Absaugen & PEG Verbandwechsel - Hilfe!

[Gast]

Verehrtes Werner Schell-Team, liebe Leser,

ich habe bezüglich meiner an Demenz erkrankten und von mir und einem ambulanten Pflegedienst zu Hause gepflegten Mutter zwei Fragen, denen ich folgende Informationen voranschicken möchte:

Die Pflegekasse (AOK) äußert sich hinsichtlich der Übernahme von ärztlich verordneten Pflegemaßnahmen (Absaugen 1 x täglich und PEG Verbandwechsel 1x wöchentlich) in einem Brief wie folgt:

1) Von der ärztlich für den Zeitraum vom 21.08. bis 30.09.03 verordneten Leistung des Absaugens (Schleimbildung im Bereich der Atmungsorgane) übernimmt die Pflegekasse nach Absprache mit dem behandelnden Arzt die Kosten vom 27.08. bis zum 04.09.03 "zur Anleitung". Das verstehe ich so, dass ich ab dem 05.09. nach einer Anlernphase die Maßnahme selbst durchführen soll. (Eine vorherige Absprache darüber mit mir hat es nicht gegeben).  

2) Der PEG Verbandwechsel  soll "im Rahmen der Grundpflege" erbracht werden. Hierzu muss man wissen, dass der ambulante Pflegedienst laut Vertrag vorgesehen hatte, diese Leistung im Rahmen der Behandlungspflege gem. § 37.2 SGB V  zu erbringen.

Nun meine beiden Fragen:

zu 1) Kann die Pflegekasse - und das auch noch ohne jede vorherige Absprache mit mir - von mir erwarten, dass ich als fachlich nicht ausgebildete Pflegekraft eine normalerweise nur von geschulten Fachkräften übernommene Leistung (Absaugen) nach der vorgesehenen Anlernphase selbst übernehme?

zu 2) Wenn ich die Äußerung der Pflegekasse richtig verstehe, dann soll eine normalerweise aus dem
"Behandlungstopf" (Behandlungspflege) zu finanzierende Leistung aus dem "Pflegetopf" (Pflegegeld) finanziert werden. Das würde letztlich bedeuten, dass die Kosten für diese vom ambulanten Pflegedienst übernommenen Leistung, falls er sie nicht gratis erbringt, von meinem mir anteilig zustehenden Pflegegeld abgezogen würde.
Ist dies gesetzlich abgesichert?

Beste Grüße
Herbert Mayer

[Gast]

Hallo Herbert,

ich möchte zu den aufgeworfenen Fragen einige allgemeine Hinweise geben; bekanntlich ist hier eine konkrete Rechtsberatung nicht möglich:

(1) Absaugen (Behandlungspflege)
Im „Pflegestandard Absaugen durch Mund, Nase, Tracheostoma“ (Quelle: http://www.modernealtenpflege.de/Pflege ... augen.html) heißt es u.a.:
„Wegen der hohen Belastung für den Patienten und in Anbetracht der Risiken, darf diese Maßnahme nur von examinierten Fachpflegekräften durchgeführt werden. Weniger Erfahrene müssen sorgfältig angeleitet werden, bis sie die notwendige Sicherheit haben. Häufigkeit und Besonderheiten werden dokumentiert.“
Danach ist davon auszugehen, dass diese Verrichtung grundsätzliche von Pflegefachkräften durchzuführen ist. Dies beschreiben auch die Rahmenempfehlungen dazu. Der Einsatz anderer Personen, z.B. weniger qualifizierte Pflegekräfte oder Angehörige, muss die Ausnahme sein. Ausreichende Anleitung ist erforderlich. Die tätig werdende Kraft muss sich die Verrichtung auch zutrauen. Dass z.B. Angehörige in die Versorgung einbezogen werden können, ist aus vielerlei Gründen durchaus vertretbar. Daher auch die Regelung in § 37 Abs. 3 SGB V. Es ist danach zu prüfen, ob eine im Haushalt lebende Person die Verrichtung durchführen kann. Dazu ist es wohl zunächst erforderlich, dass die Kasse sorgfältig ermittelt, wer diese Verrichtung ausführen könnte und ob insoweit eine Eignung besteht, diese auch nach Anleitung durchzuführen.

(2) PEG – Verbandwechsel (Behandlungspflege)
Hierzu gibt es im Netz zahlreiche allgemeine Hinweise, z.B.:
http://www.uniklinikum-giessen.de/med4/WBParent.html
http://www.nutrinews.de/infos/pflegetipps1PAT.php
http://cgi.hsc-online.de/cgi-bin/hsc_ma ... ereiche_ke
http://www.dr-bull.com/diseases/surgery/peg.htm
http://www.google.de/search?q=cache:HQm ... e&ie=UTF-8

In den Richtlinien zur häuslichen Krankenpflege wird die PEG Versorgung unter lfd.Nr. 27 als behandlungspflegerische Maßnahme beschrieben. Von daher ist nicht verständlich, mit welcher Rechtfertigung eine Krankenkasse hingehen kann, diese Verrichtungen in den Bereich der Grundpflege zu verschieben. Dies müsste die Kasse zunächst einmal erläutern. Allgemein bekannt ist aber, dass die Kassen versuchen, möglichst viele Leistungen in die für sie günstigste Abrechnungskatagorien zu schieben. Hier müssen die betroffenen Personen dagegen halten (Einwände, ggf. Widerspruch, Klage).

Gruß Berti

[Gast]

Nachtrag:
Im archivierten Forum gibt es bereits eine Reihe von Beiträgen zur „Häuslichen Krankenpflege“. Sie können mit der Suchfunktion im archivierten Forum aufgerufen werden. Dort gibt es u.a. folgenden Beitrag von Herrn Schell.
Gruß Berti

…. die Mitteilungen, dass sich einzelne Krankenkassen im Rahmen der Häuslichen Krankenpflege ihren Leistungsverpflichtungen zu entziehen versuchen, häufen sich. Dass diese Vorgehensweise immer rechtlich korrekt erfolgt, darf bezweifelt werden. Jeder einzelne Behandlungsfall müsste hinsichtlich der medizinischen Notwendigkeit von entsprechenden behandlungspflegerischen Maßnahmen näher beleuchtet werden. Daher kann nur allgemein Stellung bezogen werden.
Bezüglich der Blutzuckerkontrolle möchte ich auf zwei einschlägige Urteile aufmerksam machen:
-- Urteil des Sozialgerichts Duisburg vom 15.1.1999 – S 9 KR 66/98 -. In diesem Verfahren hat das Sozialgericht Duisburg entschieden, dass es sich sowohl bei der Medikamentengabe als auch bei der Blutzuckerkontrolle um zu erbringende Maßnahmen im Rahmen der krankenversicherungsrechtlich geregelten Behandlungspflege handelt.
-- Urteil des Landessozialgerichts Nordrhein-Westfalen vom 23.3.1999 – L 5 KR 2/99 -. Aus diesem Urteil ergibt sich u.a.: Bei den vom Kläger in Anspruch genommenen Maßnahmen, nämlich Salbeneinreibung, Insulin-injektionen, Blutzuckerkontrolle und Blutdruckmessung, handelt es sich um Behandlungspflege im Sinne des § 37 Abs. 2 Satz 1 SGB V.
Beide Urteile werden vorgestellt von Roßbruch, Robert „Handbuch des Pflegerechts“ (Loseblattsammlung). Luchterhand Verlag, Neuwied.
Im Verzeichnis verordnungsfähiger Maßnahmen der Häuslichen Krankenpflege (Anlage zu den Richtlinien* nach § 92 SGB V) ist die Blutzuckermessung grundsätzlich der Behandlungspflege zugeordnet (lfd. Nr. 11). Allerdings sieht das Verzeichnis einige Einschränkungen vor. Die Blutzuckermessung wird dort u.a. wie folgt beschrieben:
Ermittlung und Bewertung des Blutzuckergehaltes kapillären Blutes mittels Testgerät (z.B. Clucometer)
- bei Erst- und Neueinstellung eines Diabetes (insulin- oder tablettenpflichtig)
- bei Fortsetzung der sog. intensivierten Insulintherapie.
Buchtipp: Dörbrandt, Hans-Joachim „Häusliche Krankenpflege als Leistung der gesetzlichen Krankenpflege“. Asgard Verlag, Sankt Augustin 2000.
….
* Die Richtlinien zur Häuslichen Krankenpflege finden Sie übrigens vollständig abgedruckt in unserem Rechtsalmanach (Sozialrecht)!

[Gast]

Noch ein Nachtrag (aus dem archivierten Forum übernommen, Beitrag vom 7.3.2001)

Liebe Forumsnutzer,
ich führe derzeit mehrere Klageverfahren, in denen es um die Frage geht, inwieweit die Krankenkassen aus den Richtlinien zur Verordnung Häuslicher Krankenpflege (RiLi-HKP) gegenüber ambulanten Pflegediensten und Versicherten leistungsbegrenzende Rechte herleiten können.
In letzter Zeit häufen sich die Fälle, in denen Krankenkassen verordnete Leistungen nicht mehr genehmigen und auch für die Zeit bis zur Versagung der Genehmigung keine Kosten mehr übernehmen/erstatten. Des weiteren sind Fälle aufgetreten, in denen unter Hinweis auf die Zwei-Tages-Frist die Kostenübernahme abgelehnt wurde.
Teilweise werden die Versicherten nicht einmal über die Ablehnungsentscheidung informiert.
Sollte hier Interesse an der Sache bestehen, werde ich gerne weiter berichten. Bei Fragen zum Thema sprecht mich doch einfach an!
RA Koch
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Rechtsanwaltsbüro Philip Koch
Im Ziegelgarten 2
63607 Wächtersbach
Tel.: 060 53 / 61 78 14
Fax: 060 53 / 61 78 15
eMail: kanzlei@kanzlei-koch.de
Internet: http://www.kanzlei-koch.de

[Siegfried_Wollenha]

Hallo Herbert,
Die Kassen versuchen ständig, die Kosten einer Leistungsverpflichtung zu minimieren. Dabei versuchen sie immer wieder, Leistungen von der einen auf die andere Ebene zu verschieben - für sie selbst natürlich kostensparend und kostengünstig. Sehr beliebt ist die Methode, behandlungspflegerische Maßnahmen so einzuordnen, dass sie der Grundpflege zugeordnet und ohne finanzielle Vergütung mit erledigt werden müssen. Solchen Praktiken kann man im Zweifel nur mit den rechtlichen Mitteln, Widerspruch und Klage, begegnen.
MfG Siggi

[Gast]

Liebe "Helfer in der Not",

vielen Dank für Ihre wertvollen und sachkundigen Beiträge, die meinen weiteren Umgang mit der Pflegekasse in der dargelegten Angelegenheit auf
eine fundierte Grundlage stellen werden.
Ich werde Sie über den weiteren Gang der Dinge informieren.

Herbert Mayer

[Mueller-Bohlen]

Soweit Berti auf § 37 Abs. 3 SGB V verweist, bekommt die Ausführung von Herbert "übernimmt die Pflegekasse nach Absprache mit dem behandelnden Arzt die Kosten [....]" eine besondere Bedeutung. Hat der Hausarzt sich ggf. gegenüber der Kasse geäußert, die Pflegeperson sei in der Lage, das Absaugen zu übernehmen ?

Die Auffassung, einen PEG-Verbandswechsel im Rahmen der Grundpflege zu betrachten, zielt ins Leere. Hierzu gibt es inzwischen eine eindeutige Klarstellung (Verabreichung von Medikamenten). Der Verbandwechsel steht in keinerlei zeitlichem Zusammenhang mit den Katalogverrichtungen des § 14 SGB XI.

Hinsichtlich des von Ihnen erwähnten Briefes der Pflegekasse sollten Sie überlegen - unter Wahrung von Rechtsmittelfristen, worüber Sie ggf. eine Anwalt oder Sozialverband berät - , Ihre Fragen an die Rechtsaufsicht der betreffenden Pflegekasse zu stellen. Dies ist im Falle der AOK das zuständige Landesministerium.

Mal am Rande: Soweit die AOK wirklich die Auffassung vertritt, dass Absaugen und Verbandswechsel Tätigkeiten sind, die Laienpflegekräfte nach anlernen durchführen können drängt sich geradezu die Frage auf, weshalb in der häuslichen und stationären Pflege mit zweierlei Maß gemessen wird ?

mfG
Lutz Müller-Bohlen
unabh. Pflegesachverständiger
Gubitzstraße 51 a
10409 Berlin
Tel. 030/49855655

[Gast]

Zum Beitrag von Lutz möchte ich folgendes sagen:

Ich habe meinen Hausarzt zwar noch nicht gefragt, wie seine Einschätzung hinsichtlich meiner pflegerischen Fähigkeiten der AOK gegenüber ausgefallen ist. Ich vermute aber, dass er der AOK signalisiert hat, dass mir das Absaugen zuzutrauen sei, zumal er es mir schon einmal gezeigt hat.
Allerdings diente die Demonstration nur dazu, um mich auf einen eventuellen Notfall vorzubereiten. Ich hatte aus den angegebenen Gründen niemals die Absicht, regelmäßig abzusaugen.

Für mich stellt sich allerdings die Frage, ob die Einschätzung des Hausarztes von so entscheridender Bedeutung ist, wenn ich selbst Bedenken habe. Oder ist mein Standpunkt, dass zu einer Einigung in Sachen Pflege wohl nicht nur die Pflegekasse, der Hausarzt und der beauftragte Pflegedienst gehören, sondern wohl auch noch der pflegende Angehörige, nicht mehr zeitgemäß?

Um einem Missverständnis vorzubeugen, noch ein erläuternder Hinweis zur Frage der PEG-Versorgung:

Die Pflegekasse hat sich in dem angesprochenen Brief nicht eindeutig dahingehend geäußert, dass sie von mir selbst auch die Übernahme des PEG-Verbandwechsels erwartet. Diese Frage lässt sie vielmehr offen. Hier ist aber für mich zunächst von Bedeutung, aus welchem Topf diese Maßnahme finanziert wird. Wird die Maßnahme zwar weiter vom beauftragten Pflegedienst übernommen, aber im Rahmen der Grundpflege abgerechnet, so wird ja wohl auch der Pflegedienst diese Maßnahme mit der Pflegekasse
im Rahmen der Grundpflege abrechnen, was dann ja
wohl - ich wiederhole mich hier - zu Abzügen beim Anteil des mir zustehenden Pflegegeldes oder gar - für den Fall, dass der festgeschriebene Pflegesatz überschritten würde - zu einer Eigenbeteiligung führen würde, was ich ehrlich gesagt nicht einsehe.

Ich habe übrigens inzwischen schriftlich direkt bei der AOK widersprochen, weil ich der AOK Gelegenheit geben will, auf meine Einwände konstruktiv einzugehen. Ich behalte mir natürlich weitere Schritte vor, falls die AOK meine Einwände ignorieren sollte.

Beste Grüße

Herbert Mayer

[Gast]

Hallo Herbert,
ich habe Bedenken, dass es ausreichend ist, wenn z.B. der Hausarzt einen Angehörigen für geeignet erklärt. Es gehört zur Übernahme von pflegerischen Verrichtungen immer dazu, und das gilt auch für professionelle Pflegekräfte, dass man sich selbst imstande fühlt, den Aufgaben mit der gebotenen Sorgfalt entsprechen zu können. Ggf. wäre in diesem Sinne zu argumentieren.
Wie es scheint, muss aber wohl zunächst einmal die Entscheidung der Kasse abgewartet werden. Dann müßte das weitere Vorgehen bedacht werden.
Gruß Berti

[Sonja_Muetzenich]

.....
Wie es scheint, muss aber wohl zunächst einmal die Entscheidung der Kasse abgewartet werden. Dann müßte das weitere Vorgehen bedacht werden. ....

Hallo Herbert,
ich halte es mit Berti für richtig, zunächst die Entscheidung / Begründung der Kasse abzuwarten. Dann muss man weiter sehen. Im Zweifel muss mit Rechtsmittel vorgegangen werden. Die finanzielle Not der Kasse zwingend diese offensichtlich immer öfter, nach Möglichkeiten zu suchen, Geld zu sparen oder anders: den Versicherten Leistungen vorzuenthalten. Eigentlich eine Sauerei!
Lb. Grüße

[Gast]

Hallo Berti, hallo Sonja,

ich habe in meinem schriftlichen Widerspruch an die AOK erklärt, ich würde mir als Laie die Maßnahme des Absaugens nicht zutrauen. Bevor ich weitere Schritte unternehme, warte ich selbstverständlich die Antwort der AOK ab.

Beste Grüße
Herbert

[Bruno_Braun]

Liebe Leser und Leserinnen,

ich habe inzwischen Antwort von der Pflegekasse erhalten.
Nachdem man mir in einem seitenlangen Brief erklärt
hat, warum eigentlich sie - die Pflegekasse - im Recht sei, hat man sich bereit erklärt, meinem Widerspruch
zu entsprechen. Danke nochmals allen Ratgebern, die mich mit ihren Beiträgen tatkräftig unterstützt haben.

Beste Grüße
Bruno_Braun (alias Herbert Mayer)