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Prof. Dr. med. Hans Hermann Marx
Behandlungsfehler: Worauf Ärzte achten müssen

Der folgende Beitrag befaßt sich mit den Grundlagen der Behandlung und stellt mögliche Konsequenzen ärztlicher Fehlleistungen aus neuerer Sicht dar.

Mit der Entscheidung des Bundesverfassungsgerichts, wonach zwei Gynäkologen eines Behandlungsfehlers für schuldig befunden wurden, weil in einem Fall eine unerwünschte Schwangerschaft trotz Samenleiterunterbrechung, im anderen Fall ein behindertes Kind zur Welt gekommen war, sind die rechtlichen Aspekte des ärztlichen Handelns wieder stärker in die Diskussion geraten. Die Verfassungsrichter sahen in den beiden beschriebenen Fällen einen Sachschaden. Fernsehmagazine berichten von angeblichem "Ärztepfusch".

Rechtliche Grundlagen
Jede ärztliche Handlung und Behandlung unterliegt einem für beide Seiten verbindlichen privatrechtlichen Behandlungsvertrag, auch wenn dieser nicht als solcher formuliert oder schriftlich fixiert wird. Dieser Vertrag tritt mit dem erstmaligen ärztlichen Gespräch und dem Austausch persönlicher Informationen und Daten in Kraft, er ist von beiden Seiten jederzeit kündbar. Im Gegensatz zu der Vereinbarung mit einem Handwerker oder Lieferanten beruht die Vereinbarung jedoch nicht auf einer Erfolgsgarantie. Während jeder Bürger zum Beispiel sein Rundfunkgerät mit garantiert einwandfreier Funktion von einer Reparatur zurücknimmt, im Zweifelsfall aber bei berechtigter Reklamation eine Bezahlung verweigert, kann der Patient nicht von einer Erfolgsgarantie für die gewünschte Behandlung seiner Erkrankung oder Befindlichkeitsstörung ausgehen.
In welcher Form, mit welchem Ziel und in welchen Zeiträumen eine Behandlung verlaufen soll, welche diagnostischen Voraussetzungen zuvor erfüllt werden müssen, bedarf der Vereinbarung im Einzelfall. Hier sind manche Patienten nicht genügend darüber informiert, daß sie durchaus ein Mitspracherecht haben, insbesondere im Hinblick auf eine Begrenzung wünschenswerter diagnostischer Maßnahmen, die manchmal nicht nur belastend, sondern nicht selten auch mit Risiko behaftet sind. Andererseits steht dem Patienten bis heute noch nicht das Recht zu, im Einzelfall darüber zu entscheiden, was alles an diagnostischen und therapeutischen Maßnahmen ausgeführt wird. Hier sind nicht nur technische und ethische, sondern auch materielle Grenzen gesetzt, auch wenn die Krankenkassen heute aufgrund der derzeitigen Gesetzgebung sogar für Behandlungsmethoden aufkommen, die in den Bereich paramedizinischer Verfahren einzuordnen sind, zum Beispiel Homöopathie und anthroposophische Medizin.

Jeder körperliche Eingriff, also auch eine Venenpunktion oder ein operativer Eingriff, bedeutet im rechtlichen Sinn eine Körperverletzung. Rechtmäßig und damit straffrei ist ein solcher Eingriff, wenn folgende Voraussetzungen erfüllt sind:

• begründete Indikation;
• Sachgerechte, sorgfältige, schonende Ausführung des Eingriffs;
• umfassende, sachgemäße Aufklärung des Patienten;
• Einwilligung des Patienten.

Hervorzuheben ist, daß die Aufklärung des Patienten nur dann fachgerecht und umfassend ist, wenn in diesem Gespräch, das nicht unter Zeitdruck und zum Beispiel auch nicht erst unmittelbar vor einem operativen Eingriff erfolgen kann, auch auf anderweitige diagnostische oder therapeutische Verfahren hingewiesen wird, die noch in Frage kommen, sei es, daß sie weniger oder mehr für den Patienten an Belastung nach sich ziehen würden. Dabei ist selbstverständliche Voraussetzung für die fachgerechte Aufklärung, daß der Therapeut die hierfür notwendige Qualifikation, umfangreiche Erfahrung mit den geplanten Eingriffen und wissenschaftliche Kenntnisse über Grundlagen und Folgen der Maßnahmen besitzt.
In besonderen Fällen, vor allem bei einem Unfallgeschehen, bei Bewußtlosigkeit und Abwesenheit von Angehörigen, kann eine "Geschäftsführung ohne Auftrag" in Kraft treten, wenn Gefahr im Verzug und eine entsprechende vertragliche Vereinbarung nicht möglich ist.

Strafrechtliche Bewertung
Verläuft eine diagnostische oder therapeutische Maßnahme nicht nach der Regel, führt sie zu einer sofortigen oder späteren Schädigung des Patienten, so muß ein Behandlungsfehler festgestellt werden. Dabei handelt es sich stets um ein "Antragsdelikt". Falls tatsächlich ein schuldhaftes Verhalten des Therapeuten vorliegt, wird es sich in der Regel um eine Fahrlässigkeit handeln, die nach § 230 StGB strafrechtlich verfolgt werden kann. Dabei unterliegen einer strafrechtlichen Würdigung allerdings nicht nur operative oder diagnostische Eingriffe, sondern auch ein Fehlverhalten durch Unterlassung geeigneter und notwendiger Maßnahmen. Hat der Therapeut also beispielsweise eine Krebserkrankung wegen mangelhafter Diagnostik nicht erkannt oder nicht nach den Erfahrungsgrundsätzen der Schulmedizin fachgerecht, rechtzeitig und ausreichend behandelt, so kann ein Therapeut, der sich auf eine nicht anerkannte, unwirksame, manchmal sogar besonders aufwendige und kostspielige Behandlung stützte, strafrechtlich zur Verantwortung gezogen werden. Dies ist vor allem dann realistisch, wenn der Therapeut es bewußt unterlassen hat, den Patienten über die Möglichkeiten von Behandlungen aufzuklären, die er selbst nicht praktiziert.
Einer speziellen Wertung obliegt die Frage, ob und inwieweit sich auch Mitarbeiter des behandelnden Arztes schuldig machen können, die mit der Ausführung diagnostischer oder therapeutischer Maßnahmen beauftragt wurden. Im Rahmen des Krankenhauses wird für solche Behandlungsfehler im allgemeinen der Krankenhausträger, in der Praxis eines niedergelassenen Arztes dieser haftbar zu machen sein. Daß jeder Arzt deshalb in bezug auf seine Haftpflicht ausreichend versichert sein muß, ist heute eine Selbstverständlichkeit.
Wird vom Patienten oder seiner lnteressenvertretung ein Behandlungsfehler vermutet und angezeigt, so ist es zweckmäßig, zunächst die bei den Landesärztekammern gebildeten Gutachterkommissionen einzuschalten, die Wesentliches zur Aufklärung von Zweifelsfällen beitragen und unter Umständen ein Gerichtsverfahren überflüssig machen können. Diese Kommissionen haben sich bewährt, sie treten allerdings nur dann in die Verhandlungen ein, wenn es noch nicht zu einem Gerichtsverfahren gekommen ist. Die Kommission kann auch einen Gutachter benennen, dessen Tätigkeit zur beidseitigen Kostenersparnis beiträgt. Zur Beantwortung der Frage, ob im speziellen Fall tatsächlich ein ärztlicher Behandlungsfehler vorliegt, ist folgendes zu klären:

1. Ist die Behandlung nach allgemeinen Erfahrungen, also fachgerecht, ausgeführt worden, war der eingetretene Verlauf voraussehbar, war die angewandte Methodik der Regel entsprechend?

2. Wer war an den Maßnahmen beteiligt, war die Überwachung des Patienten gewährleistet, wurden die unmittelbaren Folgen des Eingriffs fachkundig gewertet?

3. Wurde der Ablauf der Maßnahmen lückenlos dokumentiert, liegen alle notwendigen Befunde und Aufzeichnungen vor?

4. War der Patient adäquat aufgeklärt, wußte er auch von anderweitig möglichen Maßnahmen oder von Spezialisten und Einrichtungen, die dem gegebenen Ziel anders hätten gerecht werden können?

5. Kann ein kausaler Zusammenhang zwischen ärztlichem Eingriff und nachfolgendem Behandlungsschaden "mit an Sicherheit grenzender Wahrscheinlichkeit" nachgewiesen werden?

Die Kausalitätsfrage ist schwierig und oft nicht ganz eindeutig zu beantworten, wenn ein größeres Zeitintervall zwischen angeschuldigtem Ereignis und nachfolgendem körperlichen Schaden besteht, manchmal Jahre. Diese Schwierigkeit besteht auch bei Gesundheitsschädigungen, die durch sehr unterschiedliche Einflüsse ausgelöst werden können.
Kommt es nicht zu einer gütlichen Verständigung zwischen Patient und Therapeut, wird meist ein Fachgutachten zu erstellen sein. Diese Aufgabe stellt eine besondere Verantwortung für den als Gutachter beauftragten Arzt dar, der fachgerecht, unabhängig, wissenschaftlich begründet, gegenstandsbezogen und zeitgerecht sein Urteil schriftlich niederlegen muß. Dabei ist die Auswahl des Gutachters, die im allgemeinen vom Gericht getroffen wird, vom Patienten aber beeinflußt werden kann, von erheblicher Bedeutung.
Für das Gericht gilt als allgemeine Regel, daß der Kläger beweispflichtig ist. Heute sind die Gerichte allerdings bemüht, für beide Parteien eine Art "Waffengleichheit" herbeizuführen, woraus in Einzelfällen eine Umkehr der Beweislast folgt. In solchen Fällen muß nicht mehr der Patient den Behandlungsfehler seines Arztes, sondern der Arzt nachweisen, daß er nicht fahrlässig und entgegen der Sorgfaltspflicht gehandelt hat.

Zivilrechtliche Bewertung
Hierbei handelt es sich nicht um eine Bestrafung, sondern um einen Schadensersatz, der fällig wird, wenn über die Kausalitätsfrage eindeutig entschieden wurde. Dauer, Verlauf und Ergebnis eines solchen Verfahrens hängen unter anderem davon ab, ob der Therapeut sich gesprächsbereit und verständnisvoll gezeigt hat, auch das Verhalten der Haftpflichtversicherung ist hier von wesentlicher Bedeutung. Immer wieder wird darüber geklagt, daß manche Haftpflichtversicherungen die Verfahren bewußt lange hinauszögern und den Beschädigten damit materielle und zeitliche Verluste zufügen. Ob "Patientenschutzverbände" oder "Patientenanwälte" grundsätzlich geeignet sind, diese Schwierigkeiten zu mindern, oder ob hier sogar ein erheblich größerer Aufwand an Zeit und Geld resultiert, bleibt Ansichts- und Erfahrungssache.
Wenn der Therapeut zur Zahlung eines Schmerzensgeldes verurteilt wird, so hat dies eine Art "Genugtuungsfunktion", womit Schmerzen, auch seelischer Art, und allgemeine Beeinträchtigungen der Lebensqualität ausgeglichen werden sollen. Hingewiesen sei noch darauf, daß der Anspruch auf Schmerzensgeld seit 1990 vererbbar, also auch für die Angehörigen verfügbar geworden ist.
Sollten Haftpflichtprozesse nach Zahl und Umfang zunehmen, so besteht die Gefahr, daß manche Ärzte zu einer "Defensivmedizin" übergehen. Aber wenn es zutrifft, daß bei uns die moderne Medizin heute reglementiert, stranguliert, budgetiert, einseitig juristifiziert und immer öfter durch obskure Methoden mißbraucht wird, um bestimmten Dogmen und Ideologien zum Durchbruch zu verhelfen, so entfernt sich die Ärzteschaft immer weiter von einem Berufsbild, das als "ärztliche Kunst" mit wissenschaftlicher Verantwortung und Redlichkeit definiert war, und dies muß geschützt werden.

Zitierweise dieses Beitrags: Dt Ärztebl 1999; 96: A-1825-1826 [Heft 27]

Anschrift des Verfassers: Prof. Dr. med. Hans Hermann Marx, Florentiner Straße 20/6050, 70619 Stuttgart
Der Artikel von Prof. Dr. med. Hans Hermann Marx - Behandlungsfehler: Worauf Ärzte achten müssen - wird mit freundlicher Genehmigung des Verfassers (vom 12.7.1999) und des Deutschen Ärzteblattes (vom 9.7.1999) vorgestellt.

Werner Schell (07/99)