Pro Pflege - Selbsthilfenetzwerk

Patientenverfügung und Krankendokumentation!

Mich erreichte folgende Anfrage:

... bezüglich der Patientenverfügung und der Dokumentation in der Patientenakte suche ich entsprechend aktuelle Literatur bzw. Gerichtsurteile. Können Sie mir hier weiterhelfen? Es geht darum, was in der Dokumentation (Patientenakte) hinterlegt sein muss, damit das Team im Krankenhaus abgesichert ist, aber auch der Patientenwille so umgesetzt wird, wie er es für sich entschieden hat. ...

Meine Antwort in Kürze:

.... in der von Ihnen angesprochenen Angelegenheit kann ich Ihnen keine hilfreichen Gerichtsentscheidungen benennen. Die Literatur zur Patientenverfügung ist sehr umfangreich. Hilfreiche Aussagen zu Ihrer Fragestellung sind mir aber nicht aufgefallen.
Es versteht sich eigentlich von selbst, dass in der Krankendokumentation Hinweise darauf aufzunehmen sind, ob und mit welchem konkreten Inhalt ein Patient eine Patientenverfügung verfasst hat. Alle Beteiligten sollten anhand einer solchen Verfügung wissen, was kraft Patienten-Selbstbestimmung zu gelten hat. Patientenverfügungen, die klare Aussagen enthalten, nachvollziehbar sind, müssen eindeutig als rechtsverbindlich angesehen werden.
Ich rate eigentlich in Lehrveranstaltungen sogar dazu, eine Kopie einer Patientenverfügung zu erbitten und den Krankenunterlagen beizufügen. Wenn eine Patientenverfügung vorliegt, sollte sie auch zeitgerecht gelesen und auf ihre Schlüssigkeit geprüft werden. Gibt es (noch) keine Patientenverfügung sollte in geeigneten Fällen auch ggf. angeregt werden, diesbezüglich für Klarheit zu sorgen.
Allgemeine Grundsätze darüber, wie eine Dokumentation zu führen ist, sind folgender Schrift der Deutschen Krankenhausgesellschaft zu entnehmen:
"Die Dokumentation der Krankenhausbehandlung - Hinweise zur Durchführung, Archivierung und zum Datenschutz - 3. geänderte Auflage 2007"
Weitere Infos in meiner Internetseite unter:
http://www.wernerschell.de/Rechtsalmana ... tation.htm
und im Forum (Beiträge mit "Suchen" auffindbar - Eingabe z.B. Krankendokumentation, Pflegedokumentation).
Ich stelle meinen Antworttext - anonymisiert ins Forum. Möglicherweise gibt es weitere Hinweise. ....

Rückmeldung:

Vielen Dank für Ihre Nachricht. Ich habe mich auf der Homepage umgesehen, aber leider noch nicht das richtige gefunden. Es geht um die Frage, ob ein Arzt oder eine Krankenschwester in der Dokumentation von sich aus ein durch gestrichenes R für nicht mehr durchzuführende Reanimationsmaßnahmen eintragen können? Wenn ich das richtig aus dem vorliegenden Material lese, muss dafür eine Patientenverfügung bzw. Versorgungsvollmacht vorliegen. Wie sieht es in dem Fall aus, wenn die Angehörigen das mitteilen und der Patient sich nicht mehr selbst äußern kann und keine schriftliche Aussage bzw. Verfügung dafür vorliegt?

Weitere Antwort:

Über Diagnostik und Therapie entscheidet allein der Arzt. Wenn also insoweit eine Verfügung zu treffen ist, muss sich der Arzt entsprechend äußern. Darauf basierend können dann (schriftliche) Anweisungen erfolgen. Ein nur durchgestrichenes "R" halte ich allein für problematisch. Was dann jeder zweifelsfrei, was er zu tun oder zu unterlassen hat? Man muss m.E. einschätzen können, was der Patient für welche Situation konkret verfügt hat. Es sollte darüber zumindest im Team diskutiert werden. Dies würde auch den Grundsätzen der Bundesärztekammer entsprechen. Ich halte die Beifügung einer Kopie der Patientenverfügung zwar nicht für zwingend, aber für sehr hilfreich.
Entscheidend ist bei fehlender Patientenverfügung immer der mutmaßliche Patientenwille. Dieser muss ggf. erforscht werden. Dabei können die Angehörigen mithelfen, sie entscheiden aber nicht aus eigenem Recht. Wenn im Übrigen ein Patient nicht mehr außerungsfähig ist, ist eine Rechtliche Betreuung anzuregen. Es drängt sich daher auf, schnellstmöglich das Vormundschaftsgericht einzuschalten.

Tatsächlich habe ich vor zwei Wochen am Rande des Vortrags eines renommierten, kritischen Medizinprofessors von diesem ebenfalls gehört, dass es die Anmerkung "Nicht mehr reanimieren" in Krankenakten gibt - und zwar wenn dies nicht mehr medizinisch indiziert sei! Mit einer Patientenverfügung soll das gar nichts zu tun haben ... (wovor man sich wiederum mit einer behandlungsfordernden PV schützen könnte, wenn man Sorge hat, aus Fremdinteresse vielleicht "vorschnell" aufgegeben zu werden. Allerdings kann eine definitiv nicht mehr indizierte Behandlung nicht eingefordert werden.)

R. V.