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Gutachterkommissionen und Schlichtungsstellen: Rechtsfrieden durch eine gütliche Einigung sichern

Berner, Barbara in: Deutsches Ärzteblatt 96, Heft 34-35 (30.08.1999), Seite A-2134

Die Bundesregierung hat sich die Stärkung von Patientenrechten zum Ziel gesetzt. Bereits seit den 70er Jahren leisten die Gutachterkommissionen und Schlichtungsstellen der Landesärztekammern einen wichtigen Beitrag zur Befriedung des Arzt-Patienten-Verhältnisses.
Die politische Diskussion über eine Stärkung von Patientenrechten ist nicht möglich ohne Grundkenntnisse des Arzthaftrechts. Die Grundlagen für die Haftung bei Behandlungsfehlern von Ärzten gegenüber Patienten ergeben sich aus dem Vertragsrecht (Behandlungsvertrag) und dem Recht der unerlaubten Handlung (Deliktsrecht). Das deutsche Recht kennt somit kein spezielles Gesetz über die Berufshaftpflicht im medizinischen Bereich, es finden die Regelungen des Bürgerlichen Gesetzbuches (BGB) Anwendung.
Zwischen Arzt und Patient kommt zunächst ein Behandlungsvertrag zustande, der in der Regel nach den dienstvertragsrechtlichen Vorschriften (§§ 611 ff. BGB) zu beurteilen ist. Den Arzt trifft dabei im Gegensatz zum Werksvertragsrecht in der Regel keine Erfolgshaftung, sondern nur die Einstandspflicht für eine vorwerfbare Fehlleistung. Als Leistung schuldet er die ärztliche Behandlung unter Einhaltung des medizinischen Standards.
Neben der vertraglichen Haftung kommen Ansprüche wegen unerlaubter Handlung (sogenannte deliktische Haftung) in Betracht (§§ 823 ff. BGB). Jede Verletzung des Körpers oder jede Beeinträchtigung der Gesundheit des Patienten kann grundsätzlich diese deliktische Haftung begründen. Die Unterschiede der beiden haftungsrechtlichen Grundlagen, die weitgehend parallel laufen, liegen in den Verjährungsfristen, im Umfang der Haftung für das Verhalten von sogenannten ärztlichen Hilfspersonen und in der Einstandspflicht für Schäden. So gewährt das Deliktsrecht auch Schmerzensgeld für immaterielle (ideelle) Einbußen und Ersatz für Unterhaltsverlust bei Tod (siehe § 847 BGB). Die Verjährung beträgt für den deliktischen Anspruch drei Jahre nach Kenntnis von Schädiger und Schaden (§ 823 BGB), beim vertraglichen Anspruch 30 Jahre (§ 195 BGB).

Haftung für Behandlungsfehler
Die Haftung aus dem Behandlungsvertrag und die deliktische Haftung setzen beide eine schuldhafte Pflichtverletzung voraus. Eine Haftung unabhängig vom Verschulden kennt das deutsche Recht nicht. Der Arzthaftungsfall wird in der Regel auf fahrlässiges Verhalten gestützt. Fahrlässigkeit ist dabei nach § 276 BGB die Außerachtlassung der erforderlichen Sorgfalt. Erwartet wird vom Arzt eine Behandlung, die dem Standard der medizinischen Wissenschaft entspricht. Es kommt somit im allgemeinen auf die für eine bestimmte Disziplin erwarteten Fähigkeiten oder Fertigkeiten an. Derjenige, der gegen einen anderen einen Anspruch geltend macht, hat die anspruchsbegründenden Fakten nachzuweisen. Somit muß der Patient den Behandlungsfehler oder die fahrlässige Gesundheitsschädigung einschließlich des Kausalzusammenhangs zwischen fehlerhaftem Verhalten des Arztes und eingetretenem Schaden beweisen.
An diesem Punkt setzt nun die Kritik von Politikern ein. Sie weisen darauf hin, daß der Patient, der eine Wiedergutmachung für den erlittenen Schaden erreichen wolle, sich auf eine Auseinandersetzung einlassen müsse, in der er in bezug auf Fachwissen, psychische und häufig auch körperliche Verfassung dem Arzt und erst recht dem Krankenhaus von vornherein unterlegen sei (1).
Die Rechtsprechung hat allerdings Haftungsgrundsätze entwickelt, die eine Art "Waffengleichheit" zwischen Arzt und Patienten herstellen sollen (2). Der Kläger in einem Arzthaftungsprozeß muß den von ihm behaupteten Behandlungsfehler beispielsweise nicht in allen Einzelheiten darlegen. Es reicht im Einzelfall, konkrete Verdachtsmomente anzuführen. Bei Behandlungsverläufen, die typischerweise auf einen Behandlungsfehler hindeuten, kommen dem Patienten Beweiserleichterungen nach den Regeln des Anscheinbeweises zugute. Dem Arzt obliegt dann der Gegenbeweis, wenn er einen atypischen Geschehensablauf geltend macht.
In einigen Fällen ist sogar eine Beweislastumkehr entwickelt worden mit der Folge, daß der Arzt den vollen Gegenbeweis erbringen muß, wenn er sich entlasten will. Dies gilt insbesondere dann, wenn es sich um beherrschbare Verläufe handelt, die nicht mit den für die Medizin typischen Unwägbarkeiten behaftet sind, zum Beispiel Fehlfunktionen medizinischer Geräte. Ähnlich verhält es sich bei einem Fehler in der Organisation des Krankenhausbetriebes. Kommt es im Zusammenhang damit zu einem Behandlungsfehler, so hat das Krankenhaus zu beweisen, daß der Organisationsfehler nicht Ursache dafür war. Auch im Fall einer groben Verletzung der Sorgfaltspflicht trifft den Arzt die Beweislast dafür, daß dies nicht Ursache des beklagten Schadens war. Gleiches gilt, wenn ein Arzt seiner Pflicht zu einer ausreichenden Dokumentation nicht nachgekommen ist.
Gleichwohl führten eine kritische Einstellung der Patienten zur Medizin, eine Verrechtlichung des Arzthaftungsrechts und auch die Übernahme des Prozeßrisikos durch Versicherer seit Beginn der 70er Jahre dazu, daß Patienten häufiger als früher Haftpflichtansprüche geltend machen. Die Ärzteschaft hat daher nach Möglichkeiten gesucht, um Arzthaftungsprozesse zu vermeiden, geschädigten Patienten aus der Beweisnot bei der Klärung des Sachverhalts zu helfen und das Vertrauen der Bevölkerung in die Ärzteschaft zu stärken.

Gutachterkommissionen und Schlichtungsstellen
Bei den Landesärztekammern sind seit 1975 Gutachterkommissionen und Schlichtungsstellen eingerichtet worden. Als weisungsunabhängige Gremien klären sie bei Meinungsverschiedenheiten zwischen Arzt und Patienten objektiv, ob die gesundheitliche Komplikation auf einer fehlerhaften ärztlichen Behandlung beruht. Ziel dieser Einrichtungen ist die außergerichtliche Einigung zwischen Arzt und Patient. Das Verfahren vor den Gutachterkommissionen und Schlichtungsstellen ist durch Verfahrensordnungen beziehungsweise Statuten oder Vereinbarungen geregelt.
Bei der Schlichtungsstelle der Norddeutschen Ärztekammern, einer Arbeitsgemeinschaft, in der sich die Ärztekammern Berlin, Brandenburg, Bremen, Hamburg, Mecklenburg-Vorpommern, Niedersachsen, SachsenAnhalt, Schleswig-Holstein und Thüringen zusammengeschlossen haben, wird im Einvernehmen mit den Beteiligten (Patient, Arzt/Krankenhaus) und der Haftpflichtversicherung des Arztes oder des Krankenhauses eine Aufklärung des Sachverhaltes vorgenommen und ein Vorschlag zur Behebung der Streitigkeiten abgegeben. Die Gutachterkommissionen, eingerichtet bei den Landesärztekammern Baden-Württemberg, Nordrhein, Saarland, Westfalen-Lippe, sowie die Gutachter- und Schlichtungsstellen bei der Bayerischen Landesärztekammer, der Landesärztekammer Hessen und der Landesärztekammer Rheinland-Pfalz erstellen ein schriftliches Gutachten zu der Frage, ob ein dem Arzt vorzuwerfender Behandlungsfehler festgestellt werden kann, durch den der Patient einen Gesundheitsschaden erlitten hat (oder erleiden wird). Während somit die Schlichtungsstellen in ihrer Stellungnahme Schadensersatzansprüche dem Grunde nach beurteilen, wird bei den Gutachterkommissionen das ärztliche Handeln begutachtet.
Die Gutachterkommissionen entscheiden in der Regel in der Besetzung mit einem juristischen Mitglied, das die Befähigung zum Richteramt haben muß und den Vorsitz übernimmt (in Bayern: ärztlicher Vorsitzender), sowie weiteren ärztlichen Mitgliedern, von denen mindestens eines in demselben Gebiet tätig ist wie der betroffene Arzt. Der Schlichtungsstelle gehören als Mitglieder ein Arzt als Vorsitzender und ein Jurist mit Befähigung zum Richteramt sowie weitere ärztliche Mitglieder an. Nach einem Urteil des Oberverwaltungsgerichts Nordrhein-Westfalen ist die Ärztekammer verpflichtet, über die Zusammensetzung der Gutachterkommissionen Auskunft zu geben (3).
Die Verfahrensordnungen stimmen insoweit überein, als die Gremien auf schriftlichen Antrag von Patienten oder Ärzten hin tätig werden. Hierfür reicht es aus, daß ein Patient vorträgt, er vermute einen Behandlungsfehler. Eine detaillierte, substantiierte Sachverhaltsschilderung wird nicht gefordert. Die erforderlichen Kranken- und Behandlungsunterlagen holen die Einrichtungen ein.
Die Gutachterkommissionen und Schiedsstellen werden in der Regel nicht tätig, wenn der behauptete Behandlungsfehler bereits einige Jahre zurückliegt (in Hessen drei Jahre, in Rheinland-Pfalz vier Jahre, in Baden-Württemberg, Bayern, Nordrhein, Saarland, Sachsen und Westfalen-Lippe fünf Jahre). Im übrigen sind Ausschlußgründe in der Regel dann vorgesehen, wenn bereits eine rechtskräftige Entscheidung eines Gerichts über einen Behandlungsfehler vorliegt oder ein gerichtliches Verfahren anhängt.
Die Entscheidungen der Gutachterkommissionen und Schlichtungsstellen sind Feststellungen oder Empfehlungen (Schlichtungsvorschlag). Wenn der Patient oder der Arzt nicht einverstanden sind, können sie den ordentlichen Rechtsweg beschreiten. Das Verfahren ist für alle Beteiligten gebührenfrei. Die Verfahrensordnungen sehen eine Hemmung der Verjährung eines Behandlungsfehlers durch Anrufen der Gutachterkommissionen und Schiedsstellen nicht vor. Gleichwohl wird von der Rechtsprechung die Auffassung vertreten, daß es als ein "Verhandeln" im Sinne des § 852 Absatz 2 BGB anzusehen ist, wenn eine Gutachterkommission oder Schlichtungsstelle eingeschaltet wird (4). Dann wäre die Verjährungsfrist für Ansprüche aus unerlaubter Handlung wegen eines Behandlungsfehlers während der Verfahrensdauer gehemmt.
Die Verfahrensdauer vor den Gutachterkommissionen und Schiedsstellen dauert unterschiedlich lange. Dies ist in den verschiedenen Verfahrensordnungen und Statuten begründet. In der Regel ist jedoch mit einer durchschnittlichen Bearbeitungsdauer von etwa zehn bis zwölf Monaten zu rechnen. Diese ergibt sich zum Teil aus den Schwierigkeiten des zu beurteilenden Sachverhalts, längerer Wartezeiten auf ärztliche Stellungnahmen, Berichte oder Sachverständigengutachten.
Die Arbeitsergebnisse werden bundesweit im Rahmen der Ständigen Konferenz der Gutachterkommissionen und Schlichtungsstellen bei der Bundesärztekammer ausgewertet. Den einheitlichen statistischen Erhebungen kann entnommen werden, wie viele Anträge gestellt und wie über diese entschieden wurde (5). Einige Gutachterkommissionen und Schiedsstellen sind weiterhin der Frage nachgegangen, wie sich die Haftpflichtauseinandersetzungen nach dem gutachterlichen Bescheid an die Verfahrensbeteiligten weiterentwickelt haben.

Evaluation
Die Evaluation der Gutachterkommission für ärztliche Behandlungsfehler bei der Ärztekammer Nordrhein hat ergeben, daß in den 773 Verfahren im Jahre 1995 in 287 Fällen (37 Prozent) ärztliche Behandlungsfehler anerkannt, in 450 Fällen (58 Prozent) verneint wurden. In den verbleibenden 36 Fällen (5 Prozent) waren Behandlungsfehler nicht feststellbar. Keine Behandlungsfehler, aber haftungsbegründende Aufklärungsversäumnisse wurden in drei Fällen festgestellt, so daß 290 Begutachtungsverfahren (37,5 Prozent) für die Patienten erfolgreich verliefen.
In diesen 290 Fällen haben 214 geschädigte Patienten (84 Prozent) anschließend bei dem zuständigen Haftpflichtversicherer Schadens- und Schmerzensgeldansprüche geltend gemacht. In 76 Fällen (26 Prozent) verfolgten die Antragsteller die Sache nicht weiter, sondern gaben sich mit dem gutachterlichen Bescheid zufrieden.
In den verbleibenden 483 Fällen, in denen die Kommission ärztliche Behandlungs- oder haftungsbegründende Aufklärungsfehler verneint hatte beziehungsweise nicht feststellen konnte, haben die Antragsteller die Sache in nur 54 Fällen (11 Prozent) weiterverfolgt. Damit führte der gutachterliche Bescheid in fast 89 Prozent der Fälle zu einer Beendigung der Haftungsauseinandersetzung.
Nach Abschluß des Begutachtungsverfahrens wurden in 81 Fällen gerichtliche Klagen anhängig. Damit fiel die Klagequote mit rund 10,5 Prozent gering aus (6).
Daß es sich hierbei nicht um ein einmaliges Ergebnis handelt, belegen Evaluationen aus den Ärztekammern Westfalen-Lippe und Baden-Württemberg (7). Von 131 Verfahren, in denen ein Behandlungsfehler festgestellt wurde, endeten 64 Prozent unmittelbar nach dem Bescheid der Gutachterkommission für ärztliche Haftpflichtfragen bei der Ärztekammer Westfalen-Lippe mit einer Regulierung durch die Haftpflichtversicherung. Weitere acht Prozent der Fälle wurden im Anschluß an weitere Gutachten reguliert. In 33 Fällen wurde keine Einigung erzielt, sondern Klage erhoben.
Die Gutachterkommission ist der Frage nachgegangen, welches Ergebnis diese Klagen hatten. Von 110 Fällen (15 Prozent der in die Evaluation einbezogenen Verfahren), in denen Klage erhoben wurde - sowohl nach Bejahung als auch nach Verneinung des Behandlungs- oder Aufklärungsfehlers -, endeten vier mit einem Erfolg für den Kläger, 51 sind noch in den Instanzen. 31 Rechtsstreitigkeiten wurden mit einem klageabweisenden Urteil beendet. Damit wurde der Gutachterbescheid, mit dem ein Behandlungsfehler verneint wurde, durch das Gericht bestätigt.

Schiedsarbeit ist lohnend für beide Seiten
Die Ergebnisse bestätigen zwar die Gutachterkommissionen und Schiedsstellen in ihrer Arbeit. Gleichwohl wird diese von Juristen und Politikern kritisch gesehen. So wird eine Vereinheitlichung der Verfahrensordnungen gefordert. Bedenken werden auch gegen die Finanzierung dieser Einrichtungen durch die Ärztekammern geäußert. Empfohlen wird weiterhin die Besetzung dieser außergerichtlichen Einrichtungen mit einem neutralen Patientenvertreter oder eine Stärkung des juristischen Elements (zum Beispiel eine mündliche Verhandlung vor den Gutachterkommissionen und Schiedsstellen mit der Befragung von Zeugen). Die Gutachterkommissionen und Schlichtungsstellen sind bemüht, diesen Kritikpunkten durch Verbesserung ihrer Verfahrensordnungen entgegenzutreten.
Ihre Akzeptanz findet jedenfalls sichtbaren Ausdruck in der steigenden Zahl von Anträgen. 1997 waren es zum Stichtag 31. Dezember 8.884 Anträge. Das wachsende Interesse an außergerichtlicher Streitbeilegung zeigt sich auch in verschiedenen Forschungsprojekten des Bundesministeriums der Justiz (8). Zudem hat sich der 62. Deutsche Juristentag in Bremen im September 1998 mit dieser Thematik befaßt und darauf hingewiesen, daß es im Bereich außergerichtlicher Streitschlichtung bereits die Schlichtungsstellen der Ärztekammern gebe, die eine neutrale und kompetente Streitschlichtung gewährleisteten (9).
Es kann festgestellt werden, daß die Gutachterkommissionen und Schlichtungsstellen bei der außergerichtlichen Streitbeilegung eine wichtige Aufgabe übernehmen. Der Patient kann vor einem langen Gerichtsverfahren und dem häufig mit großen Emotionen geführten Arzthaftungsprozeß eine unentgeltliche gutachterliche Beurteilung seines Falles einholen und damit seine Erfolgsaussichten einschätzen. Es ist wünschenswerter und befriedigender, wenn der Rechtsfriede durch eine von beiden Parteien getragene gütliche Einigung wiederhergestellt wird und nicht durch eine strittige Entscheidung eines Gerichts.

Anschrift der Verfasserin:
Assessorin Barbara Berner, Gemeinsame Rechtsabteilung von Bundesärztekammer und Kassenärztlicher Bundesvereinigung, Herbert-Lewin-Straße 5, 50931 Köln

Tabelle
Einheitliche statistische Erhebung über die Tätigkeit der Gutachterkommissionen und Schlichtungsstellen, Teil I (Übersicht zum 31.12.1997)

  Baden-Würtemb. Bayern Hessen Nordrhein Norddtschl. Saarland Sachsen Westf.-Lippe Rhld.-Pfalz
1. Gesamtzahl der im abgelaufenen Jahr gestellten Anträge 971 432 626 1419 3395 102 284 1319 336
2. Zahl der noch nicht entschiedenen Anträge aus den Vorjahren 737 340 407 1400 2729 67 76 575 261
3. Zahl der im abgelaufenen Jahr erledigten Anträge 906 397 612 1616 3296 90 283 1153 372
4. Zahl der am Ende des Berichtsjahres noch offenen Anträge 802 375 421 1203 2828 79 77 741 225

Die vollständige statistische Erhebung über die Tätigkeit der Gutachterkommissionen und Schlichtungsstellen ist im Tätigkeitsbericht 1999 der Bundesärztekammer aufgeführt. Die Zahlen für 1998 liegen zur Zeit noch nicht vor.

Literaturverzeichnis:

1. Antwort der Bundesregierung vom 30. September 1998 auf die Große Anfrage der SPD zum Thema "Patientenschutz und Patientenrechte bei fehlerhafter medizinischer Behandlung", Bundestagsdrucksache 13/11452.
2. Laufs, Uhlenbruck, Handbuch des Arztrechts, § 107 Rz. 1ff. mit Nachweisen zur Rechtsprechung
3. OVG Nordrhein-Westfalen, MedR 1998, Heft 12: Seite 575.
4. BGH NJW 1983, 2075; OLG Köln, VersR 1988, 744.
5. Tätigkeitsberichte der Bundesärztekammer
6. Weltrich, Beckmentkowski, Erfolgreiche Streitschlichtung, Rheinisches Ärzteblatt 1998; 5.
7. Wort der Gutachterkommissionen für ärztliche Haftpflichtfragen hat großes Gewicht. Westfälisches Ärzteblatt 1998; 11; Gerhard Neumann, Gutachterkommissionen und Schlichtungsstellen, MedR 1998; 309.
8. Stock, Johannes, Schnittstelle von außer- und innergerichtlicher Konfliktbearbeitung im Zivilrecht, Rechtstatsachenforschung, Hrsg: Bundesministerium der Justiz, BAnz 1995.
9. 62. Deutscher Juristentag in Bremen, NJW 1999: 108 ff.

Die Vorstellung des Textes erfolgt mit freundlicher Genehmigung der Autorin und der Redaktion des Deutschen Ärzteblattes.

Werner Schell