CIRSmedical - Patientensicherheit & Fehlervermeidung

[Presse]

"CIRSmedical-WL": Meldung von kritischen Ereignissen - Windhorst: Wichtiger Beitrag zur Patientensicherheit und Fehlervermeidung

Für einen sachlichen und offenen Umgang mit kritischen Ereignissen, die in Krankenhäusern beinahe oder tatsächlich zu Behandlungsfehlern geführt haben, hat sich der Präsident der Ärztekammer Westfalen-Lippe, Dr. med. Theodor Windhorst, ausgesprochen. Die Kammer präsentiert heute in Münster ein neues Meldesystem, mit dem Ärzte und Pflegepersonal seit Jahresbeginn eingeladen sind, kritische Ereignisse im Krankenhaus zu dokumentieren und so für eine Auswertung nutzbar zu machen: In Zusammenarbeit mit dem Ärztlichen Zentrum für Qualität in der Medizin (ÄZQ) stellt die Kammer mit „CIRS-medical-WL (Critical Incident Reporting-System for Medical Care Westfalen-Lippe)“ ein anonymes Berichts- und Lernsystem zur Verfügung.

„CIRSmedical-WL wird ein wichtiger Baustein für die Entwicklung von Fehlervermeidungs-Strategien sein, und so ein wertvoller Beitrag zur Patientensicherheit“, erklärte Windhorst. Es baut als gemeinsames Projekt der Ärztekammer Westfalen-Lippe und des Ärztlichen Zentrums für Qualität in der Medizin (ÄZQ) auf dem Meldesystem CIRSmedical.de auf, das vom 108. Deutschen Ärztetag ausdrücklich empfohlen wurde.

Die Einsicht, dass Meldesysteme für kritische Ereignisse eine sinnvolle Sache sind, habe sich zwar weitgehend durchgesetzt, doch längst nicht alle Krankenhäuser beteiligten sich, sagte der Kammerpräsident. „CIRSmedical-WL ist deshalb auch die dringende Aufforderung an alle, die der Sache bislang skeptisch gegenüberstehen, zur Spitze aufzuschließen.“ Ein hausinternes CIRS sei ein guter Anfang, betont Dr. Windhorst. „Durch eine krankenhausübergreifende Betrachtung der gemeldeten Ereignisse weitet sich der Blick in die Region. Es wird interessant sein zu erfahren, ob es regionale Verteilungsmuster für besondere Risiken gibt und welche Beinahe-Fehler buchstäblich jedem passieren können.“

Auch wenn in einer ersten Phase zunächst einmal nur Krankenhäuser angesprochen seien, müsse ein Berichtssystem wie CIRSmedical-WL nicht auf den Klinikbereich beschränkt bleiben, so der Kammerpräsident. Auf längere Sicht wäre eine Beteiligung si-cherlich auch für niedergelassene Kolleginnen und Kollegen interessant. Ein Meldesystem als Teil des Krankenhaus-Risikomanagements komme nicht nur den Patienten, sondern auch dem Krankenhaus selbst zugute, denn es wirke sich bei der Berechnung der Haftpflichtversicherungsprämie der Klinik positiv aus.

Die Schwelle zur Teilnahme am CIRSmedical-WL sei bewusst niedrig gehalten. „Alle, die mitmachen, können darauf vertrauen, dass ihre Anonymität gewahrt bleibt“, erläutert Kammerpräsident Dr. Windhorst.

Aufbauend auf der bewährten Technik des Schweizer anonymen Berichtssystems cirsmedical.ch ist das Berichtsformular über das Internet zu erreichen. Das Meldeformular wird dann technisch so verschlüsselt, dass eine Rückverfolgung zum Berichtenden nicht möglich ist. Neben dem Fachgebiet, in dem das kritische Ereignis eingetreten ist, erbittet CIRSmedical-WL Informationen über den Kontext und schließlich den Ort des Ereignisses. Angaben zum Patienten sind auf Alter, Geschlecht und die Versorgungsart reduziert. Mit der Freigabe durch den Meldenden beginnt die Aufbereitung des Berichts durch das Ärztliche Zentrum für Qualität in der Medizin für die Berichtsdatenbank. Dort sind Berichte dann für die Nutzer von CIRSmedical-WL sichtbar. Nutzer können die Berichte kommentieren und auch Lösungsvorschläge unterbreiten, die gegebenenfalls in die Aufbereitung der Fälle durch Experten und Fachgremien des ÄZQ einfließen.

Quelle: Pressemitteilung vom 14.1.2009
http://www.aekwl.de/index.php?id=123&tx ... 906167102e
Dateien:
http://www.aekwl.de/uploads/media/02_09 ... lWL_01.pdf

[Presse]

Westfalen: Kammer stellt neues Fehlermeldesystem vor
Mittwoch, 14. Januar 2009

Münster – Ein neues Meldesystem, mit dem Ärzte und Pflegepersonal kritische Ereignisse im Krankenhaus dokumentieren können hat die Ärztekammer Westfalen-Lippe vorgestellt. Das zusammen mit dem Ärztlichen Zentrum für Qualität in der Medizin (ÄZQ) erstellte „CIRSmedical-WL“ (Critical Incident Reporting-System for Medical Care Westfalen-Lippe) soll kritische Ereignisse beschreiben und so für andere nutzbar machen. ...(mehr)
http://www.aerzteblatt.de/v4/news/news.asp?id=35047

[Presse]

Behandlungsfehler: EU setzt auf Lernsysteme
Freitag, 23. Januar 2009

Brüssel – Die Europäische Kommission setzt auf umfassende Lernsysteme, um die Sicherheit von Patienten bei der medizinischen Versorgung in der Europäischen Union (EU) zu verbessern. Die Behörde schätzt, dass es jährlich bei rund acht bis zwölf Prozent aller Krankenhausbehandlungen in der EU zu Zwischenfällen kommt.
... (mehr)
http://www.aerzteblatt.de/v4/news/news.asp?id=35164

[Marlene Böttinger]

Fehlermeldesysteme kein Allheilmittel

Fehlermeldesysteme sind insbesondere für Behandlungsfehler ganz nützlich. Sie dürfen aber nicht überbewertet und als Allheilmittel für unzulängliche Versorgungs- bzw. Pflegebedingungen genutzt werden. Mit "Fehlermeldungen" behebt man noch keine Personalnot und die damit einher gehenden Arbeitsverdichtungen! Sie sind es meist, die zu Fehlern oder Vernachlässigungen führen, zwangsläufig.
Richtiger wäre, zunächst die Versorgung- bzw. Pflege-Rahmenbedingungen ändern und hinterher oder begleitend Fehlermeldesysteme installieren.

Marlene

Zum Thema gibt es Beiträge unter
"CIRSmedical-WL": Patientensicherheit ...
viewtopic.php?t=10796
Fehlermanagement in Kliniken
viewtopic.php?t=10734&highlight=cirs
Fehler vermeiden durch Erfahrungsaustausch
viewtopic.php?t=8014&highlight=cirs
KDA-Jammerportal - Keine Hilfe für Pflegekräfte!
viewtopic.php?t=5607&highlight=jammerportal

[Presse]

Ärzte Zeitung, 04.02.2009

Kommentar
Anreize für aktives Fehlermanagement

Von Ilse Schlingensiepen

Die meisten Ärzte kennen das Motto "Aus Fehlern lernen". Sie wissen, dass es mit dem Critical Incident Reporting System (CIRS) eine Möglichkeit gibt, Zwischenfälle in der Patientenversorgung anonym zu melden. Das System zu kennen ist jedoch eine Sache, es tatsächlich zu nutzen die andere. Bislang wird CIRS eher zurückhaltend in Anspruch genommen.
...(mehr)
http://www.aerztezeitung.de/praxis_wirt ... sid=531170

Lesen Sie dazu auch:
Westfalen-Lippe übernimmt Vorreiterrolle beim Fehlermanagement
http://www.aerztezeitung.de/praxis_wirt ... sid=529630

[Presse]

Ausgabe 16 vom 17.04.2009

Intensivmedizin: Aus Fehlern lernen

Köln – Fehlermeldesysteme verringern das Risiko falscher Medikamentengaben in der Intensivmedizin. Zu diesem Schluss kommen Andreas Valentin von der Krankenanstalt Rudolfstiftung in Wien und Koautoren in der neusten Ausgabe des Deutschen Ärzteblatts (Dtsch Arztebl Int 2009; 106(16): A 771-7). Zeitgleich mit der Printausgabe des British Medical Journal (BMJ) erscheint darin die zweite multinationale „Sentinel Events Evalutaion Study (SEE2)“. In der Studie wurde die Verabreichung intravenöser Medikamente in einem Zeitraum von 24 Stunden untersucht. Ausschlaggebend waren dabei Fehleranzahl, Schwere der Fehlerauswirkungen, Verteilung der Fehlermerkmale, Verteilung von fehlerbegünstigenden oder –verhindernden Faktoren. Teilgenommen hatten 113 Intensivstationen in 27 Ländern. Mängel bei der Verabreichung intravenöser Medikamente sind häufig und bedeuten ein Sicherheitsrisiko für den Patienten. Lediglich 19% der teilnehmenden Intensivstationen gaben an, keinen einzigen Fehler bei der Vorbereitung oder Verabreichung der Medikamente gemacht zu haben. Interessant ist, dass das Risiko eines Fehlers größer war, wenn ein Pharmazeut die Medikamente vorbereitet hatte. Es war geringer, wenn das Pflegepersonal die Spritzen kennzeichnete, die sie selbst vorbereitet hatten. Auf den Intensivstationen, die ein Fehlermeldesystem („critical incident reporting system“; CIRS) nutzen, war die Anzahl falscher Medikationen ebenfalls deutlich reduziert. Mediziner fordern ein Simulatorentraining auf Intensivstationen, um die Qualität der Intensivmedizin zu verbessern.
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» Artikel im Volltext
http://www.aerzteblatt.de/v4/archiv/art ... p?id=64236

[Presse]

Pressemitteilung
25. September 2009
GEMEINSAME PRESSEMITTEILUNG
Patientensicherheit systematisch erhöhen

1. Nationales CIRS-Forum in Berlin:
Fehlerberichtssysteme im Krankenhaus setzen sich durch
Die Sicherheit von Patienten lässt sich durch das systematische Aufspüren von Fehlerquellen deutlich erhöhen. Darin waren sich die mehr als 300 Teilnehmer des 1. Nationalen CIRS-Forums am Freitag in Berlin einig. Referenten und Anwender zogen eine Zwischenbilanz ihrer Bemühungen, Fehlerberichtssysteme im Krankenhaus einzuführen und tauschten praktische Erfahrungen aus.

CIRS steht für "Critical Incident Reporting System" und ist ein Berichts- und Lernsystem für kritische Vorkommnisse rund um den Behandlungsprozess im Krankenhaus. Als Teil eines funktionsfähigen Risikomanagements erlaubt ein CIRS, kritische Ereignisse zu erkennen, sie zu analysieren und mögliche Schäden durch vorsorgende Maßnahmen zu vermindern. Dabei existieren unterschiedliche Ausformungen von Berichtssystemen. Mit der Veranstaltung, die vom Aktionsbündnis Patientensicherheit (APS), der Deutschen Krankenhausgesellschaft (DKG), der Gesellschaft für Risiko-Beratung (GRB) und dem Ärztlichen Zentrum für Qualität in der Medizin (ÄZQ) getragen wurde, wurde den Krankenhäusern eine Plattform für den Austausch zum Thema CIRS gegeben.

In den Vorträgen und Arbeitskreisen ging es u.a. um die Frage, wie die Fehlerberichtssysteme über die Phase der Einführung hinaus mittel- und langfristig zum Erfolg, also zu mehr Patientensicherheit führen. DKG-Hauptgeschäftsführer Georg Baum nannte in einer Erklärung die "Rückkoppelung im Sinne eines gegenseitig voneinander Lernens" und die Einbindung in andere, im Krankenhaus installierte Systeme als Voraussetzung für das Funktionieren von CIRS. Die DKG unterstütze konzeptionell und finanziell den Aufbau eines nationalen CIRS-Netzes in Deutschland, weil dies den Patienten unmittelbar zugute komme.

Nach den Worten von Günther Jonitz, APS-Vorsitzender und Präsident der Ärztekammer Berlin, schafft erst die Systematik bei der Schwachstellenanalyse die Möglichkeit, Verhaltensweisen nachhaltig zu ändern und Behandlungsfehler zu vermeiden. "Um Fehler zu vermeiden, muss systematisch den Hinweisen von Ärzten, Pflegenden und anderen Berufsgruppen nachgegangen werden. Fehlersysteme, CIRS, sind die beste methodische Grundlage dafür", betonte Jonitz, der auch mit entsprechenden Systemen auf internationaler Ebene vertraut ist.

GRB-Geschäftsführer Manfred Klocke nannte es entscheidend, dass CIRS als Instrument des Risikomanagements in das Qualitätsmanagement der Krankenhäuser integriert wird. "Wenn Risikomanagement und Qualitätsmanagement miteinander verzahnt werden, leistet eine offene Fehlerkultur einen wichtigen Beitrag für mehr Behandlungsqualität und Patientensicherheit", sagte er.

Der erfolgreiche Einsatz von CIRS "ist daran gebunden, dass die Meldung von Fehlerquellen, unerwünschten Vorkommnissen und Beinaheschäden unbedingt anonym erfolgt", betonte ÄZQ-Geschäftsführer Christian Thomeczek. Er rief zurückhaltende Krankenhäuser auf, sich bewusst für diesen Weg des Lernens aus Fehlern zu entscheiden. Die Ärzte seien sich bewusst, dass ein transparentes und leistungsfähiges Gesundheitssystem einen offenen Umgang mit Fehlern und Beinaheschäden verlange.

In drei Gesprächskreisen wurden zahlreiche praktische Fälle besprochen. So löste sich etwa das Pflaster an einem Tubus für die Beatmung eines Frühgeborenen mit der Folge, dass der Tubus herausrutschte. Die Analyse der Fehlermeldung ergab, dass das Krankenhaus Pflaster verwendete, die nicht richtig kleben, wenn es feucht ist. Mit der Anschaffung von Pflastern, die auch bei Feuchtigkeit kleben, wurde das Problem auf einfache Weise gelöst.

Das 1. Nationale CIRS-Forum war der Auftakt einer jährlichen Veranstaltungsreihe. Prof. Dieter Hart, Experte zum Thema CIRS im APS-Vorstand und einer der Direktoren des Instituts für Gesundheits- und Medizinrecht an der Uni Bremen, kündigte zugleich an, dass das "Krankenhaus-CIRS-Netz-Deutschland" Anfang nächsten Jahres seine Arbeit aufnehmen werde. "Gemeinsam werden CIRS-Forum und CIRS-Netz einen wichtigen Beitrag zur Verbesserung der Patientensicherheit auf lokaler und nationaler Ebene leisten", sagte Hart.

Für Fragen:
Dr. Constanze Lessing
Aktionsbündnis Patientensicherheit e.V.
c/o Institut für Patientensicherheit der Universität Bonn
Stiftsplatz 12
53111 Bonn
Fon 0228 738366
E-Mail constanze.lessing@ukb.uni-bonn.de

Dateien
2009-09-25_GemPM_Fehlerberichtssysteme- im-Krankenhaus (pdf, 767 KB)
http://www.dkgev.de/newsletter/?link=ht ... enhaus.pdf
2009-09-25_GemPM_Fehlerberichtssysteme- im-Krankenhaus (doc, 174 KB)
http://www.dkgev.de/newsletter/?link=ht ... enhaus.doc
DEUTSCHE KRANKENHAUSGESELLSCHAFT e.V. 2009

[Hildegard Kaiser]

.... Fehlermeldesysteme sind insbesondere für Behandlungsfehler ganz nützlich. Sie dürfen aber nicht überbewertet und als Allheilmittel für unzulängliche Versorgungs- bzw. Pflegebedingungen genutzt werden. Mit "Fehlermeldungen" behebt man noch keine Personalnot und die damit einher gehenden Arbeitsverdichtungen! Sie sind es meist, die zu Fehlern oder Vernachlässigungen führen, zwangsläufig.
Richtiger wäre, zunächst die Versorgung- bzw. Pflege-Rahmenbedingungen ändern und hinterher oder begleitend Fehlermeldesysteme installieren. ....

Hallo Marlene,

deine Sichtweise kann ich uneingeschränkt unterstützen. Fehlermeldesysteme, Pflege-TÜV und sonstiger Schnickschnack lösen keine objektiv bestehenden Unzulänglichkeiten auf. Wenn in der Pflege etwas vorrangig wichtig ist, dann ist es eine Behebung der Personalnot. Darin liegen nämlich die meisten Missstände begründet.
Also: Ausreichend Personal einstellen und von mir aus begleitend Fehlermeldesysteme unterhalten. Aber bitte nicht auf mehr Personal verzichten nur die Fehler herausarbeiten!

Lb. Grüße
Hilde

[Presse]

Ärzte Zeitung, 07.04.2010

Aus medizinischen Fehlern können alle Beteiligten lernen
Im Umgang mit Fehlern gibt es einen Wandel. Das belegen mehrere Fehler-Berichtssysteme, die im Internet zugänglich sind. Sie sind auch Thema beim Internistenkongress.

WIESBADEN (eb). Das bekannteste Fehler-Berichtssystem ist das Critical Incident Reporting System - kurz CIRS genannt. Dabei handelt es sich um ein freiwilliges Berichtssystem über kritische Ereignisse (critical incident) und Beinah-Schäden (near miss), das allen Ärzten und Pflegefachkräften zugänglich ist. .... (mehr)
http://www.aerztezeitung.de/panorama/de ... sid=596814

[Gaby Modig]

.... Fehlermeldesysteme, Pflege-TÜV und sonstiger Schnickschnack lösen keine objektiv bestehenden Unzulänglichkeiten auf. Wenn in der Pflege etwas vorrangig wichtig ist, dann ist es eine Behebung der Personalnot. Darin liegen nämlich die meisten Missstände begründet.
Also: Ausreichend Personal einstellen und von mir aus begleitend Fehlermeldesysteme unterhalten. Aber bitte nicht auf mehr Personal verzichten nur die Fehler herausarbeiten! ....

Soweit das Thema die Pflege betrifft, bin ich auch der Meinung, dass Meldesysteme, Verschärfung der Aufsicht usw. wenig hilfreich sind. Es würde sich nur um eine neue weitere Drohaktivität handeln, ohne die miesen Strukturen zu verändern. Wir müssen die Ursachen erkennen und dort reformieren, schnell.

G.M.

[WernerSchell]

Ärzte misstrauen Fehler-Melde-Systemen
Hamburg – Ärzte sind Fehler-Melde-Systemen (CIRS, Critical Incident Reporting-Systems) gegenüber misstrauisch und sehen deren Nutzen nur in Ausnahmefällen. Das hat die Stiftung Gesundheit im Rahmen ihrer Studie „Qualitätsmanagement und Patientensicherheit in der ärztlichen Praxis 2010“ [mehr]
http://www.aerzteblatt.de/v4/news/lette ... m&id=37909

[Presse]

Dtsch Arztebl 2011; 108(3)

Rohe, Julia; Heinrich, Andrea Sanguino; Thomeczek, Christian
CIRSmedical.de: Netzwerk für Patientensicherheit
http://www.aerzteblatt.de/v4/archiv/art ... p?id=80367
Broschüre zur Ein­führung von Critical Incident Reporting Systemen (CIRS)
http://www.aktionsbuendnis-patientensic ... schlag.pdf

[Gaby Modig]

.... Ärzte sind Fehler-Melde-Systemen (CIRS, Critical Incident Reporting-Systems) gegenüber misstrauisch und sehen deren Nutzen nur in Ausnahmefällen. ....

Die Ärzteschaft wird für ihr Misstrauen gute Gründe haben. Wenn es um systemische Mängel geht, können sie mit einem Meldesystem nicht behoben werden. Das gilt insbesondere für die unzureichenden Pflegesysteme. Dort mangelt es bekanntlich an Personal, hinten und vorne. Und dann können noch so viele Meldungen nicht weiter helfen. Denn die einzige Lösung besteht nur darin, die personelle Not zu beseitigen. Und insoweit ist die Politik gefordert.

Gaby

[Sabrina Merck]

Meldesysteme sind, soweit sie den Pflegenotstand betreffen, komplett überflüssig. Pflegenotstand und damit verbundene Probleme können nur durch den Gesetzgeber und die Folgemaßnahmen der Trägereinrichtungen gelöst werden. Wie schon herausgestellt wurde, wiederholt:
Mehr Stellen für Pflegekräfte - und dann ausbilden und einstellen!

Sabrina

[PflegeCologne]

.... Meldesysteme sind, soweit sie den Pflegenotstand betreffen, komplett überflüssig. Pflegenotstand und damit verbundene Probleme können nur durch den Gesetzgeber und die Folgemaßnahmen der Trägereinrichtungen gelöst werden. Wie schon herausgestellt wurde, wiederholt:
Mehr Stellen für Pflegekräfte - und dann ausbilden und einstellen! ....

Hallo Sabrina,
da kann man nur beipflichten.
Lb. Grüße Pflege Cologne