Pro Pflege - Selbsthilfenetzwerk

BÄK und KBV lassen Diskussionsforum überarbeiten
Fehler vermeiden durch Erfahrungsaustausch
Bundesärztekammer und Kassenärztliche Bundesvereinigung (KBV) haben das ärztliche Diskussionsforum CIRSmedical überarbeiten lassen. Derzeit wird ein Fachbeirat eingerichtet.

14.01.08 - Das Ärztliche Zentrum für Qualität in der Medizin hat die CIRS-Internetseite (www.cirsmedical.de) im Auftrag der Kassenärztlichen Bundesvereinigung und der Bundesärztekammer überarbeitet. Seit Frühjahr 2005 fördert die KBV das internetbasierte Diskussionsforum für Ärzte im Rahmen ihres Engagements für Qualitätsmanagement in der Medizin.

Expertenfeedback für alle Fachgruppen
Derzeit wird ein Fachbeirat eingerichtet, um den Berichtenden aller Fachgruppen darüber hinaus ein spezifisches Expertenfeedback zu ermöglichen.

"Fehler können schon dadurch vermieden werden, indem man Erfahrungen miteinander teilt. So lassen sich Parallelen erkennen und Risiken minimieren", erklärt Dr. Andreas Köhler, Vorstandsvorsitzender der KBV, den Sinn des Forums. Er ruft alle Ärzte auf, CIRS zu nutzen.

Die Teilnahme ist freiwillig und frei von Sanktionen. Sämtliche Angaben erfolgen anonym und bleiben vertraulich. Der Bericht erfolgt über ein einfach und klar strukturiertes Standardformular. Neben dem eigentlichen Vorfall werden auch Begleitumstände wie die Dringlichkeit der Versorgung und der Ort des Ereignisses berücksichtigt.

ÄP HINTERGRUND

CIRSmedical: Das Critical Incident Reporting System
Künftige Behandlungsfehler vermeiden, indem kritische Ereignisse aus der Vergangenheit zur Diskussion gestellt werden - das ist die Idee von CIRSmedical. Die Abkürzung CIRS steht für Critical Incident Reporting System. Als internetbasiertes System dient es Ärzten und medizinischem Fachpersonal als Diskussionsforum. Ziel ist es, kritische Ereignisse und (Beinahe-)Fehler sowie deren Ursachen zu erkennen und durch den gegenseitigen Erfahrungsaustausch zu verhindern.

KBV / kc

Fundstelle:
http://www.aerztlichepraxis.de/artikel_ ... 306420.htm

Siehe auch unter
Kinder sind keine kleinen Erwachsenen
viewtopic.php?t=8017

hallo
ist nicht schon ein erfahrungsaustausch im internet?
leider werden angehörige immer noch als unfähig eingestuft,sind es nicht immer noch 70%die pflegen?
sind sie nicht ein dorn im auge,der stationären pflege?
sie werden immer noch als überfordert eingestuft,aber sie leisten mehr,als eine professionelle.
sie pflegen mit liebe und nicht nach standart oder lehrbuch,
professionele pflege kann niemand leisten.
mfg enno

Anonymes Fehlermeldesystem: Wie Ärzte voneinander lernen

Berlin – Auf das anonyme Fehler-Meldesystem (Critical Incident Reporting System, CIRS) von Bundesärztekammer und Kassenärztlicher Bundesvereinigung (KBV) hat die KBV am 15. Januar hingewiesen. Das Ärztliche Zentrum für Qualität in der Medizin [mehr]
http://www.aerzteblatt.de/v4/news/lette ... m&id=24972

Am Sonntag, den 20. Januar 2008 um 18.00 Uhr sehen Sie in ML Mona Lisa unter anderem das Thema:

FEHLERMELDESYSTEM IN KLINIKEN

Ute Hönscheids Sohn Dennis musste sterben, weil eine Nachtschwester die nötige Kaliumlösung mit einem Antibiotikum verwechselte. Die Infusionsflaschen hatten sich einfach zu ähnlich gesehen. Seitdem kämpft Dennis Mutter für ein Fehlermeldesystem in Krankenhäusern. In Bremen wurde dies jetzt eingeführt - mit überraschendem Erfolg.

Moderatorin: Marina Ruperti

Wiederholung dieser Sendung bei 3sat: Mittwoch, 23. Januar 2008 um 12.15 Uhr. - Und auch im ZDF-Infokanal wird ML Mona Lisa regelmäßig wiederholt - jeweils montags um 23.30 Uhr, dienstags um 16.30 Uhr, freitags um 23.30 Uhr und sonntags um 11.00 Uhr.

ML Mona Lisa im Internet:
< http://www.monalisa.zdf.de >

Quelle: Pressemitteilung vom 16.1.2008

Fehlermeldesystem - mehr Fragen als Lösungen

Hallo,
ich habe grundsätzliche Bedenken gegen sog. Fehlermeldesysteme. Sie gaukeln etwas vor, das nicht zu halten ist. Im Übrigen sind sie oft - oder meist, wie in der Pflege - nicht geeignet, strukturell bedingte Mängel auszuräumen. Fehlermeldesysteme werden an einzelnen Situation orientiert, die nicht den Blick für das Ganze öffnen.
Daher plädiere ich für eine gute Qualifizierung des Personal, vernünftigen Organisationsstrukturen, Weiterbildung usw.
Gruß Conny

Über Fehlerberichts- und Lernsysteme wird gegenwärtig viel debattiert, wobei ich eigentlich die Diskussion nicht verstehe.

Sicherlich sind strukturelle Mängel in der Pflege zu beklagen, aber eben nicht nur (!) solche struktureller Art.
Sofern wir uns der Mühe unterziehen, hierzu die zwischenzeitlich ergangene nationale und internationale Literatur zu studieren, wird wohl keiner bestreiten wollen, dass derartige Systeme ihren praktischen Nutzen haben und im Übrigen auch von den Pflegenden frequentiert werden.
Es geht um die Etablierung einer andersartigen Fehlerkultur und ich finde den Ansatz, dass nicht „Jeder jeden Fehler“ machen muss, durchaus sympathisch. Die Akzeptanz in der Praxis belegt dies und gleichwohl ist parallel dazu ein Schwerpunkt in der hinreichenden formellen und materiellen Qualifikation der Professionellen zu setzen.
Auch hier im Forum wird ab und zu deutlich, dass fachspezifische Fragen und dahinter stehende Konflikte geschildert werden, die einer Antwort bedürfen. Es geht – mit Verlaub – nicht um „Jammerportale“, sondern aus der Sicht der Anfragenden durchaus um gewichtige Probleme in der Praxis, die nicht immer zugleich auch zivilrechtliche Haftungsfolgen oder strafrechtliche Konsequenzen nach sich ziehen.
Öffentlich zugängliche Portale machen indes ein internes sog. CIRS nicht entbehrlich, sondern eröffnen über den intraprofessionellen Bereich hinaus auch anderen Interessierten, die dort geschilderten Berichte/Fälle zu werten und einer Prüfung zu unterziehen. Es käme auch keiner auf die Idee, die Charta für pflege- und hilfebedürftige Menschen für obsolet und die damit verbundenen Ausgaben als „Steuerverschwendung“ zu erklären, weil die Charta eigentlich Selbstverständlichkeiten betont und diese sich insbesondere aus unserem Grundgesetz ergeben.

Mit freundlichen Grüßen
Lutz Barth

Fehlermeldesystem - mehr Fragen als Lösungen

Hallo,
unter gewissen Bedingungen kann ich die Installation von Fehlermeldesystemen nachvollziehen. Allerdings bin ich auch aufgeschreckt worden, durch die anonyme Berichterstattung über Pflegemängel beim KDA. Genau solche Meldungen brauchen wir nicht. Wie schon geschrieben wurde: die Pflegemängel beruhen zu nahezu 100% auf strukturellen Unzulänglichkeiten. Die kann nur der Gesetzgeber beheben. Wenn man so will, müssen nicht die Arbeitnehmer, sondern allein der Gesetzgeber oder die zuständigen Minister lernen. Mit einem Meldesystem der KDA-Art wird nur abgelenkt. Und das gehört für meine Begriffe kritisiert. Und deshalb habe ich allgemein Bedenken.
Ich bin grundsätzlich nicht gegen vernünftige Lösungen, die Probleme erkennbarer machen.
Gruß Conny

Gemeinsam aus Fehlern lernen

Internationaler Workshop zu webbasierten Fehlerberichtssystemen in Frankfurt am Main: Führende Experten in Fragen der Patientensicherheit diskutieren neben Fehlerberichtssystemen im Web auch die Vernetzung verschiedener europäischer Systeme und Möglichkeiten der internationalen Zusammenarbeit
Auf Einladung des Instituts für Allgemeinmedizin (IfA) treffen sich führende Experten auf dem Gebiet der Patientensicherheit am 6. Februar 2008 in Frankfurt am Main, um über webbasierte Fehlerberichtssysteme zu diskutieren. Ziel des Workshops „Gemeinsam aus Fehlern lernen“ unter der wissenschaftlichen Leitung von Prof. Dr. med. Ferdinand M. Gerlach, MPH, Direktor des IfA, ist es, den Austausch zwischen den Vertretern verschiedener webbasierter Fehlerberichtssysteme im europäischen Raum zu fördern. Dabei ist auch die Gründung eines internationalen Netzwerks geplant, um in Zukunft enger zusammen¬zuarbeiten und aus den Erfahrungen der verschiedenen Systeme zu profitieren.

Internetbasierte Fehlerberichtssysteme (Critical Incident Reporting-Systeme) finden zunehmende Verbreitung in Europa. Es handelt sich dabei um Internetplattformen, in denen unerwünschte Ereignisse und/oder Beinahe-Schäden infolge der medizinischen Versorgung berichtet, kommentiert und analysiert werden. Sie bieten den im Gesundheitssystem tätigen Berufsgruppen die Möglichkeit, ihr Wissen über Risiken und Zwischenfälle in der Versorgung mitzuteilen und auszutauschen, um auch aus den Fehlern anderer lernen zu können.

Dieser internationale Workshop zu webbasierten Fehlerberichtssystemen soll durch den Erfahrungsaustausch den Nutzen von Fehlerberichtssystemen für die Patienten und die im Gesundheitssystem Tätigen steigern. Das Wissen über Fehlerursachen und Fehlervermeidung zusammenzutragen, ist ein wichtiger Beitrag zur Steigerung der Patientensicherheit. Für Schwierigkeiten, die in allen Berichtssystemen auftreten, wie Zugangsbarrieren oder geringe Nutzungsbereitschaft können gemeinsame Lösungsmöglichkeiten erarbeitet werden.

Bereits 2004 ging in Frankfurt das bundesweit erste Fehlerberichts- und Lernsystem für Hausarztpraxen (jeder-fehler-zaehlt.de) an den Start. Das Institut für Allgemeinmedizin bietet damit eine Internet-Plattform für einen offenen Austausch über Fehler in der Hausarztpraxis. Es handelt sich um ein frei zugängliches und anonymes System, in dem Hausärzte und -ärztinnen sowie Arzthelferinnen mit Hilfe einer gesicherten Internetverbindung über Fehler und kritische Ereignisse in ihrer Praxis berichten und diskutieren können. Jeder-fehler-zaehlt.de folgt dem Grundgedanken: Man muss nicht jeden Fehler selber machen, um daraus zu lernen.

Vier bis sechstausend Zugriffe monatlich zeigen, dass das System gut genutzt wird. Die Projektleiterin Dr. med. Barbara Hoffmann, MPH, erläutert, dass mittlerweile gut 300 Fehlerberichte und über 1.000 Kommentare von Nutzern eingegangen sind. Neben dem offenen Diskussionsforum bietet jeder-fehler-zaehlt.de auch Tipps zur Fehlervermeidung für verschiedene häufig auftretende Fehler im hausärztlichen Praxisalltag.

Für Fragen zur Veranstaltung wenden sich Interessierte bitte an Dr. med. Barbara Hoffmann, MPH, Institut für Allgemeinmedizin, J. W. Goethe-Universität Frankfurt/M., Tel.: (0 69) 6301-7152, Fax: (069) 6301-6428,
E-Mail: hoffmann@allgemeinmedizin.uni-frankfurt.de

Frankfurt am Main, den 31. Januar 2008

Für weitere Informationen:

Prof. Dr. med. Ferdinand M. Gerlach; MPH
Institut für Allgemeinmedizin
J. W. Goethe-Universität Frankfurt/M.
Fon (0 69) 6301-5687
Fax (069) 6301-6428
E-Mail gerlach@allgemeinmedizin.uni-frankfurt.de
Internet http://www.jeder-fehler-zaehlt.de/

Ricarda Wessinghage
Presse und Öffentlichkeitsarbeit
Klinikum der J. W. Goethe-Universität Frankfurt/M.
Fon (0 69) 6301-77 64
Fax (069) 6301-83 222
E-Mail ricarda.wessinghage@kgu.de
Internet http://www.kgu.de

Quelle: Pressemitteilung vom 1.2.2008

Fehlermeldesysteme kein Allheilmittel

Fehlermeldesysteme sind insbesondere für Behandlungsfehler ganz nützlich. Sie dürfen aber nicht überbewertet und als Allheilmittel für unzulängliche Versorgungs- bzw. Pflegebedingungen genutzt werden. Mit "Fehlermeldungen" behebt man noch keine Personalnot und die damit einher gehenden Arbeitsverdichtungen! Sie sind es meist, die zu Fehlern oder Vernachlässigungen führen, zwangsläufig.
Richtiger wäre, zunächst die Versorgung- bzw. Pflege-Rahmenbedingungen ändern und hinterher oder begleitend Fehlermeldesysteme installieren.

Marlene

Zum Thema gibt es Beiträge unter
"CIRSmedical-WL": Patientensicherheit ...
viewtopic.php?t=10796
Fehlermanagement in Kliniken
viewtopic.php?t=10734&highlight=cirs
Fehler vermeiden durch Erfahrungsaustausch
viewtopic.php?t=8014&highlight=cirs
KDA-Jammerportal - Keine Hilfe für Pflegekräfte!
viewtopic.php?t=5607&highlight=jammerportal

Ärzte Zeitung, 04.02.2009

Kommentar
[color=darkred]Anreize für aktives Fehlermanagement[/color]
Von Ilse Schlingensiepen

Die meisten Ärzte kennen das Motto "Aus Fehlern lernen". Sie wissen, dass es mit dem Critical Incident Reporting System (CIRS) eine Möglichkeit gibt, Zwischenfälle in der Patientenversorgung anonym zu melden. Das System zu kennen ist jedoch eine Sache, es tatsächlich zu nutzen die andere. Bislang wird CIRS eher zurückhaltend in Anspruch genommen.
...(mehr)
http://www.aerztezeitung.de/praxis_wirt ... sid=531170

Lesen Sie dazu auch:
Westfalen-Lippe übernimmt Vorreiterrolle beim Fehlermanagement
http://www.aerztezeitung.de/praxis_wirt ... sid=529630