Die Begutachtungsrichtlinien des Medizinischen Dienst Bund wurden aufgrund des Pflegeunterstützungs- und Entlastungsgesetz (PUEG) aktualisiert und hier hochgeladen: https://md-bund.de/themen/pflegebeduerf ... inien.html
Pflegegrad abgelehnt? So wehren Sie sich mit Widerspruch und Klage
Werden Leistungen der Pflegeversicherung beantragt, kommt ein Gutachter zu einem Hausbesuch und ermittelt den Pflegegrad. Wer die Einstufung oder andere Entscheidungen der Pflegekasse für falsch hält, kann Widerspruch gegen den Bescheid einlegen. Wir erklären, worauf dabei zu achten ist.
Das Wichtigste in Kürze:
- Das Ergebnis über einen Antrag auf Pflegeleistungen wird Ihnen von der Pflegekasse in einem Bescheid mitgeteilt.
- Sollten Sie die Entscheidung der Pflegekasse für falsch halten, legen Sie Widerspruch ein.
- Falls der Widerspruch nicht das gewünschte Ergebnis bringt, können Sie vor dem Sozialgericht klagen. Dort gibt es meistens keine Gerichtsgebühren.
- Für Widerspruch und Klage bieten wir kostenlose Musterbriefe, die Sie unten finden.
Pflegegrad abgelehnt? So legt man Widerspruch ein Die Verbraucherzentrale NRW erklärt, welche Rechte Betroffene gegenüber der Pflegekasse haben.
Wenn Menschen zu Hause nicht mehr alleine zurechtkommen, entscheidet die Pflegekasse auf Grundlage der Begutachtung des Medizinischen Dienstes darüber, ob Pflegebedürftigkeit vorliegt, in welchen Pflegegrad die Betroffenen eingestuft werden und wie viel Leistungen sie erhalten. Rund 2,5 Millionen solcher Gutachten hat der Medizinische Dienst im Jahr 2022 erstellt. Insgesamt gab es 185.494 Widerspruchsgutachten. Nach Angaben des Medizinischen Dienstes wurden davon 54.839 Gutachten korrigiert, also knapp 30 Prozent. Die Fernsehsendung Report Mainz (ARD) hatte am Dienstag die hohe Zahl der Korrekturen thematisiert und kritisiert, dass Pflegegutachten offenbar nicht immer korrekt durchgeführt würden. Es kann sich also lohnen, die Entscheidungen der Pflegekasse zu prüfen und sich gegen eine Ablehnung oder eine zu geringe Pflegeeinstufung zu wehren. Pflegerechtsexpertin Verena Querling von der Verbraucherzentrale NRW erklärt, was zu beachten ist, damit Widerspruch oder Klage erfolgreich sind. • Rechtzeitig Widerspruch einlegen
Die Frist, in der der Widerspruch eingelegt werden muss, beträgt regulär einen Monat. Sie beginnt mit der Zustellung des Bescheides an den oder die Versicherte:n. Ist nicht sicher, wann der Bescheid zugestellt wurde, kann man sich notfalls am Datum des Bescheides orientieren. Entscheidend ist, dass der Widerspruch innerhalb der Frist bei der Pflegekasse ankommt. Es reicht nicht aus, wenn der Widerspruch innerhalb der Frist abgesendet wird. Es ist daher ratsam, den Widerspruch nicht kurz vor Ablauf der Frist abzusenden. Über die Begründung des Widerspruchs muss man sich allerdings noch keine Gedanken machen. Diese kann auch nach dem Ablauf der Widerspruchsfrist in Ruhe vorgenommen werden. Zunächst reicht es aus, wenn der Pflegekasse mitgeteilt wird, dass man gegen den Bescheid Widerspruch einlegt.
• Nachweis aufbewahren, dass die Frist eingehalten wurde
In einem Streitfall kann ein Nachweis darüber erforderlich sein, dass der Widerspruch rechtzeitig bei der Pflegekasse eingegangen ist. Dazu kann man entweder den Widerspruch persönlich bei der Pflegekasse abgeben und sich den Eingang bestätigen lassen oder per Einschreiben senden. Auch per Fax kann man den Widerspruch senden. Viele Pflegekassen stellen inzwischen auch online die Möglichkeit zur Verfügung, einen Widerspruch einzulegen. Hierfür muss die entsprechende App herunter geladen werden. Eine einfache E-Mail wahrt dagegen die Frist nicht.
• Gutachten prüfen und Widerspruch begründen
Versicherte sollten den Bescheid der Pflegekasse und das Gutachten des medizinischen Dienstes eingehend prüfen und Gründe auflisten, warum man anderer Meinung ist. Das Gutachten des Medizinischen Dienstes wird ebenso wie der Bescheid der Pflegekasse automatisch zugestellt. Betroffene können sich bei der Prüfung Zeit lassen und Hilfe zum Beispiel bei der Pflegeberatung in Anspruch nehmen. Aufgrund des Widerspruchs und der entsprechenden Begründung wird die Pflegekasse ihre Entscheidung noch einmal prüfen. Häufig erfolgt dieses Gutachten „nach Aktenlage“, sodass nur auf vorliegende Unterlagen zurückgegriffen wird. Es kann aber auch ein erneuter Besuch beim Pflegebedürftigen stattfinden. Aufgrund dieser Begutachtung ergeht ein zweiter Bescheid, der ebenfalls geprüft werden sollte.
• Nach dem Widerspruch kommt die Klage
Sollte der neue Bescheid nicht das gewünschte Ergebnis bringen, können Betroffene Klage beim Sozialgericht einreichen. Ein Klageverfahren beim Sozialgericht verursacht keine Kosten. Anwaltliche Unterstützung ist zwar nicht unbedingt erforderlich. kann aber sinnvoll sein, um entsprechende Hilfestellung beim Rechtsstreit zu haben. Dies ist dann jedoch nicht kostenfrei, sondern für den Anwalt fallen entsprechende Gebühren an. Wer die Klage selbst einreichen möchte, kann sie bei der Geschäftsstelle des zuständigen Gerichts aufnehmen lassen. Alternativ bietet es sich an, diese entweder persönlich einzuwerfen oder per Einschreiben mit Rückschein oder Fax zu versenden. Für die Klage gilt ebenfalls, dass sie nicht per E-Mail eingereicht werden kann.
Medizinische Dienste Widerspruch gegen die Pflegegrad-Einstufung oft erfolgreich
Nur bei knapp jedem zweiten MD-Gutachten hat der Pflegegrad nach einem Widerspruch noch Bestand, zeigen neue Daten. Und bei jedem vierten Widerspruch war offenbar das initiale Gutachten schon fraglich.
Berlin. Ein Widerspruch gegen die Einstufung des Pflegegrades hat in vielen Fällen Erfolg. Seit 2020 waren fast 30 Prozent der eingelegten Widersprüche gegen die Einstufung des Pflegegrads in Erstgutachten des Medizinischen Dienstes (MD) erfolgreich, wie aus der Antwort der Bundesregierung auf schriftliche Anfragen des Linken-Abgeordneten Ates Gürpinar hervorgeht. Die Antwort datiert vom 8. Dezember und wurde am Donnerstag vom Bundestag veröffentlicht. … > https://dserver.bundestag.de/btd/20/096/2009662.pdf
… (weiter lesen unter) … > https://www.aerztezeitung.de/Politik/Wi ... r%20vom%20[rundate
Bei der Beantragung eines Pflegegrades (> https://bundesland24.de/pflegegrad-beantragen/ ) kann es zu unterschiedlichen Einschätzungen zwischen Antragsteller/in und Gutachterdienst bzw. Pflegekasse kommen, die unter Umständen zu Widerspruch und Klage Anlass geben können. Es kann dann in vielfältiger Weise fachkundige Hilfe und Unterstützung geboten sein. Insoweit kann unter > https://pflegewaechter.de/ nachgefragt werden.
Anspruch auf Pflegeleistungen? Neuer Pflegegradrechner erleichtert die Selbsteinschätzung
Kostenlose Online-Anwendung hilft bei der Vorbereitung der Pflegebegutachtung
• Ob jemand Leistungen der Pflegeversicherung erhält, ermittelt die Pflegekasse im Rahmen einer Pflegebegutachtung.
• Zur Vorbereitung bieten die Verbraucherzentralen einen neuen Pflegegradrechner an: www.verbraucherzentrale.nrw/pflegegradrechner.
Wer Leistungen der gesetzlichen Pflegeversicherung wie zum Beispiel Pflegegeld, erhalten möchte, muss pflegebedürftig im Sinne der gesetzlichen Pflegeversicherung sein. Die Einstufung in einen Pflegegrad erfolgt immer im Wege einer Begutachtung des Medizinischen Dienstes, bei privat pflegeversicherten Personen durch Medicproof. Wer bereits vor Antragstellung einschätzen will, ob ein Pflegegrad vorliegt und ob es sich lohnt, einen Antrag auf Leistungen aus der Pflegeversicherung zu stellen, dem hilft der neue Pflegegradrechner der Verbraucherzentralen – kostenlos, werbefrei und mit vielen praktischen Erläuterungen.
Irgendwann ist es soweit: das Einkaufen fällt schwer, das Fensterputzen, das Treppensteigen. Nicht immer wird ein Pflegeantrag sofort bewilligt, etwa wenn alle anderen Bereiche des Lebens selbstständig bewältigt werden können und kein weiterer Hilfebedarf festgestellt wird. Verschlechtert sich aber die Lage, etwa durch einen Schlaganfall, und braucht man Unterstützung bei der Körperpflege und regelmäßige Begleitung zur Physio- oder Ergotherapie, steigen die Chancen. Mit Hilfe des Pflegegradrechners können Betroffene vorab einschätzen, ob und welcher Pflegegrad vorliegt. Sie können bei der Nutzung des Rechners erkennen, dass Fragen zur Selbstständigkeit und zu Fähigkeiten in sechs Lebensbereichen, den sogenannten Modulen, gestellt werden. Sie können sich so auf die Begutachtung vorbereiten.
„Der Pflegegradrechner der Verbraucherzentralen ist kostenlos und werbefrei“, sagt Felizitas Bellendorf, Pflegeexpertin der Verbraucherzentrale NRW. „Die Erläuterungen machen die Anwendung verständlich. Zudem lässt sich die Bearbeitung jederzeit unterbrechen und später fortführen.“
Der Pflegegradrechner ersetzt jedoch keine Begutachtung durch den Medizinischen Dienst. Die Erstbegutachtung erfolgt immer persönlich durch Fachleute des Medizinischen Dienstes. Nur Folgebegutachtungen sind auch telefonisch möglich.
Zusätzlich zum Pflegegradrechner sind auf der Webseite viele Informationen rund um das Thema „Der Weg zum Pflegegrad“ zusammengestellt. Sie geben einen Überblick von der Antragstellung über die Pflegebegutachtung bis zur Entscheidung der Pflegekasse und den Möglichkeiten, auf eine Ablehnung zu reagieren.
Der Pflegegradrechner wurde entwickelt von den Verbraucherzentralen Rheinland-Pfalz, Nordrhein-Westfalen, Hessen, Sachsen-Anhalt und Niedersachsen im Rahmen des Projektes „Wirtschaftlicher Verbraucherschutz“. Das Projekt wird gefördert vom Bundesministerium für Umwelt, Naturschutz, nukleare Sicherheit und Verbraucherschutz.
