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Übersicht / Review
Rechtliche und ethische Aspekte der Sondenernährung älterer Patienten mit fortgeschrittener Demenz
G. Kolb
Akademisches Lehrkrankenhaus der Medizinischen Hochschule Hannover, Abteilung Innere Medizin,
Fachbereich Geriatrie, Lingen

Zusammenfassung
Seit Jahren hat sich der Indikationsschwerpunkt zur perkutanen endoskopischen Gastrostomie (PEG) deutlich in Richtung älterer Patienten und Patienten mit fortgeschrittenen demenziellen Syndromen verlagert. Ungeklärt ist nach wie vor, ob diese Patientengruppe hinsichtlich Aspirationspneumonien, Kachexie, Überlebenszeit und Lebensqualität bzw. -komfort profitiert. Um so bedeutender ist die Beachtung rechtlicher und ethischer Aspekte zur Abwägung von Nutzen und Risiko im Einzelfall.
Nach aktueller Auffassung der Deutschen Bundesärztekammer stellt die Sondenernährung eine außergewöhnliche Maßnahme dar, deren Durchführung beim nichteinwilligungsfähigen Patienten im besonderen Maße die Erforschung des mutmaßlichen Willens des Patienten erfordert. Dabei wird der Arzt zum Treuhänder, der zwar faktisch alles zu entscheiden und zu verantworten hat, von seiner eigenen Überzeugung jedoch tunlichst Abstand wahrt. Insofern ist aus dem mutmaßlichen Willen des Patienten eine mutmaßliche Entscheidung des Patienten im konkreten Fall zu rekonstruieren. Dabei sind Hinweise über frühere Äußerungen des Patienten einzubeziehen, die um so schwerer wiegen, je zeitnaher, je konkreter und je sicherer verbürgt sie sind. Unterstützend wirken weltanschauliche Ausrichtung und religiöse Bindungen des Patienten. Die Rolle der unmittelbaren Angehörigen bleibt problematisch. Sie sind oftmals mit einer Entscheidung überfordert, was allzuoft dazu führt, dass vermeintlich lebenserhaltende Ernährungssonden auch dann gewünscht werden, wenn der bohrende Zweifel mit dieser Entscheidung verbunden ist, gegen den Willen des Betroffenen entschieden zu haben. Die Übertragung von Verantwortung im Zusammenhang mit der Übertragung des Betreuungsauftrages auf entferntere Angehörige als etwa Ehepartner und Kinder ist anzuraten.
Es ist sicherlich umstritten, ob die bei fortgeschrittener Demenz oftmals vorgefundene Trink- und Nahrungsverweigerung als eine nonverbale Willensäußerung des Patienten gegen eine Sondenapplikation verstanden werden muss. Ein pragmatischer Vorschlag ist, die zumeist exsikkierten Patienten für einige Tage per Infusionsbehandlung in einen optimalen Hydratationszustand zu bringen, gleichzeitig muss durch das häufige Anreichen von Speisen und Getränken im Zusammenhang mit einer basalen Stimulation des Patienten durch Geruch, taktile und paraorale Reize die Nahrungs- bzw. Flüssigkeitsappetenz gefördert werden. Bleibt der Patient trotz dieser Maßnahmen bei seiner strikten Nahrungsablehnung und entfernt er sich zudem wiederholt artifizielle Zugänge, sollte ernsthaft von einer nonverbalen Willensäußerung und damit von einer Patientenentscheidung gegen eine Sondenernährung ausgegangen werden.
Ein eigenes Thema stellt die Frage nach Flüssigkeitszufuhr bei Sterbenden dar. Hier wird oftmals von wohlmeinenden Ärzten und Pflegenden „zu viel des Guten" getan.

Quelle: European Journal of Geriatrics 3 (2001) 1, 7-12.
Copyright: Vincentz Verlag, Hannover 2001

Werner Schell (04.03.2001)