Krankenhauspflegebedürftigkeit & Leistungspflichten

[WernerSchell]

Text aus einer Mailingliste (anonymisiert):
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Herr ... schrieb:
Privat versicherter Betreuter - 80 Prozent beamtenrechtliche Beihilfe, 20 Preozent Debeka - erhält jetzt einen Mahnbescheid über mehr als 2000 Euro von der Uniklinik. Hintergrund ist ein Krankenhausaufenthalt, der von der Beihilfe problemlos anerkannt wurde, wo die Debeka aber der Ansicht ist, die letzten Wochen der Behandlung seien nicht notwendig gewesen und die deshalb den gemahnten Betrag nicht gezahlt hat bzw nicht zahlen will.
Habe dem Mahnbescheid erstmal widersprochen. Bin mir aber nicht im Klaren, ob ich nicht die Debeka auf Zahlung verklagen müßte - aber ich kann doch als medizinischer Laie überhaupt nicht einschätzen, ob die Behandlung notwendig war und die Debeka im Unrecht ist. Ich kann mir auch nicht vorstellen, daß es Sache des Kranken sein muß zu prüfen, ob ein ärztlicherseits für notwendig gehaltener Krankenhausaufenthalt wegen Unsicherheit über die Zahlung besser abgebrochen oder gar nicht erst angetreten werden sollte - wo kämen wir denn da hin??

Sehr geehrter Herr ....,

der in Anspruch genommene Krankhausträger hat über die Krankenhauspflegebedürftigkeit und deren Dauer zu befinden. Das wird von den Versicherungsunternehmen meist so akzeptiert. Patienten können also, solange die jeweils verantwortlichen Ärzte eine stationäre Behandlungsnotwendigkeit sehen, im Allgemeinen von einer Leistungsverpflichtung des Versicherers ausgehen. Man müsste allerdings noch anhand der Versicherungsbedingungen prüfen, ob dort nicht irgendwelche Informations- bzw. Genehmigungspflichten seitens des Versicherten (Patienten) ausgeführt sind.

Da im vorliegenden Falle der Patient als Selbstzahler (Privatpatient) versorgt worden ist, ist er gegenüber dem Krankenhausträger zur Zahlung des entsprechenden Entgelts verpflichtet. Oft, nicht immer, werden solche Entgelte direkt mit dem Krankenversicherer abgerechnet. Wieso nun plötzlich der Krankenhausträger mit einer Mahnung kommt, wäre zu hinterfragen. Eigentlich hätte es erst einmal eine Mitteilung geben müssen, dass der Krankenversicherungsträger Leistungen teilweise nicht erbringen will und nun eine unmittelbare Zahlungspflicht angenommen wird.

Wie auch immer: Der Patient sollte, vertreten durch den Betreuer, gegenüber der Krankenversicherung, hier Debeka, seinen Erstattungsanspruch zunächst (noch einmal) schriftlich bekräftigen und auf die Krankenhauspflegebedürftigkeit, die durch den Krankenhausträger ggf. in einem späteren Prozess zu bestätigen wäre, abstellen. Man könnte auch ergänzend bemerken, dass die Beihilfestelle, die den größeren Teil der Kosten übernommen hat, keinerlei Bedenken geäußert hat. Die Beihilfestelle ist nämlich grundsätzlich auch nur dann zu Leistungen verpflichtet, wenn die medizinische Notwendigkeit nicht infrage steht. Allerdings prüfen Beihilfestellen meist solche Fragen nicht.

Es wird sich vielleicht im Schriftwechsel mit der Debeka herausstellen, welche Bedenken dort konkret bestehen. Dem Krankenhausträger sollte daher mitgeteilt werden, dass die Erstattung angefordert ist und eine Zahlungspflicht gegenüber dem Krankenhausträger (bis zur eventuellen gerichtlichen Entscheidung) ruhen soll. Wenn sich im Verlaufe der weiteren Erörterungen herausstellen sollte, dass tatsächlich keine Notwendigkeit für den fraglichen Aufenthaltszeitraum bestand, Krankenhauspflegebedürftigkeit anzunehmen, gibt es ein Problem. Möglicherweise wird man dann dem Krankenhausträger vorhalten müssen, nicht richtig informiert zu haben und für die fehlende Erstattung selbst verantwortlich zu sein. Dann wird möglicherweise weiter zwischen Krankenhaus und Patient zu streiten sein.

Mit freundlichen Grüßen
Werner Schell - http://www.wernerschell.de

PS. In Eile geschrieben. Bitte also um Nachsicht wegen eventueller Schreibfehler!