Behandlungsfehler - Publikation ´Aus Fehlern lernen`

Rechtsbeziehung Patient – Therapeut / Krankenhaus / Pflegeeinrichtung, Patientenselbstbestimmung, Heilkunde (z.B. Sterbehilfe usw.), Patienten-Datenschutz (Schweigepflicht), Krankendokumentation, Haftung (z.B. bei Pflichtwidrigkeiten), Betreuungs- und Unterbringungsrecht

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Behandlungsfehler - Publikation ´Aus Fehlern lernen`

Beitrag von Presse » 29.02.2008, 07:52

Behandlungsfehler - Publikation "Aus Fehlern lernen"

Das Aktionsbündnis Patientensicherheit - http://www.aktionsbuendnis-patientensicherheit.de/ - hat am 28. Februar 2008 in Berlin die Publikation "Aus Fehlern lernen" vorgestellt. 17 Autorinnen und Autoren aus ärztlichen, pflegerischen und therapeutischen Berufen schildern Situationen, in denen ihnen bei ihrer Tätigkeit Fehler unter­laufen sind. Sie denken darüber nach, was sie selbst daraus gelernt haben und in­wieweit andere daraus lernen können. In einem Methodenteil werden Behandlungsfehlerfälle einer exemplarischen Ur­sachenanalyse unterzogen, der Serviceanhang enthält nützliche Adressen für Fehlerberichts- und Lernsysteme in Deutschland.
Anhang
Aus_Fehlern_lernen.pdf

http://www.aktionsbuendnis-patientensic ... lernen.pdf


Pressemitteilung des BMG:

Aus Fehlern lernen - Patientensicherheit weiter stärken
Neue Broschüre erschienen: Profis aus Medizin und Pflege berichten

(28.02.2008)

Ungewollte Zwischenfälle und Fehler in der medizinischen Diagnostik und Behandlung sind ein gravierendes Problem in der Gesundheitsversorgung. In dem vom Bundesministerium für Gesundheit unterstützten Aktionsbündnis Patientensicherheit e.V. arbeiten seit seiner Gründung im Jahr 2005 die wesentlichen Akteure und Verantwortungsträger im Gesundheitswesen mit dem Ziel zusammen, die Sicherheit der Gesundheitsversorgung durch konkrete Maßnahmen zu erhöhen.

Das Aktionsbündnis hat am 28. Februar in Berlin die Publikation „Aus Fehlern lernen“ vorgestellt, die mit Unterstützung des AOK-Bundesverbandes und unter Beteiligung weiterer Mitherausgeber (Deutscher Pflegerat e.V., Deutsche Gesellschaft für Chirurgie, Ärztliches Zentrum für Qualität in der Medizin, Verband Bundesarbeitsgemeinschaft Leitender Pflegepersonen e.V.) erarbeitet wurde. 17 Autorinnen und Autoren aus ärztlichen, pflegerischen und therapeutischen Berufen schildern Situationen, in denen ihnen Fehler unterlaufen sind. Sie legen dar, was sie selbst aus den Fehlern gelernt haben und inwieweit andere daraus lernen können. In einem Methodenteil werden Fälle von Behandlungsfehlern einer exemplarischen Ursachenanalyse unterzogen, der Serviceanhang enthält Adressen für Fehlerberichts- und Lernsysteme in Deutschland.

Bundesgesundheitsministerin Ulla Schmidt: „Fehler in der Gesundheitsversorgung haben oft eine besondere Tragweite. Die Gesundheit oder sogar das Leben der Patientin oder des Patienten kann auf dem Spiel stehen. In der medizinischen Versorgung ist deshalb jeder Fehler ein Fehler zuviel. Auf der anderen Seite wissen wir: Niemand kann garantieren, dass keine Fehler geschehen. Überall, wo menschliches Handeln und Können am Werk sind, müssen wir uns auch mit seinen Grenzen auseinandersetzen. Der richtige Weg ist, sich den eigenen Fehlern zu stellen und aus ihnen zu lernen. Das ist eine wichtige Voraussetzung für die Qualitätssicherung im Gesundheitswesen und dafür, dass sich Fehler nicht wiederholen. Damit kann zukünftigen Patientinnen und Patienten sowie ihren Angehörigen unnötiges Leid erspart werden.“

Prof. Dr. Matthias Schrappe, Vorsitzender des Aktionsbündnis Patientensicherheit e.V.: „Vorbilder sind der entscheidende Faktor - die Bereitschaft, über eigene Fehler offen zu sprechen, ist der Startschuss für das Entstehen einer wirklichen Sicherheitskultur im Gesundheitswesen. Projekte wie die Broschüre 'Aus Fehlern lernen' zeigen, dass mit pragmatischen und praxisnahen Ansätzen die Menschen in den Gesundheitsberufen und die Öffentlichkeit gut erreicht werden können. Das Aktionsbündnis Patientensicherheit hat auf diese Weise in den vergangenen Jahren viel wichtige Arbeit geleistet.“

Dr. Hans Jürgen Ahrens, Vorstandsvorsitzender des AOK-Bundesverbandes: „Wir verfolgen beim Thema Patientensicherheit seit dem Jahr 2000 eine konsequente Doppelstrategie: Unterstützung unserer Versicherten bei medizinischen Behandlungsfehlern und Aufbau einer Sicherheitskultur in der medizinischen Versorgung. Das bedeutet, wir helfen jährlich 10.000 Versicherten dabei, einen Verdacht auf fehlerhafte Behandlung professionell zu klären. Da aber jeder Patientenschaden, der vermieden wird, das Beste für alle ist, arbeiten wir im Aktionsbündnis Patientensicherheit mit verschiedenen Akteuren des Gesundheitswesens zusammen, um dieses Ziel zu erreichen. Wir tun dies, um durch offenere Kommunikation über Fehler und Beinahe-Schäden in Kliniken, Praxen und Pflegeeinrichtungen Patienten unnötiges Leid zu ersparen.“

Prof. Dr. Jörg-Dietrich Hoppe, Präsident der Bundesärztekammer: „Die Patienten in Deutschland können darauf vertrauen, dass bei ihrer Behandlung die höchsten Standards angelegt werden und alles unternommen wird, um Fehler zu vermeiden. Wir wissen, dass wir uns dieses Vertrauen ständig neu erwerben müssen, jeden Tag aufs Neue. Ein besonderes ärztliches Anliegen ist es, Ursachen von Fehlern auf den Grund zu gehen und diese zu beseitigen - möglichst noch bevor sie zu Patientenschäden führen können. Deshalb unterstützen wir u.a. anonyme Fehlermeldesysteme und sorgen für größtmögliche Transparenz bei der Behandlungsfehlerstatistik unserer Gutachterkommissionen und Schlichtungsstellen. Gerade in Anbetracht der Komplexität moderner Medizin brauchen wir eine systematische Aufarbeitung von Fehlern im Sinne einer Fehlervermeidungskultur.“

Die Notwendigkeit eines anderen Umgangs mit Fehlern und Beinahefehlern war auch Ausgangspunkt eines Gesprächs zum Thema „Patientensicherheit“, zu dem die Bundesgesundheitsministerin Ulla Schmidt und das Aktionsbündnis Patientensicherheit am 27. Februar eingeladen hatten. Vertreter aus Selbstverwaltung, Kliniken, Industrie und Wissenschaft zeigten sich dabei einig, dass es weiterer gemeinsamer Anstrengungen zur Stärkung der Patientensicherheit bedarf. In den nächsten Wochen sollen noch weitere Institutionen für die finanzielle Unterstützung gewonnen werden.

Bundesministerin Ulla Schmidt teilt hierzu mit: „Ich freue mich, dass für das Aktionsbündnis Patientensicherheit weitere finanzielle Unterstützung gewonnen werden konnte, sodass dessen wichtige Arbeit auch in den nächsten fünf Jahren abgesichert sein wird. Ich bedanke mich für diese Bereitschaft, die wesentlich dazu beitragen wird, die Sicherheit der medizinischen Versorgung im Interesse der Patientinnen und Patienten zu erhöhen.“

Die Broschüre „Aus Fehlern lernen“ steht zum kostenfreien Download unter www.aktionsbuendnis-patientensicherheit.de zur Verfügung oder kann im Original gegen einen mit 1,45 Euro frankierten DIN A4-Umschlag bestellt werden bei:

Geschäftsstelle des Aktionsbündnis Patientensicherheit e.V.
c/o Private Universität Witten/Herdecke
Alfred-Herrhausen-Straße 44
58455 Witten.

Weitere Informationen im Internet:
http://www.bmg.bund.de
http://www.forum-patientensicherheit.de
http://www.aok-patientensicherheit.de

Quelle: Bundesministerium für Gesundheit
http://www.bmg.bund.de

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Fehlerursachen erkennen und Fehler vermeiden

Beitrag von Presse » 29.02.2008, 08:08

Fehlerursachen erkennen und Fehler vermeiden

„In Anbetracht der Komplexität moderner Medizin brauchen wir eine systematische Aufarbeitung von Fehlern im Sinne einer Fehler­vermeidungskultur. Deshalb unterstützen wir aktiv die neu entstandenen anonymen Fehlermeldesysteme und deshalb auch sorgen wir für größtmögliche Transparenz bei der Behandlungsfehlerstatistik unserer Gutachterkommissionen und Schlichtungsstellen“, sagte Bundesärztekammer-Präsident Prof. Dr. Jörg-Dietrich Hoppe anlässlich der Vorstellung der Broschüre „Aus Fehlern lernen“ des Aktionsbündnisses Patientensicherheit, die in Zusammenarbeit mit der Bundesärztekammer erarbeitet wurde.

Das Statement von Prof. Dr. Hoppe im Wortlaut
http://www.baek.de/page.asp?his=0.5.33.6017
Broschüre "Aus Fehlern lernen"
http://www.baek.de/downloads/Aus_Fehlern_lernen.pdf

Quelle: Pressemitteilung vom 28.2.2008
http://www.baek.de/

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Kunstfehler: Therapie gegen Ärztepfusch

Beitrag von Presse » 29.02.2008, 09:59

Kunstfehler: Therapie gegen Ärztepfusch

Mediziner erzählen, was sie aus ihren Versäumnissen gelernt haben. Patientensprecher fordern weitere Schritte, um Pfusch zu verhindern.
http://www.fr-online.de/in_und_ausland/ ... nt=1295940
Quelle: Frankfurter Rundschau

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Kunstfehler: Therapie gegen Ärztepfusch

Beitrag von Anja Jansen » 29.02.2008, 10:20

Danke für die Tipps. Werde mir die Broschüre besorgen. Bin gespannt, was da drin steht. Bis jetzt haben die Ärzte mehr oder weniger Fehler geleugnet, insbesondere, wenn es zu einem richtigen Behandlungssfehler kam. Jetzt die Kehrtwende? Ist das nur eine Luftblase oder wirklich ernst gemeint?
Hier im Forum gibt es ja eine Fülle von Beiträgen zum Thema, über "Suchen" mit den Begriffen Behandlungsfehler, Ärztepfusch, Arzthaftung usw. auffindbar.
Siehe z.B.:
viewtopic.php?t=8342

Anja

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Patientenschützer beklagen Falschgutachten

Beitrag von Presse » 01.03.2008, 08:00

Ärztepfusch: Patientenschützer beklagen Falschgutachten

Frankfurt/Main (ddp). Opfer von Ärztepfusch haben eine die Vertuschung durch die Mediziner beklagt. Ein Hauptproblem, mit dem die Geschädigten zu kämpfen hätten, sei die «Falschgutachterei» durch andere Ärzte, sagte die Vorsitzende des Deutschen Patienten Schutzbundes (DPSB), Gisela Bartz, der «Frankfurter Rundschau» (Freitagausgabe, 29.2.2008).
...
(weiter lesen unter)
http://www2.netdoktor.de/nachrichten/in ... &id=128591

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Fehler haben oft mit strukturellen Mängeln zu tun

Beitrag von PflegeCologne » 01.03.2008, 08:54

Fehler haben oft mit strukturellen Mängeln zu tun

Guten Morgen,
es ist grundsätzlich in Ordnung, wenn vor allem Ärzte Strategien entwickeln, Fehler zu vermeiden. Allerdings darf man dabei nicht vergessen, strukturell bedingte Fehler einer gesonderten Betrachtung zuzuführen. Wo nämlich strukturelle Mängel bestehen, müssen entsprechende Folgerungen gezogen werden. Oft haben Fehler etwas mit einer unzureichenden Personalausstattung zutun, oder Personal ist mit Schreibkram überlastet. Es sind ähnliche Situationen wie im Pflegesystem. Dort sind auch vorrangig strukturelle Veränderungen dringend notwendig, aber leider nicht in Sicht!
MfG
PflegeCologne
Alzheimer - eine Krankheit, die mehr Aufmerksamkeit erfordert! - Pflegesystem muss dem angepasst werden, auch, wenn es teurer wird! - Ich bin dabei:
http://www.pro-pflege-selbsthilfenetzwerk.de

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Expertennetzwerk zur Fehlervermeidung in der Medizin

Beitrag von Presse » 03.03.2008, 09:07

coliquio.de - Preisgekröntes Expertennetzwerk zur Fehlervermeidung in der Medizin

- Kunstfehler-Diskussion - Aktionsbündnis Patientensicherheit macht Behandlungsfehler transparent und verdeutlicht die Notwendigkeit von gezielter Fehlervermeidung in der Medizin.
- Innovationspreis e-Health 2008 - coliquio.de gewinnt den diesjährigen Sonderpreis der Universität Bayreuth für sein Fehler-Präventionssystem.
- coliquio.de - Expertennetzwerk für Ärzte, kostenlose und unabhängige Kommunikationsplattform für schnellen Informationsgewinn, fundierte Entscheidungen und mehr Patientensicherheit.

In der aktuell erschienenen Broschüre "Aus Fehlern lernen" geben namhafte Ärzte erstmalig Behandlungsfehler zu. Sie unterstützen damit die Kampagne des Aktionsbündnis Patientensicherheit und fordern statt Verstuschung eine präventive Fehlerkultur mittels Berichterstattung kritischer Zwischenfälle. Fehlervermeidung in der Medizin ist eine wesentliche Funktionalität des Expertennetzwerkes coliquio.de, welches beim diesjährigen Wettbewerb "Inovationspreis e-Health 2008" den Sonderpreis für sein konkurrenzloses Fehlerberichtssystem erhalten hat. Der Wettbewerb wurde vom Institut für Medizinmanagement und Gesundheitswissenschaften der Universität Bayreuth ausgerichtet und der Preis vom Bayrischen Staatsminister Eberhard Sinner übergeben

Die vorherrschende Null-Fehler-Mentalität im deutschen Gesundheitssystem verhindert eine nachhaltige und umfassende Verbesserung der Behandlungsqualität und Patientensicherheit. Mit dem Innovationspreis e-Health 2008 unterstützt die Universität Bayreuth innovative und zukunftsweisende Lösungen. Sie bietet damit ein Forum für neue erfolgreiche Produkte, Verfahren und Dienstleistungen die maßgeblich zu einem Umdenken zu Gunsten konstruktiver Verbesserung im Gesundheitswesen beitragen können.

"Wirklich überzeugt hat uns das innovative, anonyme Berichtssystem zur systematischen Erfassung kritischer Zwischenfälle", so die Juroren des Wettbewerbs der Universität Bayreuth. "Damit ist coliquio.de die einzige Web 2.0 Plattform, die effizient und vor allem alltagstauglich zu einer erhöhten Patientensicherheit beiträgt.

coliquio.de findet mittlerweile bundesweit Resonanz in Ärztekreisen. In dem Portal tauschen über 1100 Ärzte ihr Expertenwissen untereinander aus. Als Projekt der Hochschule Konstanz ist coliquio.de unabhängig, werbefrei und kostenlos für alle approbierten Ärzte nutzbar. coliquio.de überzeugt durch die anwenderfreundliche Integration von Informations-, Kommunikations- und Reportingmodulen unter einer einfach bedienbaren Oberfläche. Durch anonymisiertes und strukturiertes Fehlerreporting, einfachste Handhabung und eine universelle Erreichbarkeit über das Internet ist coliquio.de ein idealer Beitrag zur nachhaltigen Verbesserung der Patientensicherheit und bestens geeignet um "Aus Fehlern lernen" optimal zu unterstützen.

Über coliquio

coliquio.de, die kostenlose und unabhängige Experten- und Kommunikationsplattform für Ärzte, ist im Rahmen eines Forschungsprojektes der Hochschule Konstanz entstanden. Die Gründer und Geschäftsführer Felix Rademacher und Martin Drees haben ihr Forschungsprojekt ganz gezielt auf Ärzte ausgerichtet und werden von einem Kreis erfahrener Experten aus Medizin, Wirtschaft und Informatik unterstützt. Erklärtes Ziel von coliquio ist die medizinische Qualität und Patientensicherheit durch gezielten und schnellen Austausch von kritischen Zwischenfällen, Erfahrungen und Wissen zu verbessern. coliquio ermöglicht den zeitsparenden und strukturierten ärztlichen Austausch auf höchstem Niveau. Unterteilt in med. Fachbereiche können medizinische Fragestellungen zu Diagnose und Therapie erörtert sowie neueste Behandlungs- und Forschungserkenntnisse in einem großen Kollegenkreis ausgetauscht werden. Durch die Nutzung moderner Web 2.0 Technologien ist coliquio einfach zu bedienen, über das Internet von überall zugänglich und jederzeit verfügbar. Anfang Oktober 2007 hat coliquio den Betrieb aufgenommen und bereits nach 5 Monaten über 1100 registrierte Mitglieder.

Weitere Informationen finden Sie im Internet unter: www.coliquio.de Weiteres Material (Logo, Screenshots, Fotos) und Pressetext-Download: www.coliquio.de/presse

Kürzlich erschienen:

- Web 2.0 Portale für Ärzte weiten ihre Angebote aus ÄrzteZeitung,
Januar 2008, Philipp Grätzel von Grätz
- Innovationspreis eHealth - Fab Four!,
E-HEALTH-COM, Februar 2008, Karl Jähn, Michael Reiher, Ronny
Dittmar, Eckhard Nagel
- Ärztenetzwerke im Web - Profitieren von der Gemeinschaft,
Deutsches Ärzteblatt, März 2008, Heike Krüger-Brand Pressekontakt:

Felix Rademacher
Tel +49 (0) 7531 365 2974
Fax +49 (0) 7531 206 181
E-Mail: felix.rademacher@coliquio.de

Quelle: Pressemitteilung vom 3.3.2008

WernerSchell
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Patientensicherheit weiter stärken: Aus Fehlern lernen

Beitrag von WernerSchell » 08.03.2008, 07:59

Aus BMG-Mitteilung vom 6.3.2008:

Patientensicherheit weiter stärken: Aus Fehlern lernen
Ungewollte Zwischenfälle und Fehler in der medizinischen Diagnostik und Behandlung sind ein gravierendes Problem in der Gesundheitsversorgung. Am 28. Februar 2008 stellte das Aktionsbündnis Patientensicherheit e.V. in Berlin die Publikation "Aus Fehlern lernen" vor.
http://www.bmg.bund.de/cln_040/nn_11908 ... aram=.html
Pro Pflege - Selbsthilfenetzwerk (Neuss)
http://www.pro-pflege-selbsthilfenetzwerk.de/
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Patientensicherheit: Fehlerbekenntnis - viele Reaktionen

Beitrag von Service » 11.03.2008, 16:16

Merten, Martina
Patientensicherheit: Fehlerbekenntnis löst Flut an Reaktionen aus
Dtsch Arztebl 2008; 105(10): A-491
POLITIK
.... http://www.aerzteblatt.de/v4/plus/zusat ... eftid=2809

» Broschüre "Aus Fehlern lernen" (PDF-Datei 441 KB)
http://www.aerzteblatt.de/v4/plus/down. ... DF&id=2106

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Fehlerbekenntnisse sind problematisch

Beitrag von Helga Ophoven » 17.03.2008, 08:11

Bei den Fehlerbekenntnissen, laut Broschürentext, handelt es sich um längst verjährte Geschichten, die heute keine Folgerungen mehr nach sich können. Da ist es ein Leichtes, sich publikumswirksam dazu zu bekennen. Damit werden aber nicht die Probleme ausgeräumt, die demjenigen drohen, der sich jetzt aktuell zu einer Fehlleistung bekennt. Wer heute einen (gravierenden) Fehler gesteht, wird aus dem Betrieb "entfernt", aber schnell. Das sind die Fakten.
Das ganze Fehlermeldesystem halte ich für problematisch. Es ist allenfalls geeignet, das Thema Behandlungsfehler in den Focus zu rücken. Den Fehlerursachen muss durch strkurellen Gegenmaßnahmen begegnet werden, aber nicht durch einen Aktionismus der beschriebenen Art.

Helga

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Re: Fehlerbekenntnisse sind problematisch

Beitrag von Hildegard Kaiser » 20.03.2008, 12:09

Helga Ophoven hat geschrieben:Bei den Fehlerbekenntnissen, laut Broschürentext, handelt es sich um längst verjährte Geschichten, die heute keine Folgerungen mehr nach sich können. Da ist es ein Leichtes, sich publikumswirksam dazu zu bekennen. Damit werden aber nicht die Probleme ausgeräumt, die demjenigen drohen, der sich jetzt aktuell zu einer Fehlleistung bekennt. Wer heute einen (gravierenden) Fehler gesteht, wird aus dem Betrieb "entfernt", aber schnell. Das sind die Fakten. - Das ganze Fehlermeldesystem halte ich für problematisch. Es ist allenfalls geeignet, das Thema Behandlungsfehler in den Focus zu rücken. Den Fehlerursachen muss durch strkurellen Gegenmaßnahmen begegnet werden, aber nicht durch einen Aktionismus der beschriebenen Art.
Hallo Helga,
ich stimme Deiner Erklärung ausdrücklich zu. Das Fehlermeldesystem ist, ähnlich wie das KDA-Jammerportal, eher ein teures Ablenkungsmanöver. Solche Aktionen wirbeln "Staub" auf, der aber alsbald in einem "schwarzen Loch" verschwindet und die Probleme bleiben.
MfG
Hilde

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Verbesserung der Patientensicherheit

Beitrag von Service » 08.11.2008, 10:32

Offener Brief von Marie-Luise Müller zur Veröffentlichung des Artikels in der Bild am Sonntag vom 2.November 2008

Ich distanziere mich von Art, Überschrift und Darstellung des vorbezeichneten Artikels in der Bild am Sonntag vom 2. November 2008.
Absicht und Ziel des Kontaktes mit der Bild-Zeitung war, auf das Anliegen des Aktionsbündnisses für Patientensicherheit aufmerksam zu machen, das sich für die Notwendigkeit eines veränderten Umgangs mit Fehlern im ärztlichen, pflegerischen und therapeutischen Berufsfeld einsetzt (www.aktionsbuendnis-patientensicherheit.de)
Vor diesem Hintergrund wurde ich nach der Veröffentlichung des Buches des Aktionsbündnisses „Aus Fehlern lernen“, die ein voller Erfolg war (u.a. mit positiver Presse-Begleitung, wie einer gemeinsamen Presseerklärung mit dem Bundesministerium für Gesundheit und beispielsweise in der Süddeutschen Zeitung, Zeit, Welt, Bild-Zeitung, im Stern, Spiegel, Berliner Tagesspiegel, sowie umfangreicher Resonanz in allen relevanten Fachzeitschriften, wie Deutsches Ärzteblatt, in seriösen Funk- und Fernsehsendungen, etc.) von der Bild-Zeitung um eine Stellungnahme gebeten. Die Bildzeitung verfolgte das Ziel, alle Bürgerinnen und Bürger in Deutschland mit der zuvor so erfolgreichen Aktion zu erreichen.
Leider wurde meine Stellungnahme deutlich gekürzt und entgegen meiner Erwartung in eine unangemesse reißerische Form und Aufmachung präsentiert. Dies halte ich nicht nur für persönlich inakzeptabel, sondern auch im Hinblick auf das wichtige Anliegen für nicht förderlich.
Aus diesem Grund bedaure ich meine Entscheidung, der Bild-Zeitung für eine Stellungnahme zugesagt zu haben, die nun in dieser Weise verfremdet erscheint.
Aufgrund der Bedeutung und der Sensibilität der Thematik möchte ich daher nachfolgend noch einmal auf mein Hauptanliegen eingehen:
Das Deutsche Bündnis für Patientensicherheit ist am 11. April 2005 als Aktionsbündnis Patientensicherheit gestartet und wurde als gemeinnütziger Verein gegründet.
Vertreter der Gesundheitsberufe, ihrer Verbände und der Patientenorganisationen haben sich darin zusammengeschlossen, eine gemeinsame Plattform zur Verbesserung der Patientensicherheit in Deutschland aufzubauen. Zusammen entscheiden und tragen sie die Projekte und Initiativen des Vereins.
Im Mittelpunkt jeder qualitätsorientierten Gesundheitsversorgung steht die Sicherheit des Patienten. Deshalb setzt sich das Aktionsbündnis Patientensicherheit für Strategien zur Vermeidung unerwünschter Ereignisse ein, die die Sicherheit der Patienten gefährden. Viele unerwünschte Ereignisse gehen auf Fehler zurück, die infolge komplexer und arbeitsteiliger Abläufe entstehen. Das wichtigste Instrument zur Verbesserung der Patientensicherheit ist daher das gemeinsame Lernen aus Fehlern, das einen veränderten Umgang mit Fehlern voraussetzt. Irren ist bekanntlich menschlich. Nicht das Verschweigen von Fehlern, sondern nur ein offener und angemessener Umgang mit Fehlern wird helfen, gemeinsame Strategien der Risiko- und Fehlerprävention zu entwickeln.
Daher haben sich nicht nur Bundespolitik und Verbände im Gesundheitswesen, sondern auch führende Persönlichkeiten des deutschen Gesundheitswesens für diese Aktivität eingesetzt und zur Verfügung gestellt.
Es entstand das Buch „Aus Fehlern lernen“ (Herausgeber APS e.V.), in dem Profis aus Pflege und Medizin über eigene Fehler aus ihrem Berufsleben und darüber, was sie aus diesen Fehlern gelernt haben, berichten. Hier ist auch der korrekte Bericht dargestellt (Anhang).
Ziele und Projekte dieser sehr erfolgreichen Informationskampagne werden vom Deutschen Pflegerat und von mir als Mitautorin in vollem Umfang unterstützt. Darüber hinaus verfolgt das Aktionsbündnis weitere Projekte, so:
- die Aktion Saubere Hände (zusammen mit RKI und GQMG);
- den Aktionsplan Arzneimitteltherapiesicherheit (AMTS) / APS-Projekt zu AMTS Indikatoren;
- die Beteiligung am Europäischen Netzwerk EuNetPaS (Umsetzung durch Ärztekammer Berlin) und
- die Beteiligung am WHO-Projekt High 5 (Einführung von Standardprozeduren, Modellstudie mit ausgesuchten Krankenhäusern in sieben Ländern), (Umsetzung durch das äzq).
Die Rückmeldungen auf den Artikel in der Bild-Zeitung sind ausschließlich negativ, insbesondere was die entsetzliche Überschrift und das inadäquate Foto betrifft. Dem Leser wird nur durch das intensive Lesen des Textes das Anliegen, eine angemessene und sicherheitsorientierte Fehlerkultur zu etablieren, in Ansätzen deutlich.
Für Ihr Verständnis danke ich und darf Sie bitten, meine Stellungnahme anzufordern, wenn Sie auf Kommentare stoßen, die diese Verunglimpfung meiner Person durch die Bild-Zeitung missbrauchen.
Ich werde Ihnen umgehend fachlich qualifiziert antworten.
Mit kollegialen Grüßen
Marie-Luise Müller
Präsidentin

Anhänge:
Aus_Fehlern_lernen_0.pdf
( 441,72 KB )
http://www.deutscher-pflegerat.de/balk. ... rnen_0.pdf
Offener Brief von Marie-Luise Müller zur Veröffentlichung des Artikels in der Bild am Sonntag vom 02.11.2008.pdf
( 290,16 KB )
http://www.deutscher-pflegerat.de/balk. ... 1.2008.pdf

Quelle: Pressemitteilung vom 4.11.2008
http://www.deutscher-pflegerat.de/balk. ... 1.2008.pdf

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