Hallo Neobell,
ich schrieb am 19.7.2003 u.a. (siehe oben):
Hinsichtlich der Krankendokumentation – und damit auch der Pflegedokumentation – gibt es keine gesetzlichen Vorschriften, die für alle denkbaren Fälle vorgeben, was, wie, wann und von wem zu dokumentieren ist. Allerdings hat die Rechtsprechung den Grundsatz entwickelt, dass alles, was wichtig ist, festzuhalten ist. Daraus wird dann immer wieder gefolgert, dass möglichst umfänglich zu dokumentieren ist, damit, auch bei nachträglicher Betrachtung, nichts Wichtiges offen bleibt. Auf jeden Fall müssen alle mit der Pflege, Diagnostik und Therapie befassten Personen anhand der Dokumentation die nötigen Aufschlüsse bekommen, die für eine Weiterversorgung des Patienten notwendig sind. Insoweit ist die Folgerung gerechtfertigt, dass lückenlos und nachvollziehbar die Pflegebedürftigkeit verdeutlicht werden muss. Ist diese einmal exakt beschrieben, genügt es wohl im Fortgang der Betreuung, lediglich auf Veränderungen / Besonderheiten abzustellen.
Soweit eine eher abstrakte Betrachtung zum Thema. Um konkreter zu diskutieren, müsste die von Dir angesprochene Problematik näher verdeutlicht werden.
Im Rahmen einer früheren Forumsdiskussion hat das Team Schell u.a. zum Thema ausgeführt:
Die Krankendokumentation dient nicht nur der Diagnose, Therapie (Qualitätssicherung) und Beweissicherung, sondern sie ist auch eine Art Rechenschaftsbericht gegenüber dem Patienten. Da die Dokumentation den gesamten Krankheitsverlauf umfassen muss, gehören daher zur Dokumentation auch folgerichtig die Aufzeichnungen zur Pflegetätigkeit. Um die Frage weiter zu beantworten, zitieren wir zur Vereinfachung aus Schell, W. „Staatsbürgerkunde, Gesetzeskunde und Berufsrecht für die Pflegeberufe in Frage und Antwort (Georg Thieme Verlag, Stuttgart 1998 ). Dort wird das Thema „Krankendokumentation“ umfassend abgehandelt (Seiten 185ff.).
Zitate:
>Die Pflicht, eine Dokumentation über die pflegerischen Leistungen zu erstellen, wurde von der Rechtsprechung entwickelt. So hat der BGH in verschiedenen Entscheidungen klargestellt, daß im Krankenblatt eines Krankenhauspatienten, bei dem die ernste Gefahr eines Dekubitus (Durchliegegeschwürs) besteht, sowohl die Gefahrenlage als auch die ärztlich angeordneten Vorbeugungsmaßnahmen dokumentiert werden müssen (vgl. hierzu Urteile des BGH vom 18.3.1986 VI ZR 215/84 - und 2.6.1987 - VI ZR 174/86 -).
Zugunsten des Patienten kommen im Schadensersatzprozeß Beweiserleichterungen immer dann in Betracht, wenn die gebotene ärztliche bzw. pflegerische Dokumentation lückenhaft bzw. unzulänglich ist und deswegen für ihn die Aufklärung des Sachverhalts unzumutbar erschwert wird.
Die Pflegedokumentation beinhaltet vereinfacht ausgedrückt alle Aufzeichnungen des Pflegepersonals.
In den „Hinweisen zur Dokumentation der Krankenhausbehandlung“ (DKG, Juli 1990) wird der Inhalt der Pflegedokumentation wie folgt beschrieben:
„Die pflegerische Dokumentation umfaßt u.a.: Bestehende und auftretende Pflegebedürfnisse, pflegerische Krankenbeobachtung, Verlaufsbeschreibung, durchgeführte pflegerische Maßnahmen sowie Angaben zur subjektiven Befindlichkeit des Patienten. Sie ist durch die zuständige Pflegekraft abzuzeichnen. Bei Verlegung des Patienten innerhalb des Krankenhauses ist jeder Pflegeabschnitt mit einem kurzen Resümee und Pflegeempfehlungen abzuschließen und abzuzeichnen. Die Dokumentation soll Aufschluß darüber geben, wer, was, wann, in welcher Form und in welchem Umfang angeordnet und/oder durchgeführt hat (Datum, Uhrzeit, Maßnahme, Namenszeichen). Die Aufzeichnungen oder Vermerke in den Krankenblättern müssen in zeitlich nahem Zusammenhang zu dem dokumentierten Geschehen stehen. Eine Aufzeichnung muß allerdings nicht nach jedem Einzelschritt erfolgen.“
Nach der am 1.1.1997 außer Kraft getretenen PPR war vorgeschrieben, die tägliche Einstufung der Patienten in der Pflegedokumentation auszuweisen. Es kann als zweckmäßig angesehen werden, an der Ausweisung dieser Einstufung festzuhalten. Dienstanweisungen mit exakten Handlungsbeschreibungen (z.B. zur Dekubitus-Prophylaxe) können die Dokumentationspflichten näher beschreiben.<
Die genannten Urteile des BGH werden u.a. im entgeltpflichtigen Onlinebuch „Pflegerecht im Spiegel der Rechtsprechung“ (
http://www.pflegerechtportal.de) vorgestellt. In diesem Buch werden weitere Urteile zur Dokumentationspflicht (z.B. Grundsatzurteile des BGH aus 1982) vorgestellt.Es gibt im Übrigen zahlreiche weitere Veröffentlichungen zu diesen Urteilen. Die Urteilsschriften finden Sie vollständig vorgestellt in NJW 1986, Heft 38, S. 2365, und NJW 1988, Heft 12, S. 762.
Mit den vorstehenden Hinweisen wurde bereits verdeutlicht, dass vor allem zwei BGH-Entscheidungen in der Praxis dazu geführt haben, dass die Pflegedokumentation einen neuen Stellenwert bekommen hat. Wird nicht oder unvollständig dokumentiert, gibt es haftungsrechtlichen Konsequenzen. So einfach ist das!
Gruß Berti