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Betreuung im rechtsfreien Raum?
Freiheitsentziehende Maßnahmen in der institutionellen Pflege

Freiheitsentziehende Maßnahmen sind per Gesetz über das sogenannte Psychischkrankengesetz (PsychKG) und durch das Betreuungsrecht § 1906 BGB geregelt. Das neue Betreuungsrecht gilt seit dem 1.1.1992 und hat die bis dahin geltenden gesetzlichen Regelungen der Entmündigung, der Vormundschaft und Pflegschaft für Erwachsene durch die Betreuung § 1896 ff. BGB ersetzt.

Generelle Voraussetzung für die Anordnung einer Betreuung nach dem Betreuungsrecht, ist das Vorliegen einer psychischen Krankheit oder einer geistigen, seelischen oder körperlichen Behinderung, sofern diese dazu führt, dass der Betroffene seine Angelegenheiten nicht mehr zu besorgen vermag.

Das PsychKG ist ein Gesetz zum Schutz psychisch erkrankter Menschen. Psychisch Kranke im Sinne dieses Gesetzes sind Personen, die an einer Psychose, einer psychischen Störung, die in ihren Auswirkungen einer Psychose gleichkommt, oder einer mit dem Verlust der Selbstkontrolle einhergehenden Abhängigkeit von Suchtstoffen, leiden und bei denen ohne Behandlung keine Aussicht auf Heilung oder Besserung besteht.

Was gilt nun als freiheitsentziehende Maßnahme?
In beiden Gesetzen ist die Unterbringung an sich, eine freiheitsentziehende Maßnahme. Nach dem PsychKG (§ 10) sind dies Einrichtungen, die durch geeignete Maßnahmen gegen Entweichen des Untergebrachten gesichert sind. Dies sind psychiatrische Krankenhäuser, psychiatrischen Abteilungen in einem Krankenhaus, für psychisch Kranke geeigneten Heime oder Teile von solchen Heimen.

Nach dem Betreuungsrecht kann eine freiheitsentziehende Unterbringung in einem Krankenhaus, einem Heim oder auch in einer Wohnung gegeben sein.

Eine Betreuung kann nur auf Antrag von einem Richter angeordnet bzw. eingerichtet werden, wenn nachweislich der zu Betreuende aufgrund einer Krankheit oder Behinderung nicht mehr in der Lage ist seine Angelegenheiten zu regeln. Der Richter entscheidet welche Angelegenheiten der Betreuer zu übernehmen hat. Die Betreuung bedeutet nicht eine vollständige Entmündigung, sondern es wird festgelegt, für welche Aufgabenbereiche der Betreuer zuständig ist, weil die betroffene Person dazu selbst nicht mehr in der Lage ist. Im Gesetz werden ca. 25 Aufgabenkreise aufgezählt. Ich möchte nur einige Beispiele nennen: Überwachung der Taschengeldverwaltung – Entscheidung über Einwilligung zu Heilbehandlungen und Untersuchungen, Sicherstellung der ärztlichen Heilbehandlung, Bestimmung des Aufenthaltes, Zuführung zur Heilbehandlung, Entscheidung über Fixierungsmaßnahmen etc.

Einer Person die nach dem PsychKG oder dem Betreuungsrecht untergebracht ist, darf trotzdem nicht ohne weiteres mit mechanischen oder anderen Hilfsmitteln in seiner Bewegungsfreiheit innerhalb der Unterbringung noch weiter eingeschränkt und/oder fixiert werden!! Dazu müssen dann wiederum gesonderte Gründe vorliegen bzw. ist eine weitere gerichtliche Genehmigung erforderlich, wenn ihm durch mechanische Vorrichtungen für einen längeren Zeitraum oder regelmäßig zusätzlich die Bewegungsfreiheit entzogen werden soll.

Des Weiteren gelten unter diesen Voraussetzungen als freiheitsentziehende Maßnahmen alle manuellen Systeme, mechanische Geräte und physische Methoden, die am Körper befestigt werden, neben dem Körper aufgestellt werden und die von der betroffenen Person nicht leicht selbst entfernt werden können. Beispielsweise Bauch-, Bein-, oder Armgurte, Trägergurte oder Schosskissen oder Schosstabletts. Per definitionem gehören auch Vorgehensweisen dazu, die üblicherweise in Pflegeheimen genutzt werden. Wie Beispielsweise die im Stuhl sitzende Person so gegen eine Wand oder einen Schrank etc. zu stellen, dass diese nicht mehr aufstehen kann. Oder die Bettdecke eines bettlägerigen Bewohners so festzustecken, dass dieser sich nicht mehr bewegen kann. Oder einen Bewohner alleine in einem Zimmer unterzubringen, das er nicht mehr selbständig verlassen kann. Das anbringen von Seitengittern gilt auch als eine solche Maßnahme, sofern die betroffene Person nicht in der Lage ist ihr Einverständnis zu geben bzw. sobald das anbringen von Seitengittern der Mobilitätseinschränkung dient. Das Betreuungsrecht unterscheidet zwischen Unterbringung und unterbringungsähnlichen Maßnahmen. Die zunächst etwas verwirrend sein können.

Viele Menschen leben in Einrichtungen (Krankenhäuser, Alten- und Wohnheime), ohne dort im eigentlichen Sinn (freiheitsentziehend) untergebracht zu sein. Wenn hier regelmäßig oder für längere Zeit, sprich länger als 2 Tage, einem Bewohner, der nicht einwilligen kann, die Freiheit entzogen werden soll, so geht dies nur entsprechend der Regelung über die Freiheitsentziehung BGB § 1906 (Abs. 4) mit Einwilligung des Betreuers und Genehmigung des Vormundschaftsgerichtes und einem vorherigem Sachverständigengutachten. Das heißt, unterbringungsähnliche Maßnahmen nach dem Betreuungsrecht sind identisch mit den freiheitsentziehende Maßnahmen wie mittels Bettgitter, Festbinden usw. und unterscheiden sich nur dadurch, dass sie nicht in einer geschlossenen Abteilung angewendet werden.

Im Rahmen dieser Regelung kann Beispielsweise ein Richter die eigene Wohnung des Betreuten als sog. „sonstige Einrichtung" qualifizieren. Das heißt die Wohnung darf nach vorheriger Genehmigung nach Verlassen des Pflegedienstes abgeschlossen werden. Ohne diese Genehmigung wäre dies Freiheitsberaubung und damit rechtswidrig.

Grundsätzlich sind alle freiheitsentziehenden Maßnahmen genehmigungsbedürftig, denn man muss sich vor Augen halten, dass sie drastisch in die Freiheitsrechte eines Menschen eingreifen. Ohne richterlichen Beschluss sind diese Maßnahmen nur zulässig, um eine krankheits- oder behinderungsbedingte Gefahr einer Selbsttötung oder Gesundheitsschädigung abzuwenden oder wenn eine Untersuchung oder Heilbehandlung notwendig ist, deren Sinn und Zweck der Betreute infolge von Krankheit oder Behinderung nicht einzusehen vermag.

Nur wenn Gefahr im Verzuge ist, kann der Arzt oder auch ausnahmsweise die Pflegekraft, zunächst alleine entscheiden (Notkompetenz). Wenn keine vormundschaftliche Verfügung vorliegt und der Bewohner nicht im Vollbesitz seiner geistigen Kräfte ist, muss eine vom zuständigen Arzt für notwendig befundene (angeordnete) Maßnahme zur Freiheitsbeschränkung, z.B. das anbringen von Bettgittern, vom gesetzlichen Vertreter, Betreuer oder Bevollmächtigten, nach den eben genannten Vorschriften des Betreuungsrechts (§ 1906 Abs. 4 und 5 BGB) genehmigt werden. Angehörige die nicht auch gleichzeitig Betreuer sind haben gar keine Entscheidungskompetenz. Aber auch ein gesetzlich bestellter Betreuer muss die Genehmigung des Vormundschaftsgerichts einholen. Eine vormundschaftliche Genehmigung ist nur dann nicht erforderlich, wenn der Betroffene wirksam einwilligt, oder eine einwilligungsunfähige Person zur willkürlichen Fortbewegung nicht mehr fähig ist und kein diesbezüglicher Wille erkennbar ist. Damit sind Personen gemeint die beispielsweise bewusstlos im Bett liegen, die aber zur Sicherheit mit einem Bettgitter gesichert werden, da unwillkührliche Drehbewegungen auftreten und zum Herausfallen aus dem Bett führen könnten.

Zudem ist die Freiheitsentziehung nicht genehmigungspflichtig wenn sie nur einmalig und vorübergehend erfolgt (z.B. bei einem Fieberanfall, epileptischen Anfall). Auch die vertragliche Schutz- und Sorgfaltspflicht der Einrichtung gegenüber dem Patienten oder Bewohner, rechtfertigt keine Maßnahmen gegen den Willen der betroffenen Person.

„Die aus dem Heimbetreuungsvertrag erwachsende Nebenpflicht, die Heimbewohner vor Schaden zu bewahren, ist auf die in Pflegeheimen üblichen Maßnahmen begrenzt, die mit einem vernünftigen finanziellen und personellen Aufwand realisierbar sind."

Im gegenständlichen Fall ist eine an mittelschwerer seniler Demenz leidende Heimbewohnerin in der Nacht, auf dem Weg zur Toilette, gestürzt und hat sich dabei schwer verletzt. Die dadurch entstehenden Kosten für die medizinische Behandlung forderte die Krankenversicherung vom Heimträger. Das Gericht wies die Klage jedoch ab, zumal eine lückenlose Überwachung nicht möglich und – den therapeutischen Zielvorstellungen entsprechend – auch nicht sinnvoll sei. Vielmehr „ist in jedem Einzelfall unter Berücksichtigung des körperlichen und geistigen Zustands sowie der Würde des einzelnen Heimbewohners abzuwägen, welche seiner Sicherheit dienende Maßnahme als verhältnismäßig angesehen werden kann" (LG Essen, Urteil v. 21. 8. 1998, 3 O 266/98).

Auch die Tatsache, dass ein Patient verwirrt ist, verpflichtet eine Einrichtung nicht, Dauerwachen zu organisieren, und bei Patienten mit hirnorganischem Psychosyndrom kann das Anbringen von Bettgittern kontraindiziert sein, wenn sie in guter körperlicher Verfassung sind.

Wenn vorhersehbar ist, dass eine ausreichend rüstige Patientin versuchen wird, das Bettgitter zu überklettern, darf ein Bettgitter keinesfalls angebracht werden. Wird dennoch ein Bettgitter angebracht, kann dies sogar haftungsbegründend sein, zumindest in dem Ausmaß, als die Schädigung durch das vorhandene Bettgitter schwerer ausfällt als dies ohne Bettgitter der Fall gewesen wäre (LG Heidelberg, Urteil v. 15. 11. 1996, AZ 4 O 129/93).

Auch besteht bei einer Person, die an fortgeschrittener Cerebralsklerose leidet, die zeitweise zu völliger Verwirrtheit führt, keine Pflicht des Heimbetreibers, in der Nacht ein Bettgitter anzubringen. Dass Verletzungen bei Menschen in höherem Lebensalter regelmäßig schwerwiegendere Folgen nach sich ziehen, rechtfertigt solche Sicherungsmaßnahmen für sich alleine nicht (LG Dresden, Urteil v. 29. 10. 1997, 10-O-3520/97).

„Es ist nicht Aufgabe der (professionellen) Pflege und Betreuung, normale Lebensrisiken auszuschließen, zumal dies immer auf Kosten der Selbstbestimmung und Lebensqualität geht. Die Gefahren sind zu minimieren und die Risiken zu begrenzen, aber ein völliger Risikoausschluss ist nicht möglich und auch rechtlich weder gefordert noch zulässig. Denn mit jeder Sicherungsmaßnahme ist ein Rechtseingriff in die Freiheitsrechte der Betroffenen verbunden, die in unserer Rechtsordnung, aber auch in den ethischen Grundsätzen der Pflege in besonderer Weise respektiert und geschützt werden. (Klie,T.: Altenheim 2000/2, 8).

Verfasserin: Sabine Bosch, Januar 2004 (Abdruck in „Völker World, I. Quartal 3004)

Weitere Literatur bei BScN Sabine Bosch, Böckenbergstr. 1, 44807 Bochum, SabineBosch@aol.com

Die vorstehende Arbeit wird mit freundlicher Genehmigung der Verfasserin, erteilt am 24.2.2004, vorgestellt.