterstützung vom Rechtsamt Stuttgart, der Personalabteilung meines Krankenhauses und von Herrn Schell, selbst Autor vieler Bücher aus dem Bereich Medizin und Sozialrecht.
An einem fiktiven Beispiel versuche ich aufzuzeigen, welche haftungsrechtlichen Folgen nach einem Schaden in einem Überlastungsfall auftreten können.

2. Beispiel einer Stationssituation, die eine Überlastung des Pflegepersonals zur Folge hat
Eine Infektionswelle überrollt im Winter die Kinderklinik. Täglich werden 3 bis 4 Kinder entlassen und ebenso viele wieder aufgenommen. Es sind seit mehreren Wochen zwischen 16 und 18 Kindern zur stationären Behandlung da. Es gibt nicht nur sehr viele kranke Kinder, auch Mitarbeiter werden häufig krank und es steht kein zusätzliches Personal zur Verfügung. Die verbleibenden Pflegekräfte machen Überstunden, verzichten auf freie Tage und auf ein freies Wochenende.
Die Arbeitstage sind hektisch vom Schichtbeginn bis zum sehr späten Ende. Dennoch versuchen alle Pflegekräfte ihre Arbeit bestmöglich zu verrichten, d.h. so sorgfältig und verantwortungsbewußt wie sonst auch. Sie bemühen sich, für alle dazusein, für die Patienten, den Arzt, die Schüler.
Da die Pflegekräfte überlegt und Verantwortungsbewußt sind, stellen sie fest, daß der Punkt erreicht ist, an dem sie überfordert und überlastet sind. Sie können einer sorgfältigen Pflege des Patienten, zu der sie vom Arbeitgeber angewiesen sind, nicht mehr nachkommen.
Die Stationsleitung informiert die Pflegedienstleitung telefonisch über die Situation auf Station. Eine Mitarbeiterin, die in der Nachmittagsschicht arbeiten sollte, hat sich krank gemeldet. Die Aushilfspflegekraft geht nicht an das Telefon. Eine Schwester, die einen freien Tag hat, arbeitete bereits 10 Tage ohne Unterbrechung.
Die Pflegedienstleitung spricht bedauernde Worte. Das vorhandene Pflegepersonal solle zusehen wie es zurechtkomme.
Die Stationsleitung sieht die Risiken, die ein solches Arbeiten mit sich bringen kann. Sie kennt den Begriff "gefährliche Pflege" und zu ihrem schlechten Gewissen, weil sie nicht allem und jedem gerecht werden kann, kommt die Frage hinzu:
"Wer haftet eigentlich, wenn in dieser Situation ein Patient zu Schaden kommt?"
Sie schreibt eine Überlastungsanzeige an ihren Arbeitgeber, vertreten durch die Pflegedienstleitung, in der Annahme, jetzt jeglicher Verantwortung enthoben zu sein. Streßgeplagt nimmt sie ihre Arbeit auf in der Hoffnung, daß wieder alles gutgehen wird und kein Patient Schaden erleidet.

3. Die Überlastungsanzeige
Durch eine Anzeige der Überlastung wird die Verantwortung weitgehend verschoben. Daher kann von einer Entlastungsanzeige gesprochen werden, die eine haftungsrechtliche Entlastung darstellt.
Pflichten des Beschäftigten, den Arbeitgeber auf mögliche Schädigungen des Patienten hinzuweisen, ergeben sich unter anderem aus §15 und §16 ArbSchG.
§15 (1) Die Beschäftigten sind verpflichtet, nach ihren Möglichkeiten so wie gemäß der Unterweisung und Weisung des Arbeitgebers für ihre Sicherheit und Gesundheit bei der Arbeit Sorge zu tragen. Entsprechend Satz (1) haben die Beschäftigten auch für die Sicherheit und Gesundheit der Personen Sorge zu tragen, die von ihren Handlungen oder Unterlassungen bei der Arbeit betroffen sind.
§ 16 (1) Die Beschäftigten haben dem Arbeitgeber oder dem zuständigen Vorgesetzten jede von ihnen festgestellte unmittelbare erhebliche Gefahr für die Sicherheit und Gesundheit ... unverzüglich zu melden.
Die Überlastungsanzeige dient dazu, dem Arbeitgeber bzw. den Führungskräften Mängel zu verdeutlichen (z.B. unzureichende personelle Besetzung) mit dem Ziel, Änderungen zu erreichen. Der Arbeitnehmer bleibt jedoch grundsätzlich in der Pflicht, seine Dienstleistung unter Berücksichtigung der Weisungen mit der erforderlichen Sorgfalt zu erbringen:

§ 611 BGB Dienstvertrag zur Leistung versprochener Dienste
§ 242 BGB Leistung nach Treu und Glauben
§ 8 BAT Allgemeine Pflichten
§ 315 BGB Weisungen des Vorgesetzten nach billigem Ermessen treffen

Eine Überlastungsanzeige berechtigt nie zu pflichtwidrigem Handeln. Sie entbindet den Arbeitnehmer nicht von seinen Pflichten zur sorgfältigen Arbeitsleistung.
Die Überlastungsanzeige kann schriftlich oder mündlich erfolgen. Aus Beweisgründen ist die schriftliche Form vorzuziehen. Sie wird direkt an den direkten Vorgesetzten gerichtet, in diesem Fall an die Pflegedienstleitung. Eine zusätzliche Information des Personalrates ist nicht zwingend.
Inhaltlich muß die Überlastungsanzeige konkret die Situation am Arbeitsplatz schildern, z.B. wieviel Personal vorhanden ist und wieviel Patienten zu versorgen sind.
Weiterhin sollte kurz geschildert werden, was die verantwortliche Pflegekraft bzw. die Stationsleitung bereits unternommen hat, die Situation zu verbessern.
Mögliche Risiken für die Patienten sollten aufgezeigt werden, z.B.: "Aufgrund des fehlenden Personals können pflegerische Aufgaben nur unzureichend wahrgenommen werden; Mängel in der Krankenversorgung sind nicht auszuschließen."

4. Fiktives Beispiel eines Schadensfalles durch Überlastung des Pflegepersonals
Anknüpfend an das anfangs vorgestellte Beispiel könnte sich an diesem Nachmittag folgender Schadensfall ereignen:
Ein Säugling mit akuter Gastroenteritis und Exsikkose wird auf Station aufgenommen. Nachdem die ersten Blutwerte vorliegen, ordnet der Arzt Natriumbicarbonat als Kurzinfusion an. Er hält dies schriftlich im Dokumentationssystem fest und erteilt der zuständigen Pflegekraft eine mündliche Anordnung.
Die Pflegekraft bereitet die Kurzinfusion vor und schließt sie am bereits liegenden Infusionssystem über Drei-Wege-Hahn an. Die Infusion ist auf eine Dauer von 30 Minuten eingestellt. Die Pflegekraft weiß, daß Natriumbicarbonat Venenreizungen hervorrufen kann und eine versehentliche paravenöse Infundierung schwere Nekrosen zur Folge hat. Deshalb ist ihr bewußt, daß diese Infusion einer besonders sorgfältigen Überwachung bedarf. Sie merkt sich eine zeitgerechte Überwachung und Kontrolle der Infusion vor.
Durch einige schwerwiegende Zwischenfälle bei einigen anderen Patienten, sie ist an diesem Nachmittag für 8 weitere Kinder zuständig, ist sie völlig abgelenkt und der Menge der dringenden Aufgaben nicht gewachsen. Sie entscheidet sich für die Erledigung einer anderen dringenden Aufgabe.
So kommt sie erst wieder zu dem Kind, als die Kurzinfusion bereits vollständig infundiert ist. Bei der Kontrolle der Kanüleneintrittsstelle bemerkt sie, daß die Natriumbicarbonatlösung in das umliegende Gewebe gelaufen ist.
Die Hand des Kindes ist dick geschwollen und im Venenverlauf hochrot. Folgend bildet sich eine tiefe Gewebsnekrose. Der Krankenhausaufenthalt verlängert sich um mehrere Wochen. Der Säugling muß mehrfach operiert werden; erst nach der zweiten Hauttransplantation wird er nach Hause entlassen.

5. Haftung im Schadensfall
Der geschädigte Patient (vertreten durch die Eltern) fordert Schadensersatz und Schmerzensgeld.
Der Geschädigte könnte den Krankenhausträger aufgrund des Krankenhausbehandlungsvertrages, den Arzt bezogen auf seine Gesamtverantwortung und die Pflegekraft, die den Schaden nach seiner Ansicht zugefügt hat, verklagen.
Pflichtwidrigkeiten, wie hier die Verletzung der Sorgfaltspflicht, können arbeitsrechtliche, haftungsrechtliche und strafrechtliche Konsequenzen zur Folge haben.
Schwerpunkt aber wird der zivilrechtliche Prozeß sein aus dem Schadensersatz und Schmerzensgeld hervorgehen.

Die Voraussetzungen der Haftung sind im Allgemeinen:
- Begehen eines Fehlers oder Verletzung der erforderlichen Sorgfalt (Verschuldung)
- Zufügung eines Schadens
- Ursächlicher Zusammenhang zwischen dem Fehler / der Sorgfaltspflichtverletzung und dem Schaden
- Vorwerfbarkeit der Schuld (schädigende Handlung)

Haftungsansprüche gegen das Krankenhaus und das medizinische Personal ergeben sich aus zwei verschiedenen Haftungsgrundlagen. Die zivilrechtlichen Haftungsgrundlagen sind in den Vorschriften des BGB verankert. Zum einen in den allgemeinen Grundsätzen des Vertragsrechtes (§ 611 BGB) und zum anderen die Haftung aufgrund unerlaubter Handlung, auch als "deliktische Haftung" bezeichnet. Haftung aufgrund unerlaubter Handlung ist jede nicht auf vertraglicher Grundlage beruhende Schädigung der Gesundheit, des Körpers, des Lebens, des Eigentums sowie der Freiheitsrechte (§ 823 BGB).
Durch die Haftung aufgrund des Krankenhausbehandlungsvertrages wird dem geschädigten Patienten nur der materielle Schaden ersetzt. Hierzu gehören Personenschäden und Krankenhausbehandlungskosten. In erster Linie geht es dem geschädigten Patienten um Zahlung eines Schmerzensgeldes, dem sogenannten immateriellen Schaden. Diese läßt sich nur über die "deliktische Haftung" einklagen.
Der Krankenhausbehandlungsvertrag beinhaltet u.a. die Verpflichtung des Trägers, eine optimale Betreuung und Behandlung des Patienten zu gewährleisten. Er hat eine Sorgfaltspflicht gegenüber dem Patienten einzuhalten. Dem Träger obliegt die Aufgabe für einen ordnungsgemäßen Betriebsablauf zu sorgen. Für die Betreuung des Patienten muß er den erforderlichen Standard der ärztlichen, pflegerischen und technischen Behandlungsmöglichkeiten sicherstellen.

5.1 Haftung des Trägers
Aufgrund höchstrichterlicher Rechtsprechung obliegt dem Krankenhausträger unter anderem die Beachtung organisatorischer und personeller Sorgfaltspflichten. Er muß das erforderliche Personal zur bestmöglichen Versorgung des Patienten bereitstellen, um diesen vor fehlerhaften Behandlungsmaßnahmen zu schützen.
Der Krankenhausträger muß aufgrund des Krankenhausbehandlungsvertrags die Sorgfaltspflichtsverletzungen seiner angestellten Ärzten und Pflegenden, den sogenannten Erfüllungsgehilfen, haftungsrechtlich vertreten.
§ 278 (1) BGB Der Schuldner hat ein Verschulden ... der Personen, deren er sich zur Erfüllung seiner Verbindlichkeiten bedient, in gleichen Umfang zu vertreten, wie eigenes Verschulden.
Für die Folgen eines bestehenden Personalmangels muß der Krankenhausträger haftungsrechtlich einstehen.
Im Beispiel ist anzunehmen, daß ein Organisationsverschulden (Verletzung der Sorgfaltspflicht) des Krankenhausträgers vorliegt. Schadensersatzansprüche des geschädigten Patienten können die Folge sein.

5.2 Haftung des Arztes
Die Haftung des Arztes ergibt sich aus seiner ärztlichen Gesamtverantwortung für die Behandlung des Patienten und der durchführenden Pflegekraft. Im Rahmen der Behandlungspflege unterliegt die Pflegekraft der Fachaufsicht des vorgesetzten Arztes. In der juristischen Literatur wird die Gesamtverantwortung für pflegerische Tätigkeiten immer noch dem ärztlichen Personal zugeordnet und den Pflegekräften die Durchführungsverantwortung als medizinischen Hilfspersonal zugesprochen.
Die Anordnung obliegt daher dem Arzt, der auch für die ordnungsgemäße Durchführung durch fachlich qualifiziertes Personal verantwortlich ist. Eine gesetzliche Regelung über Abgrenzung ärztlicher- und pflegerischer Tätigkeiten fehlt. Delegation ärztlicher Tätigkeiten auf das Pflegepersonal ist rechtlich zulässig. In welchem Umfang ärztliche Aufgaben delegiert werden können, ist aber umstritten. Dazu ein Urteil des BGH vom 24.06.1975 (VI ZR 72/74) dort heißt es unter anderem:
Die Verwendung nichtärztlicher Hilfspersonen ist aus der modernen Medizin und insbesondere aus dem heutigen Kinikwesen nicht wegzudenken. Es ist auch unvermeidlich, daß diesen Hilfspersonen ein hohes Maß an Verantwortung zufällt. (...) Ein persönliches Eingreifen des Arztes ist vielmehr grundsätzlich nur zu fordern, wo die betreffende Tätigkeit gerade beim Arzt eigene Kenntnisse und Kunstfertigkeiten voraussetzt.

5.3 Haftung der Pflegekraft
Die Anspruchsgrundlage des geschädigten Patienten gegenüber der Pflegekraft beruht auf der Delikthaftung, da die Pflegekraft einer sorgfältigen Überwachung des Patienten nicht nachgekommen ist. Sie unterliegt nicht der vertraglichen Haftung, da sie keinen Vertrag mit dem Patienten abgeschlossen hat.
Im Beispiel: Sie bekam die Anordnung des Stationsarztes (§8, Abs.2 BAT). Das Anhängen einer Kurzinfusion gehört zu den routinemäßigen Maßnahmen der Pflegekraft und ist in der Dienstanweisung des Krankenhausträgers verankert. Die Durchführungsverantwortung liegt bei der Pflegekraft. In der Durchführung besitzt sie jahrelange Erfahrung. Die Vorbereitung sowie das Anschließen an den Drei-Wege-Hahn führte sie richtig aus. Die anschließende notwendige Überwachung konnte sie aufgrund der Überbelastung nicht mit der notwendigen Sorgfalt ausführen.
Die Pflegekraft hat aber schon im Vorfeld das Risiko aufgrund des bestehenden Personalmangels erkannt und hat gehandelt, indem sie die Überbelastung schriftlich angezeigt hat.

5.4. HAFTUNG DES ÜBERGEORDNETEN FÜR SEINEN VERRICHTUNGSGEHILFEN
§ 831 BGB regelt die Haftung des Übergeordneten für seinen Verrichtungsgehilfen:
§ 831 (1) Wer einen anderen zu einer Verrichtung bestellt, ist zum Ersatze des Schadens verpflichtet, den der andere in Ausführung der Verrichtung einem Dritten widerrechtlich zufügt
Der Übergeordnete hat für das Verschulden des Verrichtungsgehilfen einzustehen. Hat eine nachgeordnete Person ( hier die Pflegekraft ) einen Schaden verursacht, kann ein Verschulden des Übergeordneten vermutet werden. Übergeordneter kann im Beispiel der Träger oder die Pflegedienstleitung sein. Durch mangelnde organisatorische Bedingungen könnte also nicht nur der Träger sondern auch die verantwortlichen Mitarbeiter wegen Verletzung der Sorgfaltspflicht deliktisch haftbar gemacht werden.
In vorliegendem Beispiel könnte demnach die Pflegedienstleitung haftbar gemacht werden, wenn sie das Wissen um länger bestehende personelle Engpässe und organisatorische Überlastungen der Pflegekräfte hat, ohne Abhilfe geschaffen zu haben bzw. dieses Wissen nicht an Ihren direkten Vorgesetzten weitergeleitet hat.
Sie wird unter den gegebenen Umständen wahrscheinlich für den Schaden einstehen müssen. Dort lag die Organisationsgewalt. Spätestens durch die Überlastungsanzeige waren die Umstände bekannt.

6. Schlußwort
Die Auseinandersetzung mit dem hier vorgetragenen Thema: "Überlastungsanzeige" und "Wer haftet im Schadensfall nach erfolgter Überlastungsanzeige" war für mich ein Schlüsselerlebnis - und sollte es für alle in diesem Bereich arbeitenden Angestellten sein. Und zwar in mehrfacher Hinsicht:
1. sich bewußt zu machen, welche Rechte und Pflichten mit der Tätigkeit verbunden sind,
2. welche Möglichkeiten bestehen, auf Mißstände aufmerksam zu machen und
3. wie die Rechtslage im Schadensfall aussieht

Meine persönliche Schlußfolgerung ist es daher, sich auf jeden Fall vor Eintritt eines Schadensfalles dieser genannten Punkte klar zu werden.
Durch die Anwendung des Instruments "Überlastungsanzeige" kann rechtzeitig, also vor Eintritt eines Schadensfalles, entsprechend der gesetzlichen Möglichkeiten auf eventuell bestehende Mißstände aufmerksam gemacht und gezielt Abhilfe geschaffen werden. Die Pflegekraft ist nicht mehr alleine voll verantwortlich. Damit stellt die Überlastungsanzeige eine Notbremse im Alltag einer Schwester dar, die häufig und künftig noch eher zunehmend am Rande der Überlastung arbeiten muß.
An dieser Stelle möchte ich mich bei Herrn Schell für die freundliche Unterstützung und sehr hilfreichen Ratschläge herzlich bedanken.

7. Literaturverzeichnis

Wir bedanken uns bei Frau Ammer für die Bereitstellung des Referats zur Vorstellung im Rahmen dieser Homepage!
Team Werner Schell (02.08.2000)